Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2011

Хибридни процедури за реваскуларизация на долните крайници

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р В. Червенков1, д-р В. Велчев2,, д-р А. Даскалов1



Хибридните процедури се състоят в съчетаването на отворени хирургични и ендоваскуларни техники при оперативното лечение на съдовите заболявания. При реваскуларизацията на долните крайници най-често се използва закрита ендартерекомия, извършвана с рингстрипер, последвана от интраоперативна ангиография и фиксиране на интимата с поставяне на стент. Тези процедури следва да се извършват от съдови хирурзи, които владеят необходимите ендоваскуларни методи. Хибридните процедури са подходящи за минимално инвазивно лечение на дълги, множествени, стенотични или оклузивни лезии в илиофеморалния и феморопоплитеалния сегмент, особено обхващащи бифуркацията на общата феморална артерия (TASC C, D лезии), предполагащи отворена хирургия.  
 
Ендартаректомията е основен метод за реваскуларизация в съдовата хирургия. Тя може да бъде открита, с директна визуализация на отстраняваната плака или закрита, при която се използват т.нар. рингстрипери за създаване на изкуствена дисекация и екстракция на плаката.  
 
Закритата ендартеректомия е ретроградна или антеградна, в зависимост от това дали се извършва по посока или срещу кръвния ток. И в двата случая е необходимо прецизно прекъсване на плаката за намаляване вероятността от артериална лезия или последваща дисекация. Това се улеснява с въвеждането на т.нар. “cutting ringstripper”, който дава възможност след дезоблитерацията плаката да бъде срязана и отстранена без необходимост от разкъсване.  
 
Оперативният достъп обикновено е феморален, даващ възможност за закрита ретроградна илиачна и антеградна феморална дезоблитерация, както и за открита ендартеректомия на бифуркацията на общата феморална артерия и фиксация на интимата. След надлъжна артериотомия се прави опит за реканализация на илиачната или феморалната артерия с водач. След преминаване в аортата или в поплитеалната артерия дистално от лезията, по водача се въвежда катетър за извършване на ангиография и установяване на интралуменното положение на водача и определяне дължината на необходимата ендартеректомия. В отворената феморална артерия с дезоблитератор се създава дисекционен план и се извършва ретроградна или антеградна дезоблитерация с рингстрипер.  
 
Интималният флеп на мястото на артериотомията се фиксира. При остеална стеноза на дълбоката бедрена артерия може да се извърши и профундопластика. Артериотомията се затваря най-често със синтетичен пач, без да се загубва позицията на вътрелуменния водач. След възстановяване на кръвотока се поставя дезиле и се извършва повторна ангиография. В много от случаите се виждат проксимален (след ретроградна) или дистален (след антеградна) ендартеректомия интимален флеп, който може частично да оклудира лумена на съда и да предивика тромбоза, емболизация или дисекация. В тези случаи следва да се постави стент за фиксация на интимата и дилатация на стенотичния участък. При извършване на закрита ендартеректомия без наличие на водач (cutting ring stripper, неуспешен опит за реканализация) или след случайно изтегляне на водача, фиксацията на интималния флеп може да се осъществи след контралатерална или брахиална катетеризация и антеградно преминаване през лезията.  
 
На Фиг 1 са представени етапите на ретроградна илиачна хибридна реваскуларизация по водач, а на Фиг. 2 етапите на антеградна феморална ендертеректомия без използването на водач.  
 
Други хибридни процедури за реваскуларизация на долните крайници са едноетапно извършване на ангиопластика на единична лезия на илиачна артерия, съчетана с профундопластика или феморопоплитеална реконструкция.  
 
При лезии на подколенните артерии извършването на балонна ангиопластика на последните осигурява по-добър “run off”, намаляване на дължината на необходимия графт и подобряване на прогнозата на дисталните артериални реконструкции.  
 
За периода 01.2008-04.2010 г. в клиниката по съдова хирургия към Токуда Болница бяха извършени 160 хибридни процедури за реваскуларизация на долните крайници. Технически успех бе постигнат в 85% от случаите. Причини за неуспех бяха изразена калциноза на съдовете с невъзможност за осигуряване на план за дезоблитерация, невъзможност за първоначална реканализация и частично разкъсване на плаката по време на ендартеректомията, обширна дисекация на дисталната аорта и началната част на илиачните артерии след стентиране на интималния флеп и невъзможност за корекция по ендоваскуларен път. При невъзможност за провеждане на хибридна процедура се преминаваше към отворена хирургия (conversion). При хибридни процедури в илиофеморалния сегмент проходимостта на 6-ти месец бе 100%.  
 
Предимствата на хибридните процедури са ниската инвазивност, възможността за корекция на дълги лезии, които са неподходящи за самостоятелно ендоваскуларно лечение. Закритата ендартеректомия, съчетана с ендоваскуларни методи е по-кратка процедура от конвенционалните съдови операции и води до еднакви постоперативни резултати. Хибридните процедури изискват единствен оперативен достъп, който дава възможност за реваскуларизация на различни артериални басейни. По този начин се скъсява болничният престой, намалява се възможността за раневи инфекции, възстановяването на болните протича по-бързо. Хибридните процедури намаляват употребата на протезен материал и спестяват използването на в. сафена магна.  
 
Извършвана под ангиографски контрол, закритата ендартеректомия е достатъчно безопасна. Поради това през последното десетилетие реваскуларизацията на илиачните и феморалните артерии стана по-малко инвазивна процедура с непрекъснато стесняване на индикациите за конвенционално хирургично лечение.