Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2011

Дъгосрочното лечение с варденафил подобрява физическият капацитет на пациенти с белодробна артериална хипертония

виж като PDF
Текст A
Д-р В. Велчев, доц. д-р А. Постаджиян, доц. д-р Б. Финков



Инхибирането на разграждащия cGMP ензим фосфодиестераза 5 води до вазодилатация на местата с повишена експресия посредством активиране NO/cGMP зависими пътища. Белодробното съдово дърво съдържа значителни количества фосфодиестераза 5, което заедно с антипролиферативния ефект на PDE-5 инхибиторите е предпоставка за приложението им при пациенти с пулмонална артериална хипертония. И трите фосфодиестераза 5 инхибитори, одобрени за лечение на еректилна дисфункция – sildenafil, tadalafil и vardenafil, водят до значима белодробна вазодилатация с максимален ефект наблюдаван след 60-ата, 75-90-ата и 40-45-ата минута респективно при различен ефект върху системната циркулация[1-3].  
 
Хроничният прием на фосфодиестеразния инхибитор силденафил подобрява хемодинамиката и физическата издържливост, определена чрез 6-минутен пешеходен тест спрямо плацебо[4-9]. За варденафил – фосфодиестераза-5 инхибитор със сходен ефект върху еректилнта дисфункция, има публикувани данни, че също понижава белодробното налягане и съпротивление в остър опит, но публикуваните данни за дългосрочния му ефект са оскъдни[3]. Доколкото ни е известно няма публикувани данни за ефективността на варденафил при пациенти с лош клиничен отговор към силденафил.  
 
Ние проследихме чрез серийна ехокардография и 6-минутен пешеходен тест петима пациенти с белодробна артериална хипертония, преминали от силденафил към варденафил по различни причини – при трима поради липса на клиничен ефект (пациенти №1-3), а при един от тях поради непоносимост към силденафил (пациент №4). Силденафил бе избран като начална терапия при един болен (пациент №5). За добър отговор към провежданата терапия беше прието подобряване на фунционалния клас до І-ви функционален клас, придружено от понижаване на налягането в белодробната артерия и/или увеличаване на дистанцията при шестминутен пешеходен тест.  
 
Етиологията, изходната хемодинамика, функционалния клас и демографските данни са отразени в Табл. 1.  
 
Табл. 1. Изходни данни  

 

Характеристики

Група според клиничната класификация

Прекапилярна ПХ

Ср. ПАН ≥25 mm Hg
ПКН ≤15 mm Hg
Сърдечен дебит - нормален или намален

1. ПАХ
3. ПХ следствие на белодробни заболявания
4. Хронична тромбоемболична ПХ
5. ПХ с неясни и/или многофактори механизми на възникване

Посткапилярна ПХ

 

Пасивна
Реактивна (непропорционална)

Ср. ПАН ≥25 mmHg
ПКН >15 mmHg
Сърдечен дебит - нормален или намален
ТПГ ≤12 mmHg
ТПГ >12 mmHg

  1. ПХ следствие на левостранно сърдечно заболяване
 
 
След започване на лечението с варденафил пациенти 1, 4, 5 показаха трайно подобрение на функционалния клас, придружено с намаляване на систолното артериално налягане в БА, като при пациент 1 след двугодишно проследяване се добави към терапията инхалаторен Ilumedin. При пациент 3 не се установи промяна във фукционалния клас, хемодинамиката и 6-минутния пешеходен тест. При пациент 2 се отчете краткотрайно подобрение при проследяването на 3-ия месец, последвано от връщане към изходното състояние, като в последствие бе отбелязано подобрение на функционалния клас при включване в терапията на ендотелинов антагонист. Резултатите от проследяването са отразени в Табл. 2.  
 
Табл. 2. Проследяване  

Пт.

Доза на варденафил

Проследяване
(месеци)

ФК

САНБА mmHg

Шестминутен пешеходен тест

 

 

 

Изход

3 m

Последна
визита

Изход

3 m

Последна
визита

Изход

3 m

Последна
визита

1

20

36

III- IV

III

II

90

60

40*

343

380

410

2

20

18

IV

III

IV

70

70

80

240

280

220

3

20

26

III

III

III

65

70

60

410

400

390

4

10

13

IV

III

III

130

110

100

230

280

390

5

20

6

II

II

I

120

100

100

520

530

560

 
 
* след вкл. на инхалаторен Ilumedin  
 
Обсъждане  
Използването на варденафил за лечение на ПБХ (пулмонална белодробна хипертония) се основава на сходните му ефекти върху белодробната хемодинамика с най-добре проучения PDE-5 инхибитор - силденафил. До момента не е публикувано сравнително проучване на двата медикамента и данните за Варденафил са от отделни докладвани клинични случаи.  
 
