Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2011

Лечение на хипертония при пациенти със захарен диабет тип ІІ

виж като PDF
Текст A
Илиана Петрова, Нина Гочева, Вера Байчева, Борислав Георгиев



Епидемиологични изследвания показват, че поне 20 млн. души в САЩ имат диабет, като 90-95% от тях са с II-ри тип диабет. Известно е, че захарният диабет II-ри тип е неотменно свързан с повишен риск от преждевременна смърт от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), инсулт и терминален стадий на бъбречни заболявания.  
 
Хипертонията е екстремно обща коморбидност при пациентите със захарен диабет II тип. Появата на хипертония при пациентите със захарен диабет II тип е особено вредно поради силната връзка между двете заболявания със ССЗ, инсулт, прогресия на бъбречно заболяване и диабетна нефропатия. Настоящите ръководства, включително тези утвърдени от Обединения национален комитет по превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure), Националната бъбречна фондация (National Kidney Foundation) и Американската диабетна асоциация (American Diabetes Association), предоставят основани на доказателства препоръки за лечението на артериална хипертония при пациенти със захарен диабет II тип.  
 
Проучванията обаче показват, че същите тези ръководства не намират широко приложение в клиничната практика. Ето защо често положителните ефекти от подходящо антихипертензивно лечение, съобразено с данните от клиничните проучвания, често не се откриват в клиничната практика.  
 
Стратегии като обучение на пациентите и оценка на терапията могат да подпомогнат оптимизацията в лечението на тези пациенти и да забавят прогресията към диабетна нефропатия.  
 
Въведение  
Пациентите със захарен диабет II тип имат повишен риск от развитие на широк кръг от усложнения, свързани със заболяването, включително макроваскуларни (напр. сърдечно-съдови заболявания - ССЗ) и микроваскуларни (напр. нефропатия, ретинопатия и невропатия).  
 
ССЗ са водеща причина за смъртността сред пациентите с диабет, като между две трети и три четвърти умират от някаква форма на ССЗ[1]. Свързаните с диабета сърдечни заболявания представляват най-големия икономически товар на ССЗ сред тази популация и се характеризират със склонност към преждевременно развитие на дифузна атеросклеротична болест, структурни и функционални нарушения на микроциркулацията, автономна дисфункция и дисфункция на вътрешната проводна система на сърцето.  
 
Диабетът е също така асоцииран с повишената честота на бъбречни заболявания (Табл. 1). Около 20-30% от пациентите с тип I или тип II захарен диабет развиват нефропатия. Ако нефропатията е неефективно контролирана, бъбречната функция прогресивно намалява, достигайки краен стадий на бъбречно заболяване (КСБЗ). Оценките показват, че на година 2.0% от пациентите със захарен диабет II тип развиват микроалбуминурия, 2.8% на година прогресират от микроалбуминурия до макроалбуминурия и 2.3% на година прогресират от макроалбуминурия до повишена плазмена концентрация на креатинин (>175 mmol/L/ >2.0 mg/dl) или хемодиализа. Диабетната нефропатия е водеща причина за КСБЗ в Западните страни, особено при пациенти със захарен диабет II тип. Последните статистики от Националния здравен институт показват, че диабетът е причина за КСБЗ при 53% от пациентите в САЩ и пациентите с диабет представляват 45% от пациентите с КСБЗ. Освен с риск от прогресия към КСБЗ, диабетната нефропатия е асоциирана също и със значително повишен риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, които не се повлияват положително от лечението с хемодиализа или бъбречна трансплантация.  
 
Хипертонията е екстремно обща коморбидност при пациенти с диабет, варираща средно при около 20-60% от пациентите, в зависимост от възраст, етнос и телесно тегло. Развитието на хипертония при пациентите с диабет е особено вредно, тъй като ускорява развитието на ССЗ и се свързва с над 75% от диабетните сърдечно-съдови усложнения, включително инсулт, коронарна артериална болест и периферно-съдово заболяване. Също така се счита, че хипертонията играе главна етиологична роля в развитието на ретинопатия, нефропатия и вероятно на невропатия.  
 
