Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2011

Съвременни аспекти на профилактиката на сърдечно-съдовите заболявания

виж като PDF
Текст A
Йото Йотов, д.м.



Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са основна причина за заболяемост и смъртност както по света, така и в България, като особено трагична е загубата на хора в работоспособна възраст. За да се предотврати това, е необходимо да се извършва системна профилактика от най-ранна възраст. В настоящия обзор се разглеждат видовете превенция, кои са най-важните цели, които си поставя профилактиката на ССЗ. Изясняват се основните постижения на първичната и вторична профилактика на ССЗ, като се подчертава, че промяната в основните рискови фактори и в начина на живот е причина за най-малко 50% намаление на сърдечно-съдовата смъртност през последните 20 години в различни държави по света. Посочени са и някои съвременни виждания за оценка на риска и за използване на медикаменти в превенцията на ССЗ. Прави се извод, че превенцията е с най-голяма полза в здравен и икономически аспект за обществото като цяло в борбата със ССЗ.  
 
С настъпването на ерата на индустриализацията се промениха основните причини за болестност и инвалидизация - от хранителен недоимък и инфекциозни причинители към хронични незаразни заболявания, процес, който е известен като "епидемиологична промяна"[1]. Сред тези болести на цивилизацията на първо място са сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ), с водеща роля на исхемичната болест на сърцето (ИБС) и мозъчно-съдовата болест (МСБ). Те са основна причина за смърт - общо 16.7 млн. умират годишно по света от ССЗ, като ИБС е причина за фатален край при 7 млн., а летален мозъчен инсулт развиват около 6 млн.[2]. Те съставляват 38% от всички причини за смърт, като ежедневно около 2 600 американци загиват от ССЗ или средно една смърт на всеки 34 секунди[3]. В Европа ССЗ ежегодно вземат около 4.35 млн. жертви, което представлява около половината от всички фатални случаи - 49% общо в Европа и 42% в страните от Европейския съюз[4]. За България статистиката е още по-впечатляваща - ССЗ са причина за около 67% от всички смъртни случаи у нас, което е повече от всички останали причини за смърт, взети заедно[5]. Освен като основна причина за смърт, ССЗ са и една от най-важните причини за инвалидност и за загуба на години активен живот, като в развитите икономически страни те са отговорни за около 10% от общата тежест на болестите, а в развиващите се тя достига до 86%[1]. Това води до огромни икономически загуби, които са едновременно загуби на болния и близките му, загуби на държавата и здравната система и разходи на обществото от преждевременна загуба на производствен ресурс[2]. За да се спре този неблагоприятен възход на ССЗ, е необходимо да се предприемат ефективни мерки за предпазването от тях, особено в ранна възраст.  
 
С настоящия обзор се разглеждат съвременните тенденции в профилактиката на ССЗ, както и основните препоръки за поведение при здрави и вече с развило се заболяване, които да се ползват от медицинските специалисти, независимо от позицията им, както и от здравните власти.  
 
 
Общи понятия  
За профилактика на болестите се говори още в трудовете на Хипократ и Гален. Понятието "profilaw" (гр.) означава буквално да пазя предварително, докато "preventio" произхожда от латински език и се превежда като предотвратяване, предпазване, попречване, спиране, спъване, предпазна мярка/средство. Видно е, че двете понятия са равнозначни и могат да се използват взаимозаменяемо, като въпрос на исторически традиции е използването на което и да е от тях.  
 
Има няколко типа профилактика:  
Примордиална (промоция на здравето) - предпазва от развитие на рисковите фактори в обществото. Въведена е за първи път през 1978 год. от T. Strasser и сътр.[6], за да посочи дейности за предпазване от проникване на рисковите фактори в обществото. Това става с интервенции за спиране на появата на рискови фактори.  
 
Първична - предпазва от развитие на заболяване при налични нива на рискови фактори в отделните индивиди, които са асимптомни.  
 
Вторична - насочена е към дейности, които да установят рано заболяването и по този начин се забавя прогресията на заболяването и развитието на симптоми на болестта. Обикновено се прави при вече развили се страдания и цели да се предпазят болните от нови инциденти.  
 