Ходът на проследяването при пациенти 1 и 5 дава основание да се предположи, че при варденафил може да се очаква положителен ефект върху хемодинамиката, функционалния клас и 6-минутния тест при пациенти с незадоволителен ефект от хронична терапия със силденафил. Това може да се дължи на различния афинитет към рецептора на PDE-5 или разликата във фармакокинетиката на медикаментите, което е използвано като обяснение в проучване, показващо различия в острия ефект на силденафил и варденафил при болни с БАХ. Не може да се изключи наблюдаваната резистентност към силденафил да се дължи на относително ниската използвана доза, която обаче отговаря на официалните препоръки[10].  
 
Клиничният случай на пациент №4, при който силденафил е спрян поради хипотония и главоболие, показва, че при невъзможност за достигане на таргетната доза поради странични ефекти от даден PDE-5 инхибитор е възможно успешно прилагане на друг медикамент от тази група с добър ефект.  
 
Клинични случаи 2 и 3 демонстрират ограниченията на лечението на ПБХ с PDE-5 инхибитори.  
 
Ние считаме, че нашето проследяване показва, че приблизително 50% от пациентите които биха били определени като нонреспондери към силденафил, могат да постигнат добър симптоматичен ефект от терапия с друг фосфодиестераза 5 блокер. Това налага определяне на отговора към всеки отделен медикамент от групата на PDE 5 инхибиторите при определяне хроничното лечение на ПБХ.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Wharton J, Strange JW, Moller GMO, Growcott EJ, Ren X, Franklyn AP, Phillips SC, Wilkins MR. Antiproliferative effects of phosphodiesterase type 5 inhibition in human pulmonary artery cells. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:105–113.  
2.   Tantini B, Manes A, Fiumana E, Pignatti C, Guarnieri G, Zannoli R, Branzi A, Galie N. Antiproliferative effect of sildenafil on human pulmonary artery smooth muscle cells. Basic Res Cardiol 2005; 100:131–138.  
3.   Ghofrani HA, Voswinckel R, Reichenberger F, Olschewski H, Haredza P, Karadas¸ B, Schermuly RT, Weissmann N, Seeger W, Grimminger F. Differences in hemodynamic and oxygenation responses to three different phosphodiesterase-5 inhibitors in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized prospective study. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1488–1496.  
4.   Bhatia S, Frantz RP, Severson CJ, Durst LA, McGoon MD. Immediate and longterm hemodynamic and clinical effects of sildenafil in patients with pulmonary arterial hypertension receiving vasodilator therapy. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1207–1213.  
5.   Michelakis ED, Tymchak W, Noga M, Webster L, Wu XC, Lien D, Wang SH, Modry D, Archer SL. Long-term treatment with oral sildenafil is safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hypertension. Circulation 2003; 108:2066–2069.  
6.   Ghofrani HA, Schermuly RT, Rose F, Wiedemann R, Kohstall MG, Kreckel A, Olschewski H, Weissmann N, Enke B, Ghofrani S, Seeger W, Grimminger F. Sildenafil for long-term treatment of nonoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:1139–1141.  
7.   Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin LJ, Badesch D, Fleming T, Parpia T, Burgess G, Branzi A, Grimminger F, Kurzyna M, Simonneau G, the Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension (SUPER) Study Group. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. New Engl J Med 2005; 353: 2148–2157.  
8.   Badesch DB, Hill NS, Burgess G, Rubin LJ, Barst RJ, Galie N, Simonneau G. Sildenafil for pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue disease. J Rheumatol 2007; 34:2417–2422.  
9.   Simonneau G, Rubin L, Galie N, Barst RJ, Fleming T, Frost A, Engel PJ, Kramer MR, Burgess G, Collings L, Cossons N, Sitbon O, Badesch BD, for the Pulmonary Arterial Hypertension combination Study of Epoprostenol and Sildenafil (PACES) Study Group. Addition of sildenafil to long-term intravenous epoprostenol therapy in patients with pulmonary arterial hypertension. Ann Intern Med 2008; 149:521–530.  
10.   Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537.