Същевременно рандомизираните клинични проучвания демонстрират очевидна полза (т.е. редукция на ССЗ, инсулти или събития на нефропатия) от намаляване на артериалното налягане при индивидите с диабет. Независимо обаче от наличността на национални и международни ръководства, изследването и контролът на хипертонията при тази популация са до голяма степен несъобразени с тях. Настоящото изложение прави преглед на известните ръководства, най-добри практики и препоръки за лечение на хипертония при пациенти със захарен диабет II тип.  
 
 
Патофизиология на диабетната нефропатия  
Патофизиологичните механизми на диабетната нефропатия и до момента не са напълно изяснени, но включват гликираните протеини, протеинурия, генетични фактори и хемодинамично увреждане, дължащо се на хипертония и нарушена ренална авторегулация. Системната и интраренална ренин-ангиотензинова система (РАС) може да бъде активирана рано в развитието на диабета. Повишеният ангиотензин II, ефектор на крайното стъпало на РАС, е директно включен в увреждането на бъбрека чрез хемодинамични ефекти, оксидативен стрес, индукция на проинфламаторните и фибротични фактори, както и индуцирането на клетъчно-пролиферативни процеси. Хипертонията допринася за нефропатията чрез повишено интрагломерулно налягане, причиняващо хиперфилтрация и хемодинамично обусловено увреждане.  
 
Ренопротективните ефекти на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим и ангиотензин II-рецепторните блокери  
Поради включването на РАС в патофизиологията на диабетната нефропатия, лекарствата които прекъсват РАС като АСЕ-инхибиторите (ангиотензин конвертиращ ензим - инхибитори) и ангиотензин II-рецепторни блокери (АРБ), са ефективни в превенцията и лечението на диабетната нефропатия. Клиничните проучвания показват, че тези медикаменти, в добавка към тяхната способност да понижават артериалното налягане, забавят прогресията на диабетната нефропатия. Благоприятните ефекти очевидно надвишават ползата само от промяната в артериалното налягане.  
 
АCЕ-инхибитори  
Изследвания с АСЕ-инхибиторите на РАС показват забавяне прогресията на диабетната нефропатия при пациенти със захарен диабет I тип. Предпазване на реналната функция при пациенти със захарен диабет II тип също се демонстрира с АСЕ-инхибитори при няколко клинични проучвания.  
 
Анализът на микроалбуминурия, сърдечно-съдови и ренални резултати (MICRO), подпроучването на Heart Outcomes and Prevention Evaluation (HOPE) оценява ползите от рамиприл спрямо плацебо при пациенти с диабет и известна коронарна артериална болест. Рамиприл намалява случаите на клинично проявена нефропатия с 24% в сравнение с плацебо (р=0.027). Допълнително терапията с рамиприл води до 25% намаление на релативния риск (RRR) за сърдечно-съдови събития (р=0.0004), с 22% намаление на релативния риск за миокарден инфаркт (р=0.01), с 33% намаление на релативния риск за инсулт (р=0.0074) и с 37% намаление на релативния риск за сърдечно-съдова смъртност (р=0.0001). Рамиприл като цяло е с добра поносимост, а единственият забележим страничен ефект, довел до прекъсване на лечението с медикамента е появата на кашлица, която е с 5% по-честа сред пациенти, приемащи рамиприл спрямо тези, приемащи плацебо. В друго подпроучване на НОРЕ, терапията с рамиприл предизвикала клинично значимо забавяне на прогресията към бъбречна недостатъчност спрямо плацебо при пациенти със захарен диабет II тип и висок риск от ССЗ, включително при тези с хронична бъбречна недостатъчност и тези с микроалбуминурия, но без явна нефропатия.  
 