Третична - намалява негативното въздействие на вече налично заболяване чрез възстановяване на функцията и намаляване на свързаните с болестта усложнения. Обикновено се цели намаляване на степента на инвалидизация при болните.  
 
Примордиална профилактика  
Третата международна конференция за здраво сърце, която се проведе през 1998 год. в Сингапур, постави фокус върху "...превенция на рисковете върху сърдечното здраве, от утробата до гроба"[7], което всъщност е насърчаване на запазване на нисък СС риск през целия живот на човека. Такъв пожизнен подход означава осигуряване на евтини здравословни храни и промоция на желани хранителни навици още от детска и училищна възраст; предучилищни и училищни програми за физическо възпитание и спорт за борба с обездвижването и затлъстяването на по-късен етап; създаване на свободна от тютюнев дим среда, в която децата да имат по-малко възможности да развият този вреден навик по-късно през живота си. Политическите действия, които влияят на структурните промени в средата, като хранене, замърсяване, физическа активност, достъпност на тютюневи изделия и алкохол, могат да имат важни последствия в бъдеще. Така примордиалната профилактика цели промяната в социалните условия на обществото като цяло и е обект на популационни интервенции.  
 
Тази първоначална идея за превенция на ССЗ бе подкрепена и практически в Европа. През 2007 год. Европейският парламент гласува Европейска харта здраво сърце, в която се очертават политически стъпки за превенция на ССЗ на Европейския континент[8]. Основното мото е: "Всяко дете, родено през новото хилядолетие, има правото да живее поне до 65-годишна възраст, без да страда от предотвратими сърдечно-съдови заболявания."  
 
Основните цели са:  
-   Да редуцира значително бремето на ССЗ в ЕС и в Европейския регион на СЗО.  
-   Да намали неравностойното му разпределение между отделните държави.  
-   Препоръчва подписващите страни да насърчават и подкрепят мерките за промяна в начина на живот, които ще спомогнат за намаляване на СС заболеваемост.  
 
С приемането на хартата подписващите страни се задължават:  
-   Да прилагат политиката и приетите мерки съгласно Европейските договори на високо ниво.  
-   Да подкрепят развитието и прилагането на обширни здравни стратегии и на мерки за промотиране на сърдечното здраве и превенция на ССЗ на всяко ниво.  
-   Да създават и укрепват организации, посветени на сърдечното здраве с оглед най-голяма политическа подкрепа.  
-   Да се ангажират в обучението на обществото и пациентите, включително използването на медиите.  
-   Подобряване на промоцията на здравето чрез пред- и следдипломно обучение.  
-   Да подпомагат създаването на национални стратегии за откриване и профилактика на високорисковите групи и превенция и грижа за хората с вече установено ССЗ.  
-   Да насърчават приемането на най-новите европейски препоръки за превенция на ССЗ.  
-   Да имат за приоритет проучването на ефективността на тази политика и превантивните мерки, включително и техния финансов аспект.  
-   Да оценяват настоящото състояние на сърдечно-съдовото здраве.  
-   Да следи редовно изпълнението на националните планове и политика.  
 
България подписа и прие хартата Здраво сърце през м. септември 2008 год. с подписа на министъра на здравеопазването.  
 
 
Първична профилактика  
За разлика от промоцията на здравето, където обект на интервенция са популациите като цяло, при първичната профилактика основна цел на действията е индивидът. За това е важно да се прави оценка на рисковите фактори при всеки един, като това става още от ранна възраст. Основните рискови фактори са били определени още през 50-те години. Но ССЗ се явяват мултиетиологични заболявания, при които има взаимодействие на множество рискови фактори, взаимно допълващи се или антагонизиращи се. При разглеждане на всеки един от тях поотделно се отчита неговият самостоятелен ефект, но се губи представата за тази многопластовост в етиологията на ССЗ, при която комбинацията от отделни рискови фактори при всеки индивид е различна. Ето защо през последните 15 години се наложи тезата за проучване на основните рискови фактори в комбинация, както те съществуват в реалния живот на хората, наред с отчитане на значението на екстремно високите нива на всеки един от тях. Това стана чрез изчисляване на глобалния (тоталния, общия) сърдечно-съдов риск посредством математическо моделиране на комбинацията от рискови фактори при даден индивид. Тезата за глобалния СС риск е вече всеобщо приета и всички съвременни ръководства за първична и вторична профилактика на ССЗ по света инкорпорират тази идея като неразделна част. Самото понятие рискови фактори се свързва с голямото епидемиологично проучване от Фрамингам, САЩ и с първата публикация през 1961 год. от Kannel и сътр., като по-късно през 1976 год. същият колектив за първи път обсъжда наличието на общ сърдечно-съдов рисков профил[9]. Последната редакция на Фрамингамската система за оценка на риска бе направена през 2008 год.[10]. В последствие са предложени други формули за оценка на общия СС риск от различни популации[11-14]. В повечето са включени основни рискови фактори, като нарушение в серумните липиди, артериално налягане, тютюнопушене, наличие на захарен диабет.  
 
