Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2011

Пулмонална хипертония - съвременна класификация и диагностичен алгоритъм

виж като PDF
Текст A
Д-р И. Даскалов, д-р А. Александров, доц. д-р Д. Гочев



Пулмоналната хипертония (ПХ) се характеризира с повишено белодробно артериално налягане и вторично настъпваща деснокамерна сърдечна недостатъчност. Това е животозастрашаващо състояние с лоша прогноза за живота на пациента, ако не се провежда адекватно лечение. В тази статия се разглеждат класификацията и диагностичният подход, които трябва да се прилагат при пациентите с ПХ според последните препоръки на Европейското дружество по кардиология от 2009 г.  
 
Определение  
Според последните препоръки, ПХ се дефинира чрез средното белодробно артериално налягане определено по време на дясна сърдечна катетеризация (ДСК). За нормални се приемат стойности между 8 и 21 mm Hg, като зоната от 21 до 24 mm Hg не може да бъде точно клинично интерпретирана. ПХ е хемодинамично и патофизиологично състояние, при което е налице повишено средно пулмонално артериално налягане (ср. ПАН) в покой ≥25 mm Hg, измерено чрез ДСК.  
 
Класификация  
На настоящия етап се препоръчва използването на клиничната класификация, приета на Четвъртия световен симпозиум по ПХ, проведен в Dana Point, California, USA, февруари 2008 г. (Табл. 1).  
 

1. Пулмонална артериална хипертония (ПАХ)
1.1. Идиопатична
1.2. Наследствена:
1.2.1. BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor, type 2)
1.2.2. ALK1 (activin receptor-like kinase 1 gene), endoglin
(с или без наследствена хеморагична телеангиектазия)
1.2.3. Неизвестна
1.3. Индуцирана от медикаменти и токсини.
1.4. Асоциирана със:
1.4.1. Съединително-тъканни болести
1.4.2. HIV инфекция.
1.4.3. Портална хипертония.
1.4.4. Вродено сърдечно заболяване.
1.4.5. Шистозомиаза.
1.4.6. Хронична хемолитична анемия.
1.5. Персистираща ПХ на новороденото

  1. Пулмонална венооклузивна болест и/или

пулмонална капилярна хемангиоматоза

2. ПХ следствие от левостранно сърдечно заболяване:
2.1. Систолна дисфункция
2.2. Диастолна дисфункция
2.3. Левостранна клапна болест

3. ПХ следствие на белодробно заболяване и/или хипоксия:
3.1. Хронична обструктивна белодробна болест
3.2. Интерстициална белодробна болест
3.3. Други белодробни заболявания с комбиниран механизъм –
рестрикция и обструкция
3.4. Нарушения на съня и дишането
3.5. Заболявания, водещи до алвеоларна хиповентилация
3.6. Хронично пребиваване на голяма надморска височина
3.7. Аномалии на развитието

4. Хронична тромбоемболична ПХ

5. ПХ с неясни и/или многофактори механизми на възникване:
5.1. Хематологични заболявания: миелопролиферативни заболявания, спленектомия.
5.2. Системни заболявания: саркоидоза, пулмонална хистиоцитоза, лимфангиолейомиоматоза, неврофиброматоза, васкулит.
5.3. Метаболитни заболявания: гликогенози, болест на Гоше, тиреоидни заболявания.
5.4. Други: туморна обструкция, фиброзиращ медиастинит, хронична бъбречна недостатъчност на диализа.

 
 
Табл. 1. Kлинична класификация на ПХ  
 
Съществува и т.нар. хемодинамична класификация, която разделя ПХ в зависимост от стойността на пулмокапилярното налягане (ПКН) на прекапилярна и посткапилярна (Табл. 2).  
 

 

Характеристики

Група според клиничната класификация

Прекапилярна ПХ

Ср. ПАН ≥25 mm Hg
ПКН ≤15 mm Hg
Сърдечен дебит - нормален или намален

1. ПАХ
3. ПХ следствие на белодробни заболявания
4. Хронична тромбоемболична ПХ
5. ПХ с неясни и/или многофактори механизми на възникване

Посткапилярна ПХ

 

Пасивна
Реактивна (непропорционална)

Ср. ПАН ≥25 mmHg
ПКН >15 mmHg
Сърдечен дебит - нормален или намален
ТПГ ≤12 mmHg
ТПГ >12 mmHg

  1. ПХ следствие на левостранно сърдечно заболяване
 
 
Табл. 2. Хемодинамична класификация на ПХ  
 
Клинична картина, диагностични методи  
Проявите на ПХ са нехарактерни в ранните стадии на болестта и могат да останат неразпознати месеци и дори години. В голяма част от случаите е налице значително забавяне на точната диагноза - от момента на първия контакт до времето, когато пациентите получат специализирана помощ в болница. Процесът на диагностициране на пациент с предполагаема ПХ включва изследвания за потвърждаване на диагнозата, за установяване на клиничната група на ПХ и на специфичната етиология, довела до развитието на заболяването, както и за оценка на настъпилите функционални и хемодинамични промени.  
 