АРБ  
Клиничните проучвания потвърждават, че АРБ могат ефективно да понижават артериалното налягане и да протектират бъбрека срещу нефропатия при пациенти със захарен диабет II тип. Например, проучването Ирбесартан Диабетна Неропатия (IDNT) докладва, че Ирбесартан е ефективен в забавяне прогресията на нефропатия, вторична на захарен диабет II тип. Лечението с Ирбесартан се асоциира с положителен ефект върху риска от първичните комбинирани крайни точки (т.е. удвояване на концентрацията на серумния креатинин, КСБЗ и смърт), който е 20% по-нисък от този при групата на плацебо (р=0.02) и 23% по-нисък от групата на амлодипин (р=0.006) (Табл. 2 и 3). Бъбречните ползи от лечението с ирбесартан над амлодипин изглежда не могат да бъдат свързвани само с разликите в артериалното налягане (140/77 mmHg при ирбесартан спрямо 141/77 mmHg при амлодипин). Същевременно лечението с АРБ не води до изява на медикамент-специфични сериозни странични ефекти.  
 
Ренопротективните ефекти на ирбесартан се подкрепят от откритията на проучването Ирбесартан редукция на микроалбуминурия - 2 (IRMA-2), плацебо-контролирано проучване с ирбесартан 150 mg или 300 mg дневно. В това проучване 10 (5.2%) от 194 пациенти в групата на 300 mg и 19 (9.7%) от 195 пациенти в групата на доза от 150 mg достигат първичната крайна точка (т.е. начало на диабетна нефропатия), сравнени с 30 (14.9%) от 201 пациента в групата на плацебо. Пациентите, получаващи 300 mg ирбесартан дневно имат сигнификантно понижаване на риска от развитие на диабетна нефропатия, сравнени с групата на плацебо (р<0.001). Разликата между групата на 150 mg терапия и пациентите, получаващи плацебо, не е сигнификантна (Фиг. 1).  
 
Бъбречните ползи от ирбесартан в проучването се оказват независими от хипотензивния ефект, като средното артериално налягане по време на проучването е сигнификантно по-ниско само при тези, получаващи ирбесартан спрямо тези на плацебо: 143/83 mmHg за групата на 150 mg, 141/83 mmHg за групата на 300 mg и 144/83 mmHg за тези, получаващи плацебо. Предимството на ирбесартан остава ясно проявено и след коригиране измерванията на артериалното налягане. Интересното е, че сериозните странични ефекти се проявяват с по-малка честота сред пациентите, лекувани с ирбесартан, отколкото с плацебо - 15.4% спрямо 22.8% (р=0.02).  
 
Изследването на редукцията на крайните точки при неинсулинозависим захарен диабет (НИЗД) с ангиотензин-II антагонист лосартан -RENAAL също установява, че лосартан води до сигнификантни бъбречни ползи спрямо плацебо при пациенти със захарен диабет II тип и нефропатия и като цяло е добре толериран от пациентите (Табл. 4).  
 
Наблюдаваните клинични ползи от ирбесартан и лосартан за забавяне прогресията на нефропатия при пациенти със захарен диабет, е основание за Агенцията за контрол на храни и медикаменти (FDA) да одобри през 2002 г. класифицирането на двете лекарства за лечение на диабетна нефропатия при наличието на повишени нива на серумен креатинин и протеинурия (>300 mg/дневно) при пациенти със захарен диабет II тип и хипертония.  
 
 
АСЕ-инхибитори спрямо АРБ  
Въпреки че няколко проучвания директно сравняват ефективността на АСЕ-инхибиторите и АРБ при пациенти със захарен диабет II тип, наличните данни предполагат, че положителните ренопротективни ефекти на АРБ са еквивалентни на тези, наблюдавани при използването на АСЕ-инхибитори. Например, при проучването Diabetic Exposed to Telmisartan and Enalapril (DETAIL) - проспективно, мултицентрово, двойно-сляпо, 5-годишно проучване - 250 пациенти със захарен диабет II тип и ранна нефропатия са определени да получават или АРБ - телмисартан (80 mg дневно, n=120), или АСЕ-инхибитор - еналаприл (20 mg дневно, n=130). Проучването намира, че телмисартан не е по-лош от еналаприл в осигуряване на дългосрочна ренопротекция при хора със захарен диабет II тип. Наблюдаваната честота на отпаднали пациенти със странични ефекти довели до спиране на лечението е 17% за пациентите, лекуваните с телмисартан и 23% - при пациентите на еналаприл. На този етап никакви заключения не могат да се направят относно сравнителната ефективност на други АРБ с АСЕ-инхибитори.  
 