Кога да се изчислява общият сърдечно-съдов риск?  
Европейските препоръки за превенция на ССЗ постановяват[15] в следните случаи (като се препоръчва използване на европейската система за изчисление на СС риск SCORE):  
-   Ако болният сам поиска това.  
-   Ако по време на консултация установим, че:  
Лицето е пушач на средна възраст.  
Установи се затлъстяване, особено централно.  
Повишени са един или повече рискови фактора, като артериално налягане, кръвна глюкоза или липиди.  
Налице е фамилна обремененост за преждевременно ССЗ или за други рискови фактори.  
Има симптоми, които насочват към ССЗ. Ако диагнозата се потвърди, рисковите фактори трябва да се оценят, но използването на картите SCORE не е необходимо, тъй като по дефиниция тези лица вече са с висок СС риск.  
 
 
Болните с приоритет за първично ССЗ са:  
-   Пациенти с установено ССЗ.  
-   Асимптомни индивиди, които са с повишен риск от ССЗ поради:  
-   Множество рискови фактори, които водят до повишен СС риск (>5% за 10-годишна вероятност от СС смърт или >20% за 10-годишна вероятност за ИБС).  
-   ЗД тип 2 или тип 1 с микроалбуминурия.  
-   Изразено повишени нива на един рисков фактор, особено съчетани със засягане на прицелните органи.  
-   Близки родственици на лица с преждевременно ССЗ (преди 55 год. за мъже и преди 65 год. за жени) или на индивиди с особено висок риск.  
-   Всички хора трябва да се стремят към следните цели за добро здраве, известни като телефон на сърдечното здраве:  
0 - Неупотреба на тютюн.  
3 - Адекватна физическа активност - поне 3 кm или 30 минути на ден, пет пъти седмично.  
5 - Здравословни хранителни навици - поне 5 порции дневно.  
140/90 - Кръвно налягане под тези стойности.  
5 - Серумен холестерол под 5 mmol/l (190mg/dl).  
3 - LDL-холестерол под 3 mmol/l (115 mg/dl).  
0 - Без диабет и без затлъстяване (BMI<25 kg/m2).  
 
Според най-пресните препоръки, публикувани в САЩ, оценката на СС риск чрез избрана формула трябва да започне при всички асимптомни индивиди на 20-годишна възраст и да се повтаря след 5 години[16].  
 
Промяната в рисковите фактори е доказала своето значение в практиката, като основното е промяната на начина на живот на големи групи от хора. Резултатите от популационната интервенция в Северна Карелия, Финландия, която започва през 1972 год., показа след 20 год. над 70% снижение на преждевременната смъртност от ИБС на лицата под 65 год., редукция на смъртността от рак на белия дроб със 70%, на общата смъртност с 45%, а очакваната продължителност на живот е нарастнала със 7 год. за мъжете и с 6 год. за жените[17].  
 
Значението от подобни въздействия се подчертава от анализи, които сочат, че снижението на смъртността от ИБС в развитите страни в най-малко 50% е резултат от намаляване на нивата на основните рискови фактори и много по-малко от развитието на различни терапевтични интервенции.  
 
Във Великобритания относителният дял на превенцията в редукцията на СС смъртност достига до 71% (Фиг. 1)[18].  
 