Анамнеза за настоящо заболяване, за минали заболявания, фамилна анамнеза, както и подробна информация за всички медикаменти, които пациентът е приемал в миналото и в момента, са задължителни. Трябва да се проведе подробен физикален преглед, след което да се направят някои уточняващи изследвания.  
 
Най-честите симптоми при пациентите с ПХ са: задух, лесна умора, слабост, замаяност, синкоп, стенокардия, подуване на корема, кръвохрак. Изявата на тези симптоми в покой се наблюдава при напреднал стадий на ПХ.  
 
От физикалното изследване на пациентите с ПХ се установяват прояви от страна на сърдечно-съдовата система, както и прояви от страна на основното заболяване, довело до развитието на ПХ. Проявите от страна на сърдечно-съдовата система включват: повдигане на гръдния кош в ляво парастернално, систолна пулсация във второ ляво междуребрие, систолен клик и шум на изтласкване във второ ляво междуребрие, фиксирано раздвоен втори сърдечен тон с акцентуирана пулмонална компонента; четвърти сърдечен тон от деснокамерен произход, трети сърдечен тон от деснокамерен произход, диастолен шум на пулмонална регургитация, холосистолен шум на трикуспидална регургитация, белези на десностранна сърдечна недостатъчност (подути шийни вени, хепатомегалия, периферни отоци и асцит) - наблюдават се в по-напреднал стадий на заболяването, чисто везикуларно дишане.  
 
За доказване на ПХ е необходимо провеждане на неинвазивни и инвазивни изследвания, които включват:
     
  1.    Лабораторни изследвания.  
  2.    Електрокардиограма.  
  3.    Рентгенография на гръден кош.  
  4.    Ехокардиография.  
  5.    Функционално изследване на дишането (ФИД) и кръвногазов анализ (КГА).  
  6.    Вентилационно-перфузионна сцинтиграфия на бял дроб.  
  7.    Компютърна томография.  
  8.    Ядрено-магнитен резонанс.  
  9.    Дясна сърдечна катетеризация с вазореактивни тестове.
 
 
Електрокардиограма (ЕКГ)  
ЕКГ е с недостатъчна сензитивност (55%) и специфичност (70%) при ПХ. Могат да се наблюдават следните промени: патологична дясна електрическа позиция, деснопредсърдно обременяване - Р-вълна >2.5 mm в долните отв., деснокамерна хипертрофия, ST-T-промени в десните прекордиални отвеждания, ДББ - при част от пациентите. Рядко се наблюдават камерни аритмии. Надкамерни аритмии (предсърдно трептене или мъждене) могат да са налице в напредналите стадии на заболяването (Фиг. 1).  
 
 
 
Фиг. 1. ЕКГ на пациент с ПХ. Налице е дясна патологична електрическа позиция, данни за деснопредсърдно обременяване - високи Р-вълни във ІІ отв., данни за деснокамерно обременяване - високи R-зъбци в отв. V1, дълбоки S-зъбци в отв. V5 и V6, ST-депресия и отр. Т-вълни в отв. V1-V3  
 
Рентгенография на бял дроб  
При пациентите с ПХ могат да се установят следните промени: дилатация на ствола на белодробната артерия и неговите големи клонове с липса (окастряне) на периферния съдов рисунък (пулмонална олигемия), дилатация на дясното предсърдие и дясната камера (редуцирано ретростернално пространство), данни за придружаващо умерено до тежко белодробно заболяване или белодробна венозна хипертония при левостранно сърдечно заболяване (Фиг. 2).  
 
 
 
Фиг. 2. Рентгенография на пациент с ПХ. Налице е дилатация на дясната и лявата камера и на дясното предсърдие (черна стрелка), както и дилатирани централни пулмонални аретерии с окастряне на периферния съдов рисунък (бяла стрелка)  
 
Функционално изследване на дишането (ФИД)  
Функционалното изследване на дишането (ФИД) при пациентите с ПХ показва: лека до умерена редукция на белодробните обеми, обструкция на периферните дихателни пътища, намален белодробен дифузионен капацитет за въглероден оксид.  
 
Кръвно-газов анализ (КГА)  
Кръвно-газовият анализ (КГА) на пациенти с ПХ може да установи: РО2 - нормално или леко намалено при покой, РСО2 - намалено поради алвеоаларна хипервентилация.  
 
Ехокардиография (ЕхоКГ)  
С ехокардиографията може да се определят систолното и средното налягане в белодробната артерия (сист. ПАН и средно ПАН). Съществуват формули за изчисляване на тези налягания, като се използва ехокардиографски определената скорост на трикуспидалния регургитационен кръвоток:  
 
Сист. ПАН = 4 x (скорост на трикуспидалния регургитационен кръвоток)2 + очакваното деснопредсърдно налягане  
Средно ПАН = 0.61 х сист. ПАН + 2 mm Hg.  
 
