Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2011

Трансанална хемороидална деартериализация Съвременна алтернатива в лечението на хемороидалната болест

виж като PDF
Текст A
Д-р Н. Кандиларов, д-р К. Димитров, проф. д-р В. Димитрова, д-р В. Попов, д-р Е. Живков, д-р Е. Тошева, доц. д-р Йонков



Хемороидалната болест е патология с висока честота (4-10%) и е най-разпространената нозология в областта на проктологията[1]. Хемороидите представляват силно васкуларизирана тъкан в субмукозното пространство на аналния канал. Причиняват задържане на фекалните маси поради пълно затваряне на ануса[2]. Съществена част от симптомите на заболяването са кървене, пролапс, сърбеж. Етиологията на хемороидалната болест е многофакторна и включва продължителни напъни при дефекация, нередовен хранителен режим, наследственост. В зависимост от тежестта пролабиращите вътрешни хемороиди се класифицират в четири степени.  
 
Тенденцията в лечението на хемороидалната болест през последните години е избор на безболезнени, нискоинвазивни и ефективни техники, принципно отличаващи се от конвенционалната хемороидектомия. Сред тези техники, трансаналната хемороидална деартериализация (ТХД), позната още като доплер-базирана хемороидална лигация, представлява един иновационен подход, предизвикващ интереса на редица хирурзи.  
 
При този метод се използва специално създаден проктоскоп, комбиниран с доплеров трансдюсер за идентификация на хемороидалните артерии (клоновете на горната ректална артерия - ГРА). В последствие се извършва селективното им лигиране[3]. Методът се основава на теорията, че хемороидите се формират при дисбаланс в кръвната циркулация в хемороидалния плексус. Чрез лигиране на артериите се ограничава притокът на кръв, като в последствие се постига деконгестия на плексуса и смаляване на хемороидите. Техниката позволява и извършване на пексия на пролапсите посредством приплъзващ се прозорец към устройството. Благодарение на ТХД се избягва засягане на чувствителната тъкан под дентатната линия на ректума, което гарантира ниска до липсваща болезненост, както и бързо възстановяване.  
 
ТХД се явява нискоинвазивна и безопасна алтернатива на описаната от Longo[4] процедура за пролапс и хемороиди (PPH), при която се прилага циркулярна резекция на мукоза и субмукоза над хемороидите с висок риск за сериозни усложнения и краткотраен резултат[5,6].  
 
Резултати  
В настоящия обзор, посветен на ТХД, представяме данните от 17 публикации (Табл. 1), посветени на използването на тази техника за периода 1995-2008 г.[7]. Хиляда деветстотин деветдесет и шест пациенти са били подложени на ТХД, като възрастта им варира от 21 до 93 години. От тях мъже - 58.4% и жени - 41.6%. Според данните само 2.0% са класифицирани с хемороидална болест I-ва степен, 36.3% - с II-ра степен, 57.4% - с III-та и 14.6% са били с най-тежката IV-та степен. При 223 пациенти преди това е извършвано лигиране с пръстени, при 322 - склеротерапия, при 13 - криотерапия, при 2-ма - степъл-хемороидопексия и при 3-ма - Milligan-Morgan хемороидектомия. За обезболяване на болните е прилагана обща или регионална (спинална) анестезия.  
 
Ранни следоперативни резултати  
Ранните следоперативни усложнения са представени на Табл. 2. Само при трима от пациентите е наблюдавана значителна хеморагия[8,9,10], налагаща кръвопреливане или ревизия. При малка част от оперираните са описани незначително кървене, болка при дефекация и рецидив на пролапса.  
 
Продължителността на хоспитализация е варираща, но при болшинството от пациентите тя е един ден. Обичайната активност на оперираните се е възстановила в рамките на два до три дни[11].  
 
В Табл. 2 са представени наблюдаваните ранни следоперативни усложнения, а в Табл. 3 - най-честите индивидуални оплаквания след ТХД, които са били бързопреходни и не са наложили хоспитализация.  
 