Медикаментозна първична профилактика  
Антихипертензивна терапия
 
Това е лечение с най-голямо въздействие върху обществото, тъй като артериалната хипертония (АХ) е много разпространена в развитите страни и у нас. Между 20% и 50% от индивидите в различни възрастови групи имат повишени стойности на артериалното налягане (АН). АХ е водещ рисков фактор за развитие на ССЗ. Понастоящем препоръките са АН да бъде снижено до стойности под 140/90 mmHg или повече при високорискови индивиди, като изборът на медикамент се определя индивидуално според конкретния болен, неговата възраст, пол, придружаващи заболявания и др. и няма препарати на първи избор. Все пак се предпочитат такива лекарствени средства, които имат най-благоприятен метаболитен профил в дългосрочен план.  
 
Антилипемични средства  
С въвеждането на статиновата терапия за намаляване на серумния холестерол и на LDL-холестерола се постигна революция в превенцията на ССЗ, предимно за вторична профилактика, но и при асимптомни индивиди. Макар и с по-слаба доказателственост, приложението на статини за първична профилактика намалява честотата на нефаталните ССЗ и несигнификантно повлиява общата смъртност (RR 0.91, 95% CI 0.83-1.01) след средно 3.7 год. лечение на 65 229 индивиди[20]. По-значим е ефектът при високорискови и такива с умерен СС риск. Мащабното проучване JUPITER, в което са включени над 17 000 мъже над 50 год. и жени над 60 год. с нормални липидни показатели и повишени стойности на С-реактивния протеин над 2 mg/l, показа значимо снижение с 44% на комбинираната крайна цел (СС смърт, нефатален МИ и мозъчен инсулт, ангина или реваскуларизация), с 65% на нефаталния МИ, с 46% на нефаталния мозъчен инсулт, с 47% на нестабилната ангина пекторис или реваскуларизацията и общата смъртност с 20%[21].  
 
Аспирин  
През последните десетилетия приложението на ацетилсалицилова киселина (АСК) за профилактика на сърдечно-съдовите заболявания намери патофизиологични и клинични доказателства, което го направи най-предписвания медикамент за профилактика. Това нестероидно противовъзпалително средство се използва като антитромбоцитно средство в дози от 75 до 500 mg дневно, но като че ли през последните години се налагат по-ниските дозировки. Първоначално аспирин се прилага при болни след МИ или с други форми на исхемична болест на сърцето, както и след преживян мозъчен инсулт или периферна артериална болест. Но след метаанализи в началото на хилядолетието препоръките на различни професионални организации[15] наложиха използването на аспирин и за първична профилактика, което доведе до употребата на АСК при над 50 млн. американци или 36% от населението за предпазване от ИБС[22]. От миналата година, обаче, има преосмисляне на ролята на аспирина за първична профилактика на ССЗ с по-рестриктивни препоръки за прилагането му както при общата популация[23], така и при високорискови инивиди със захарен диабет[24] или с периферна артериална болест[25]. Така понастоящем препоръките за използване на аспирин за първична профилактика на ССЗ гласят[26]:  
-   Мъже на 45-79 год., когато потенциалната полза от предпазване от МИ надхвърля потенциалните рискове от кървене от гастроинтестиналния тракт.  
-   Жени на 55-79 год., когато потенциалната полза от предпазване от исхемичен мозъчен инсулт надхвърля потенциалните рискове от кървене от гастроинтестиналния тракт.  
-   Няма достатъчни данни за ползата или вредата от аспирина за превенция на ССЗ при мъже и жени над 80 год.  
-   Не се препоръчва използването на аспирин за превенция на мозъчен инсулт при жени под 55 год. и на МИ при мъже под 45 год.  
 