Ползи от антихипертензивното лечение  
Рандомизирани, контролирани проучвания, които включват голям брой пациенти с хипертония и диабет, са например United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), Hypertension Optimal Treatment (HOT), Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), Systolic Hypertension in Europe (Syst-EUR), HOPE, Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hyprtension (LIFE), и Anti-hypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT). Тези проучвания показват, че адекватният контрол на артериалното налягане подобрява сърдечно-съдовия изход, намалява се честотата на инсулта, когато агресивните прицелни стойности на артериално налягане са постигнати. Изискването за адекватен контрол на артериалното налягане при пациенти с хипертония и диабет е основна цел. Контролираните нива на артериалното налягане показват редукция на честотата на ССЗ с 33-50% при пациентите с диабет. В проучването UKPDS всяко намаление с 10 mmHg в средното систолно артериално налягане се асоциира с редукция на риска с 12% за всякакви усложнения, свързани с диабет, 15% за смъртността, свързана със захарен диабет II тип, 11% за миокарден инфаркт и 13% за микросъдовите усложнения.  
 
При пациенти със захарен диабет I или II тип, контролът на хипертонията може също да забави или превантира развитието на нефропатия. В действителност агресивният контрол на артериалното налягане е един от най-ефективните начини за забавяне на прогесията на диабетна нефропатия в дългосрочен план. Следователно най-крайната цел в лечението на хипертонията при пациенти със захарен диабет II тип трябва да бъде намаляване на заболеваемостта и смъртността, свързани със сърдечно-съдови и бъбречни усложнения. За тази цел се препоръчва повишено внимание и стриктно придържане към настоящите ръководства, очертаващи подходящото лечение на хипертония при пациенти със захарен диабет II тип.  
 
Настоящи препоръки от ръководствата  
Съществуват немалък брой национални и интернационални ръководства за лечение на хипертонията. Последни и най-влиятелни ръководства в САЩ, препоръчващи подходящо лечение на хипертония при пациенти със захарен диабет, са Седмият рапорт на Обединения национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо артериално налягане (JNC-7), документите на Националната бъбречна фондация (National Kidney Foundation - NFK) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) и на Американската диабетна асоциация (ADA).  
 
Строгият контрол на артериалното налягане, дефиниран като таргетни стойности, е най-важен за намаляването на прогресията на диабетната нефропатия към КСБЗ. Ръководствата на JNC-7, NKF KDOQI и ADA, препоръчват прицелна стойност на артериалното налягяне <130/80 mmHg при пациенти с дибет (спрямо <140/90 mmHg при пациенти без диабет) за оптимално предпазване на бъбречната функция и редукция на сърдечно-съдовите усложнения.  
 
Избор на антихипертензивен медикамент  
Въпреки големия избор от монотерапии и комбинирани терапии, които са възможни за лечението на хипертония, настоящите ръководства очертават препоръки, базирани на доказателства, за използването на специфични антихипертензивни медикаменти при пациенти с диабет. Документите на JNC-7, NKF KDOQI и ADA препоръчват използването на АСЕ-инхибитор или АРБ като първоначална терапия на избор за постигане на прицелното артериално налягане при пациенти със захарен диабет II тип. Ако един от класовете не се толерира, трябва да се замести с другия клас, стига да не е контраиндициран. Нито АСЕ-инхибиторите, нито АРБ не показват да индуцират някакви клинично сигнификантни промени в метаболитните показатели като кръвна захар и липиден профил, което е важно съображение при наличието на диабет.  
Базирайки се на проучванията, дискутирани по-горе, АСЕ-инхибиторите или АРБ са специфични като предпочитани медикаменти на първи избор при лечението на пациенти с хипертония, захарен диабет II тип и микроалбуминурия, тъй като и двата класа медикаменти забавят прогресията на макроалбуминурията. АРБ имат изразен ренопротективен ефект при пациенти с хипертония, захарен диабет II тип, макроалбуминурия и бъбречна недостатъчност. Има противоречиви данни за ефективността на АСЕ-инхибиторите при пациенти със захарен диабет II тип и макроалбуминурия.  
 