Според представените в Табл. 1 проучвания, проследени във времето са били 77% от лекуваните. При 27% от тях е извършена втора ТХД процедура за корекция на рецидив на пролапса. При анализ на публикациите, проследяващи пациентите в рамките на 1 г. и повече постоперативно е наблюдаван пролапс при 10.8%, кървене при 9.7% и болка при дефекация при 8.7% от пациентите. При сравняване данните от публикации, проследяващи болните за период до 12 месеца с тези, проследяващи болните над 12 месеца, се установява тенденця за повишаване честотата на споменатите по-горе симптоми. При едно от проучванията е направена корелация между резултатите от лечението и преоперативната степен на хемороидите[11].  
 
Пациентите са разпределени, както следва: 6.7% - втора степен, 13.5% - трета и 59.3% - четвърта степен на хемороидална болест. Следоперативно е наблюдавано кървене при 2.2% от болните с втора степен, при 6.8% с трета и при 3.7% с четвърта степен. Болезненост при дефекация е съобщено при 1.1% от оперираните с втора степен, при 2.2% с трета и при 0% с четвърта. Като се изключат описаните следоперативни усложнения при малък процент от болните, останалата значителна част от включените в проучванията пациенти са се повлияли благоприятно от ТХД.  
 
 
Дискусия  
Патофизиологията на хемороидалната болест остава спорен въпрос в съвременната медицина[12]. Фактори с вероятно значение за възникването на тази патология са съдовата хиперплазия, тонусът на вътрешния сфинктер, дегенеративните промени в съединителната тъкан, нарушеният венозен дренаж и увредената функция на артерио-венозния шънт в хемороидалния плексус[13,14]. Независимо от обстоятелството, че отключващият заболяването фактор или комбинация от фактори не са изяснени напълно, редица анатомични и клинични проучвания демонстрират значителната роля на съдовата хиперплазия в развитието на хемороидите[15]. Счита се, че значителното разширение на плексуса е вторично на васкуларната хиперплазия. Това от своя стана води до деструкция на мускулната и съединителна тъкан, формиращи поддържащите лигаменти на хемороидалните тъкани, като по този механизъм се задълбочава дисбалансът в кръвния приток и оток и отпускането на съединителната тъкан във времето[2]. Съвременно проучване демонстрира, че клоновете на горната ректална артерия играят основна роля в кръвоснабдяването на хемороидалния плексус[16].  
 
При пациенти с хемороиди тези клонове са дилатирани и съответно с повишен кръвен ток[17]. Доказано е, че болни в напреднал стадий имат по-големи съдове със съответно увеличен кръвен дебит, което предполага важната и вероятно водеща роля на повишеното артериално налягане в хемороидалния плексус в патогенезата на заболяването. ТХД цели коригиране на физиологията на хемороидалния плексус чрез възстановяване анатомията на тъканите. Това се постига с редукция на артериалния приток поредством технически елегантен и лесен подход: прецизна локализация и трансфиксия на крайните разклонения на гортата ректална артерия. Проучвания върху анатомиията на клоновете на ГХД показват значителна вариация както в броя, така и в разположението им[3,16]. Предимствата на метода на ТХД пред други техники като склеротерапията и пръсен-лигирането е, че деартериализацията се извършва не на сляпо, а с помощта на доплер, което значително повишава ефективността и безопасността на процедурата[18].  
 
Обобщавайки данните от прилагане на ТХД за терапия на хемороидална болест при близо 2 000 пациенти бихме могли да направим следните заключения: наблюдава се редукция на кървенето и подобряване на пролапса при над 90% от третираните болни. Проследяването на пациентите демонстрира постоянство на постигнатите резултати във времето, което от своя страна предполага дългосрочен ефект на лечебната процедура. Друго предимство на ТХД е, че техниката позволява прецизно налагане на лигатурите над зоната на дентатната линия, като по същество се избягва рискът от следоперативни болка и усложнения. Имайки предвид безопасността на метода от близо 2 000 пациенти само при 3-ма е наблюдавано по-тежко усложнение, изискващо следоперативно кръвопреливане. Предполага се, че приплъзването на мукозата влошава венозния дренаж и наличието на пролапс още повече задълбочава развитието на хемороидалната болест. Посредством мукопексията се постига възстановяване на нормалната функция на ректума за континенция[19]. Прилагането на мукопексия след деартериализацията е довело до намаляване на рецидивите до 11%[11].  
 