Вторична профилактика на ССЗ  
Препоръките за превенция на нови инциденти при болни с вече развита атеросклеротична болест по принцип не се различават от тази за първична профилактика и включват промени в начина на живот и въздействие на основни рискови фактори и медикаментозно лечение. Целите, обаче, при хора с налична ИБС или преживян мозъчен инсулт са много по-високи[15]:  
-   Да постигне още по-стриктен контрол на рисковите фактори при високорискови лица, особено при тези с установено СС или захарен диабет:  
-   АН под 130/80 mmHg, ако е възможно.  
-   Общ холестерол <4.5 mmol/L (~175 mg/dL), дори <4 mmol/L (~155 mg/dL), ако е възможно.  
-   LDL-холестерол <2.5 mmol/L (~100 mg/dL), дори <2 mmol/L (~80 mg/dL).  
-   Кръвна глюкоза на гладно <6.0 mmol/L (~110 mg/dL) и HbA1c <6.5%, ако е възможно.  
-   Да се обсъди възможността за кардиопротективно медикаментозно лечение при лицата с висок риск, особено при тези с налично вече ССЗ.  
 
Медикаментозното лечение за намаляване на АН и на серумните липиди следва същите правила, както и при първична превенция, но се търси достигане на горепосочените стойности. При болни след преживян МИ или мозъчен инсулт не се препоръчва снижение на АН под 120/75 mmHg поради наличие на тенденция за нарастване на смъртността, т.нар. J-крива на АН[27]. Аспирин се предписва на всички болни с ИБС или след преживян мозъчен инсулт, при които няма противопоказания за това, в доза 75-100 mg дневно[23].  
 
Заключение  
Превенцията на ССЗ е комплексна задача, която трябва да обединява усилията на здравните професионалисти, неправителствените организации и политиците. Тя трябва да започва още от раждането, да е комплексна и да постига набелязаните цели. Профилактиката на ССЗ има основна цел изкореняване на преждевременната смъртност и болестност от ССЗ и удължаване на продължителността на живот на нацията, което си заслужава вложените усилия и средства.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Yusuf S, S Reddy, S Ôunpuu, S Anand. Global burden of cardiovascular diseases. Part I: General considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation 2001, 104: 2746-2753.  
2.   WHO. Atlas of Heart Disease and Stroke. WHO, Geneva, 2004: 18-19.  
3.   American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics — 2005 Update. American Heart Association, Dallas, Tex.; 2004.  
4.   Petersen S, V Peto, M Rayner, J Leal, R Luengo-Fernandez, A Gray. European cardiovascular disease statistics . BHF, London, 2005.  
5.   Нациoнален Статистически институт. Умирания по причини за смъртта през 2004 година. НСИ, София, 2005.  
6.   Strasser T. Reflections on cardiovascular diseases. Interdisciplinary Science Review 1978; 3:225–30.  
7.   Labarthe DR. Preventing the risk to heart health, from womb to tomb. CVD Prevention, 1998; 1:259–265.  
8.   European Heart Health Charter. www.heartcharter.eu.  
9.   Kannel WB, McGee D, Gordon T. A general cardiovascular risk profile: the Framingham Study. Am J Cardiol 1976; 38: 46-51  
10.   D'Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WB. General cardiovascular risk profile for use in primary care. The Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743–753.  
11.   Assmann G, P Cullen, H Schulte. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002; 105: 310-315.  
12.   Conroy RM, K Pyorala, AP Fitzgerald, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.  
13.   Ridker PM, JE Buring, N Rifai, NR Cook. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: The Reynolds Risk Score. JAMA 2007; 297: 611-619.  
14.   Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, May M, Brindle P. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the UK: prospective open cohort study. BMJ 2007; 335(7611):136.  
15.   Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2007 28(19):2375-2414.  
16.   Greenland P, Alpert JS, Beller GA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2010; DOI: 10.1016/j.jacc.2010.09.001.  
17.   Puska P, Tuomilehto J, Nissinen A, Vartiainen E. The North Karelia Project: 20-year results and experiences. National Public Health Institute. Helsinki, 1995.  
18.   Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation 2004; 109: 1101–1107.  
19.   Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hyperten 2007, 25:1105–1187.  
20.   Ray KK, Seshasai SRK, Erqou S, et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention. A meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65 229 participants. Arch Intern Med 2010; 170:1024-1031.  
21.   Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.  
22.   Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR.Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review. JAMA 2007;297:2018-2024.  
23.   Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849–1860.  
24.   Pignone М, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes. A position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Ddiabetes Care 2010, 33: 1395-1402.  
25.   Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337: а1840.  
26.   U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2009;150:396-404.  
27.   Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield M J, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hyperten 2009;27(11):2121-2158.