Ръководството на KDOQI показва, че тъй като АСЕ-инхибиторите и АРБ инхибират РАС, АСЕ-инхибиторите следователно биха могли да са толкова ефективни, колкото АРБ и по-ефективни от други антихипертензивни класове в забавяне прогресията на бъбречно заболяване, дължащо се на захарен диабет II тип. Следователно KDOQI застава зад позицията, че и АРБ и АСЕ-инхибиторите могат да се използват за забавяне прогресията на бъбречно заболяване с макроалбуминурия, дължаща се на захарен диабет II тип, като АРБ са предпочитани като опция за лечение. Ръководствата на Европейското дружество по хипертония и Европейското кардиологично дружество също препоръчват използването на АСЕ-инхибитори или АРБ при пациенти с диабет и изявено бъбречно заболяване.  
 
Комбинирана терапия  
Повечето пациенти с диабет имат нужда от два или повече антихипертензивни медикамента от различни класове с допълващи се механизми на действие за контрол на тяхното артериално налягане (Фиг. 2). Тиазидни диуретици, бета-блокери или калциеви антагонисти (КА) могат да бъдат добавени към терапията с АСЕ-инхибитор или АРБ за постигане на прицелното артериално налягане, включително като самостоятелна терапия или като част от фиксирана доза комбиниран продукт.  
 
Комбинация от АСЕ-инхибитор или АРБ с тиазиден диуретик може да бъде особено ефективна, тъй като комбинацията осигурява допълнително понижаване на артериалното налягане в сравнение с индивидуалните монотерапии, избягвайки много от страничните ефекти, които може да са свързани с използването на високи дози тиазидни диуретици, специално по отношение еволюцията на диабета. Премахват се всякакви междурасови разлики в отговор на комбинираната терапия диуретик с АСЕ-инхибитор или АРБ. Например едновременният прием на ирбесартан и хидрохлортиазид, включително като самостоятелна терапия или фиксирана комбинация, води до допълнително намаляване на артериалното налягане в разнообразна популация пациенти.  
 
Определени бета-блокери могат да се предпочитат като добавка към антихипертензивната терапия при пациенти с диабет поради техните гликемични и метаболитни ефекти. Карведилол, който е неселективен бета-блокер, има подобни ефекти върху нивата на гликирания хемоглобин А1с, инсулиновата сензитивност, нивата на общия холестерол и нивата на триглицеридите, както и метопролол сукцинат при пациенти със захарен диабет II тип и хипертония получаващи вече АСЕ-инхибитори или АРБ, независимо от близките ефекти върху артериалното налягане. Началото на микроалбуминурията било значително по-късно при пациенти, получаващи метопролол сукцинат. Принципно, ефектите на бета-блокерите върху гликемичната хомеостаза при пациенти с диабет са лесно контролирани и не са абсолютна контраиндикация за тяхното приложение, когато са индицирани за определена клинична ситуация.  
 
При хипертонични пациенти с диабет, които имат албуминурия или нефропатия, недихидропиридиновите КА могат също да се използват успешно за контрол на хипертонията. Недихидропиридиновите калциеви антагонисти имат подчертан неутрален метаболитен ефект, което ги прави изключително подходящи. ADA обаче предупреждава, че дихидропиридиновите КА не са по-ефективни спрямо плацебо при забавяне прогресията на нефропатия и не е добре да се прилагат като първоначална терапия, а само за допълнително понижаване на артериалното налягане при пациенти, получаващи вече АСЕ-инхибитор или АРБ.  
 