В заключение, въз основа на наличните научни доказателства ТХД е алтернативна нискоинвазивна техника за терапия на хемороиди втора-четвърта степен, като основните предимства са минимална следоперативна болка и бързо възстановяване на пациентите, което е от съществено значение в съвременната хирургия.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Kaidar-Person O, Person B, Wexner SD. Hemorrhoidal disease: A comprehensive review. J Am Coll Surg. 2007 Jan; 204(1):102-17. Epub 2006 Oct 25.  
2. Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg. 1975 Jul; 62(7):542-52.  
3. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter.Am J Gastroenterol. 1995 Apr; 90(4):610-3.  
4. Longo A. Stapled anopexy and stapled hemorrhoidectomy: two opposite concepts and procedures. Dis Colon Rectum. 2002 Apr; 45(4):571-2; author reply 572.  
5. Zacharakis E, Kanellos D, Pramateftakis MG, Kanellos I, Angelopoulos S, Mantzoros I, Betsis D. Long-term results after stapled haemorrhoidopexy for fourth-degree haemorrhoids: a prospective study with median follow-up of 6 years. Tech Coloproctol. 2007 Jun; 11(2):144-7; discussion 147-8. Epub 2007 May 25.  
6. Sileri P, Stolfi VM, Franceschilli L, Perrone F, Patrizi L, Gaspari AL. Reinterventions for specific technique-related complications of stapled haemorrhoidopexy (SH): a critical appraisal.J Gastrointest Surg. 2008 Nov; 12(11): 1866-72; discussion 1872-3. Epub 2008 Sep 3.  
7. Giordano P, Overton J, Madeddu F, Zaman S, Gravante G. Transanal hemorrhoidal dearterialization: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2009 Sep; 52(9):1665-71.  
8. Charia Guindic L, Fonseca Muеoz E, Garcia Perez NJ, Osorio Hernindez RM, Navarrete Cruces T, Avenda?o Espinosa O, Guerra Melgar LR. Hemorrhoidal desarterialization guided by Doppler. A surgical alternative in hemorrhoidal disease management. Rev Gastroenterol Mex. 2004 Apr-Jun; 69(2):83-7.  
9. Felice G, Privitera A, Ellul E, Klaumann MDoppler-guided hemorrhoidal artery ligation: an alternative to hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2005 Nov; 48(11): 2090-3.  
10. Narro JL. Hemorrhoid Therapy with Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation via Proctoscope KM-25. A New Alternative to Hemorrhoidectomy and Rubber Band Ligation? Zentralbl Chir. 2004 Jun; 129(3):208-10.  
11. Dal Monte PP, Tagariello C, Sarago M, Giordano P, Shafi A, Cudazzo E, Franzini M. Transanal haemorrhoidal dearterialisation: nonexcisional surgery for the treatment of haemorrhoidal disease. Tech Coloproctol. 2007 Dec; 11(4):333-8; discussion 338-9. Epub 2007 Dec 3.  
12. Staubesand J, Stelzner F, Machleidt H. The corpus cavernosum recti--basis of internal hemorrhoids Langenbecks Arch Klin Chir Ver Dtsch Z Chir. 1962; 299:302-12.  
13. Shafik A. The pathogenesis of hemorrhoids and their treatment by anorectal bandotomy. J Clin Gastroenterol. 1984 Apr; 6(2):129-37  
14. Ggass OC, Adams J.Hemorrhoids; etiology and pathology. Am J Surg. 1950 Jan; 79(1):40-3.  
15. Stelzner F.Hemorrhoids and other diseases of the conpus cavernosum recti and anal canal. Dtsch Med Wochenschr. 1963 Apr 5; 88:689-96.  
16. Aigner F, Bodner G, Conrad F, Mbaka G, Kreczy A, Fritsch H. The superior rectal artery and its branching pattern with regard to its clinical influence on ligation techniques for internal hemorrhoids. Am J Surg. 2004 Jan; 187(1):102-8.  
17. Aigner F, Bodner G, Gruber H, Conrad F, Fritsch H, Margreiter R, Bonatti H. The vascular nature of hemorrhoids. J Gastrointest Surg. 2006 Jul-Aug; 10(7):1044-50.  
18. Jaspersen D, Koerner T, Schorr W, Hammar CH. Proctoscopic Doppler ultrasound in diagnostics and treatment of bleeding hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1993 Oct; 36(10):942-5.  
19. Lestar B, Penninckx F, Kerremans R. The composition of anal basal pressure. An in vivo and in vitro study in man. Int J Colorectal Dis. 1989; 4(2):118-22.
 