От ЕхоКГ може да се установят парадоксално движение на междукамерния септум, уголемени размери на десните сърдечни кухини, задебелена свободна стена на дясната камера, дилатиран ствол на белодробната артерия, повишена скорост на пулмонална регургитация и скъсено акцелерационно време на пулмоналния кръвоток. С ЕхоКГ могат да се диагностицират и левостранни клапни и миокардни болести, вродени сърдечни малформации, които могат до доведат до развитието на ПХ (Фиг. 3).  
     
 
 
Фиг. 3. Ехокардиография на пациент с дългогодишна ПХ. Установява се дилатация на дясното предсърдие и дясната камера, както и парадоксално движение на междукамерния септум. При този пациент ЕхоКГ определеното систолно налягане в белодробната артерия е 70 mm Hg  
 
Други образни методи за диагностика на ПХ
     
  1.    Вентилационно-перфузионна сцинтиграфия на бял дроб - скринингов метод (90-100% сензитивност и 94-100% специфичност) за хронична тромбоемболична ПХ.  
  2.    КТ с висока резолюция - показана е при всички пациенти с ПХ, използва се за доказване на интерстициално белодробно заболяване, белодробен емфизем, белодробна венооклузивна болест и др.  
  3.    Ангио КТ - за потвърждаване на хронична тромбоемболична ПХ.  
  4.    ЯМР - позволява определяне на деснокамерния (ДК) размер, морфология и функция, както и неинвазивна оценка на ударен обем, сърдечен дебит, ДК маса, ДК хемодинамични показатели. Подходящ е за проследяване.  
  5.    Абдоминална ехография - за изключване на чернодробна цироза и/или портална хипертония.
 
 
Лабораторни изследвания при пациенти с ПХ
     
  1.    Стандартна биохимия, ПКК, имунология и щитовидни хормони - при всички пациенти.  
  2.    Имунология за склеродермия (анти-центромерни антитела и др. антинуклеарни антитела - dsDNA, anti-Ro, U3-RNP) и за лупус еритематодес (антинуклеарни, антикардиолипинови антитела).  
  3.    Чернодробни ензими.  
  4.    Хепатитни маркери.  
  5.    Серология за HIV.  
  6.    Медикаменти, наркотици- кокаин.
 
 
Дясна сърдечна катетеризация (ДСК) и вазореактивни тестове: ДСК е необходима за потвърждаване на диагнозата ПХ, за определяне на тежестта на ПХ и за изследване на вазореактивността на пулмоналната циркулация. При извършване на ДСК трябва да се оценят следните показатели: ПКН, ПАН (систолно, диастолно и средно), деснокамерно и деснопредсърдно налягане. ДСК трябва да се извърши и за потвърждаване на ефективността от провежданата специфична медикаментозна терапия при пациенти с ПАХ.  
 
При ПАХ вазореактивните тестове трябва да се извършват по време на диагностичната ДСК за установяване на пациентите, които могат да имат полза от терапия с калциеви антагонисти. Вазореактивните тестове трябва да се извършват в референтни центрове. При тези тестове трябва да се прилагат медикаменти, които са безопасни, лесни за приложение и с кратко действие без или с ограничени системни ефекти. В момента агентът, който най-често се използва е NO инхалационно, прилагат се също epoprostenol i.v. или adenosine i.v. Не се препоръчва пероралното или i.v. приложение на калциеви антагонисти за провеждане на вазореактивни тестове. Положителният отговор към вазореактивните тестове се дефинира като понижение на средното ПАН ≥10 mm Hg до достигане на абсолютна стойност на средното ПАН ≤40 mm Hg.  
 
Европейското дружество по кардиология препоръчва следния диагностичен алгоритъм при пациентите с предполагаема ПХ (Фиг. 4).  
 
 
 
Фиг. 4. Диагностичен алгоритъм при пациенти с ПХ. ALK-1 - activin-receptor-like kinase; АНА - анти-нуклеарни антитела; BMPR2 - bone morphogenetic protein receptor 2; CHD - вродено сърдечно заболяване; CTEPH - хронична тромбоемболична ПХ; HIV - human immunodeficiency virus; РСН - пулмонална капилярна хемангиоматоза; PVOD - пулмонална вено-оклузивна болест; ДСК - дясна сърдечна катетеризация; KT - компютърна томография; средно ПАН - средно налягане в белодробната артерия; ПКН - пулмо-капилярно налягане; ТЕЕ - трансезофагиална ехокардиография; ТТЕ - трансторакална ехокардиография; ФИД - функционално изследване на дишането; ЯМР - ядрено-магнитен резонанс  
 
Заключение  
ПХ е хетерогенно заболяване. От този факт могат да бъдат направени два важни извода с практическо значение. Първият е, че точната стратификация, т.е. определянето на типа на ПХ има пряко отношение към терапевтичното поведение и към прогнозата на конкретния пациент. Вторият е, че следването на правилен диагностичен алгоритъм е основа на точната стратификация на вида ПХ. По този начин се изгражда непрекъснатост (continuum) в диагностичната и впоследствие в класификационно-терапевтичната стратегия за пациентит