Също така има съображения за по-ниската ефективност на дихидропиридиновите КА (спрямо АСЕ-инхибитори, АРБ, бета-блокери или диуретици) при понижаване на коронарните събития и сърдечна недостатъчност, както и забавяне прогресията на бъбречно заболяване при диабетици.  
 
Подобряване контрола на артериалното налягане  
Независимо от изумителните ползи, свързани с адекватния контрол на АН, скорошни популационни проучвания показват, че нивата на контрол на хипертонията в САЩ и много други страни са далеч от оптималните. Тази липса на адекватен контрол обхваща и пациентите със захарен диабет II тип.  
 
Например, последният ретроспективен, кръстосан анализ на данните от административните искове на търговските членове, включени в организациите за здравно управление и предпочитани осигурителни организации намира, че много пациенти не са получавали оптимална грижа за откриване и превенция на диабетната нефропатия, както се препоръчва от ADA 2002 за диабетна нефропатия. Общо 4242 пациенти със съпътстваща хипертония и захарен диабет II тип са включени в проучването. Само 29.8% от групата пациенти са подложени на скрининг за протеинурия или диагноза на нефропатия, 69.2% са имали нормална албуминна екскреция, 23.3% са имали микроалбуминурия и 7.5% - макроалбуминурия. Нещо повече, 31.3% от пациентите не следвали препоръките за терапия нито с АСЕ- инхибитор, нито с АРБ, препоръчвани за пациенти със съпътстваща хипертония и захарен диабет II тип.  
 
За да се подобри проблемът с неадекватния контрол на артериалното налягане при пациенти с диабет, е необходим интердисциплинарен подход. Лекарите трябва да работят с други здравни професионалисти, включително фармацевти, за да повлияят или подсилят инструкциите за подобряване качеството на живот на пациентите и контрола на артериалното налягане.  
 
Фармацевтите могат да подобрят практическото реализиране на ръководствата, убеждавайки пациентите, че изборът на лекаря е подходящ за тяхното заболяване и употребата му е необходима, мониторирайки пациентите за ефективността на терапията и страничните ефекти и също така чрез осигуряване непрекъснатост на грижата.  
 
Обучение на пациентите  
Разбира се, хипертонията се влияе от промените в начина на живот. Физически упражнения, намаляване на теглото, намаляване приема на сол и промяната в консумацията на алкохол могат да помогнат за понижаване на артериалното налягане. При някои хора, както е устаноновено в проекта за Диетични насоки за спиране на хипертонията (Dietary Approaches to Stop Hypertension - DASH), хранителният план може да предизвика резултати подобни на тези постигнати с монотерапия. Комбинацията от две или повече промени в начина на живот могат да доведат дори до по-добри резултати.  
 
Спазването на препоръките е ключът към ефективността, а лошото придържане към промените в начина на живот е важен допълващ фактор към неадекватния контрол на артериалното налягане сред пациенти с хипертония и диабет.  
 
Незадоволителната връзка лекар-пациент може да допринася за лошото спазване на медикаментозната терапия, а лекарите вероятно не информират пациентите с диабет за пълните ползи върху сърдечно-съдовия и бъбречен риск при промени в поведението.  
 
Спазването на медикаментозната терапия е също проблем сред пациентите с диабет, тъй като при тях често се налага използването на много медикаменти в добавка към антихипертензивната терапия.  
 
Стриктното следване на терапевтичната схема може да бъда допълнително усложнено от убеждението, че антихипертензивната терапия не води до по-добро качество на живота на пациентите, тъй като хипертонията е асимптомна в много от случаите.  
 