 
Таблица 1. Включени в обощения обзор проучвания и резултати след проследяване на пациентите, третирани с ТХД  

Публикации

Проследяване
(месеци)

Проследени пациенти (%)

Пациенти с кървене (%)

Пацинти с болка при дефекация (%)

Пациенти с пролапс (%)

Morinaga et al., 1995

5-12

116 (100)

-

-

-

Sohn et al., 2001

3-4

60 (100)

6 (10)

2 (3)

4 (7)

Arnold et al., 2002

-

105 (100)

4 (4)

5 (5)

26 (25)

Shelygin et al., 2003

11

72 (100)

4 (5.6)

0

2 (2.8)

Bursics et al., 2004

12 (±5)

30 (100)

1 (3)

2 (7)

-

Charua Guindic et al., 2004

4

49 (100)

0

0

0

Lienert and Ulrich, 2004

1.5

147 (59)

22 (15)

17 (12)

6 (4)

Narro et al., 2004

24

279 (99.3)

-

3

-

Vavra et al., 2004

-

-

-

-

-

Felice et al., 2005

11 (3-18)

68 (100)

1 (1)

0

2 (3)

Ramirez et al., 2005

12

32 (100)

6 (19)

-

7 (22)

Greenberg et al., 2006

12

96 (96)

11 (11)

0

0

Scheyer et al., 2006

18

80 (26)

17 (21)

16 (20)

30 (37)

Abdeldaim et al., 2007

6

27 (100)

2 (7)

1 (4)

1 (4)

Wallis de Vries et al., 2007

9 (5.5-14.5)

110 (100)

1 (1)

7 (6)

9 (8)

Dal Monte et al., 2007

46 (22-79)

219 (66)

10 (5)

-

9 (4)

Cantero et al., 2008

12

50 (100)

4 (8)

-

-

 
 
Таблица 2. Ранни следоперативни усложнения  

Ранни постоперативни усложнения

Брой пациенти (%)

Следоперативна болка

353/1905 (18.5)

Остатъчни протрузи

61/485 (12.6)

Кървене

86/1986 (4.3)

Температура

15/383 (3.9)

Тромбоза на хемороидите

25/1386 (1.8)

Анална фисура

14/1695 (0.8)

Ретенция на урина

10/1468 (0.7)

Инконтиненция

3/693 (0.4)

Анална фистула

3/815 (0.4)

Проктит

2/909 (0.2)

Ретенция на фекалии

1/711 (0.1)






















 










 
 
Таблца 3. Обобщени резултати на най-честите следоперативни прояви.  

Oбобщени резултати

Брой пациенти (%)

Сърбеж

27/254 (10.6)

Пролапс

96/1065 (9.0)

Кървене

89/1145 (7.8)

Болка при дефекация

53/1123 (4.7)

Анална фисура

4/177 (2.3)