 
 
Табл. 1. Дефиниция на нарушенията в албуминовата екскрецияа  

Категория

Еднократна проба
(µg/mg креатинин)

24-часово събиране
(mg/24h)

Времево събиране
(mg/min)

Нормално

< 30

< 30

< 20

Микроалбуминурия

30-299

30-299

20-199

Клинична албуминурия

≥ 300

≥300

≥ 200

 
 
Поради вариабилността в албуминовата екскреция с урината, две до три проби събрани през период от три до шест месеца трябва да имат абнормни стойности преди да се приеме, че са налице нарушения. Физически упражнения до 24 часа, инфекция, температура, застойна сърдечна недостатъчност, значителна хипергликемия, зничителна хипертония, пиурия и хематурия могат да повишат албуминовата екскреция с урината над основните нива.  
 
Табл. 2. Резултати от първичните комбинирани крайни точки и техните компоненти на 2.6 година  

Крайни точки

Брой (%) Пациенти

Ирбесартан 300 мг/дневно (n=579)

Амлодипин 10 мг/дневно (n=567)

Плацебо
(n=569)

Първична комбинирана крайна точкаа

189 (32.6)

233 (41.1)

222 (39.0)

Удвояване на серумната концентрация на креатинина

98 (16.9)

144 (25.4)

135 (23.7)

Краен стадий на бъбречно заболяване

82 (14.2)

104 (18.3)

101 (17.8)

Смърт поради всакаква причина

87 (15.0)

83 (14.6)

93 (16.3)

 
 
Комбинация от удвояване на серумната концентрация на креатинина, краен стадий на бъбречно заболяване и смърт поради всикаква причина  
 
Табл. 3. Резултати от Релативния Риск на първичнате комбинирани крайни точки и техните компоненти на 2.6 година  

Крайна точка

Некоригиран релативен риск (95%)
интервал на доверителност

р

Първичнка комбинирана
крайна точкаа

Ирбесартна с/у плацебо

0.80 (0.66-0.97)

0.02

Амлодипин с/у плацебо

1.04 (0.86-1.25)

0.69

Ирбесартан с/у Амлодипин

0.77 (0.63-0.93)

0.006

Удвояване на серумната концентрация на креатинина

Ирбесартна с/у плацебо

0.67 (0.52-0.87)

0.003

Амлодипин с/у плацебо

1.06 (0.84-1.35)

0.60

Ирбесартан с/у Амлодипин

0.63 (0.48-0.81)

< 0.001

Краен стадий на бъбречно заболяване

Ирбесартна с/у плацебо

0.77 (0.57-1.03)

0.07

Амлодипин с/у плацебо

1.00 (0.76-1.32)

0.99

Ирбесартан с/у Амлодипин

0.77 (0.57-1.03)

0.07

Смъртност поради всякаква причина

Ирбесартна с/у плацебо

0.92 (0.69-1.23)

0.57

Амлодипин с/у плацебо

0,88 (0.66-1.19)

0.40

Ирбесартан с/у Амлодипин

1.04 (0.77-1.40)

0.80

 
 
Комбинация от удвояване на серумната концентрация на креатинина, краен стадий на бъбречно заболяване и смърт поради всикаква причина  
 
Табл 4. Процент пациенти достигнали първичната комбинирани крайни точки и техните компоненти на 3.4 година  

 

 

Крайна точка

Брой (%) пациенти

Редукция на риска, % (95% CI)

 

p

Лосартан (n=751)

Плацебо (n=762)

Първична комбинирана крайна точкаа

327 (43,5)

359 (47,1)

16 (2,28)

0,02

Удвояване на серумната концентрация на креатинина

162 (21,6)

198 (26,0)

25 (8,39)

0,006

Краен стадий на бъбречно заболяване

147 (19,6)

194 (25,5)

28 (11,42)

0,002

Смъртност

158(21,0)

155 (20,3)

-2 (-27,19)

0,88

 
 
Комбинация от удвояване на серумната концентрация на креатинина, краен стадий на бъбречно заболяване и смъртност. СІ = интервал на доверителност.  
 
Фиг. 1  
 
 
Фиг. 2