Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2011

Възможности на кръвоток-медиираната вазодилатация за предсказване наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза. Сравнение със стрес ЕКГ тест

виж като PDF
Текст A
Яна Симова1Цветана Кътова1, Стефан Денчев2



Целта на настоящото изследване е да определи дали кръвоток-медиираната вазодилатация (flow-mediated dilatation – FMD), проведена след стрес ЕКГ тест, има допълнителна диагностична стойност за предсказване наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза.  
 
Методи  
Изследвахме 322 пациенти. При всички пациенти бяха проведени стрес ЕКГ тест, селективна коронарна артериография (СКАГ) и измерванe на FMD.  
 
Резултати  
Вероятността преди провеждане на диагностични тестове (ВПТ – вероятност преди теста) за наличие на ангиографски значима коронарна атеросклероза (поне 50% стеноза на поне един епикарден коронарен съд) в изследваната от нас група беше 73%. Вероятността за наличието на заболяване след положителен или отрицателен стрес ЕКГ тест (ВСТ – вероятност след теста) се променя съответно на 75% и 62%. Положителният FMD резултат след положителен стрес ЕКГ тест увеличава ВСТ на 86% с реална честота на значима коронарна атеросклероза в тази подгрупа – 70.4%. Отрицателен FMD отговор след положителен стрес тест намалява ВСТ до 50% (преобладаване на напреднала коронарна атеросклероза в тази група – 25.5%) и предполага промяна в клиничното поведение – провеждане на допълнителни тестове преди насочване за инвазивно изследване. След отрицатален стрес ЕКГ тест ВСТ нараства до 78%, ако определената FMD е положителна (реална честота на заболяването – 50%) и налага провеждане на инвазивно изследване, въпреки отрицателния стрес тест. ВСТ намалява до 36% след отрицателен FMD отговор (реална честота на заболяването – 11.5%) и напълно оправдава консервативното поведение в тази подгрупа пациенти.  
 
Заключение  
В група пациенти с висока първоначална вероятност за наличие на напреднала коронарна атеросклероза провеждането на FMD притежава допълнителна стойност, добавена към тази на стрес ЕКГ теста, за поставянето на диагнозата ангиографски значима коронарна атеросклероза и може да ни помогне при определяне на клиничното поведение.  
 
Ключови думи: ендотелна дисфункция, коронарна атеросклероза, стрес ЕКГ тест.  
 
Водещата роля и увеличаващата се честота на исхемичната болест на сърцето (ИБС) правят поставянето на точна диагноза и избора на правилно клинично поведение задача от първостепенно значение за съвременния кардиолог. Ендотелната дисфункция настъпва рано в хода на развитието на атеросклеротичния процес, патологичния субстрат на ИБС. Кръвоток-медиираната ендотел-зависима вазодилатация (flow-mediated dilatation – FMD) на брахиалната артерия е метод, способен да оцени ендотелната функция. Методът е описан за първи път и въведен в клиничната практика от Celermajer и сътрудници[1]. Този метод оценява способността на ендотелните клетки да отговарят на патологични вазоконстрикторни стимули с увеличение синтеза и бионаличността на азотен окис и с последваща вазодилатация.  
 
Стрес ЕКГ тестът играе ключова роля при оценката на пациенти с предполагаема или известна ИБС[2]. От тази гледна точка относително по-новият метод, описан по-горе (измерване на FMD), не трябва да се разглежда изолирано, а следва да бъде сравнен с един конвенционален диагностичен метод, какъвто е стрес ЕКГ тестът.  
 
Целта на настоящото изследване е да сравни диагностичната точност на FMD с тази на стрес ЕКГ теста при пациенти с предполагаема или известна ИБС и да определи дали FMD, проведена след стрес ЕКГ тест има допълнителна стойност при определянето на диагнозата и клиничното поведение.  
 
Методи  
Изследвани пациенти  
Включихме проспективно 322 хоспитализирани пациенти за периода юни 2006 – май 2007 г. Демографските характеристики, разпределението на рисковите фактори и клиничните състояния при пациентите са представени в Табл. 1. Всички включени в настоящото проучване пациенти са насочени към Клиниката по кардиология след предварителна оценка от кардиолог, което определя и тяхната терапия към момента на включване: бета-блокер при 98.3% от пациентите, АСЕ инхибитор при 85%, аспирин – 99% и статини – 69% от пациентите.  
Подходящи за включване в настоящото проучване считахме пациентите, насочени към клиниката за провеждане на СКАГ в планов порядък, независимо от възрастта и половото разпределение. Изключени бяха пациентите с остър коронарен синдром, хемодинамично значими клапни промени, тези с предшестваща перкутанна или хирургична коронарна интервенция, както и тези, отказали да подпишат информирано съгласие.  
 
При всички пациенти бяха проведени стрес ЕКГ тест, оценка на FMD и СКАГ. Индикациите за провеждане на СКАГ при пациентите с негативен стрес ЕКГ тест включваха висока вероятност преди провеждането на диагностичен тест (ВПТ – вероятност преди теста) за наличие на значима коронарна атеросклероза според Ръководството на Европейското кардиологично дружество за поведение при стабилна стенокардия[2] на базата на възрастта, пола и характера на гръдната болка. Въпреки това, процентът пациенти в подгрупата с отрицателен стрес ЕКГ тест, провели СКАГ, е относително малък (70 пациенти – 21.7%). Една част от пациентите (13.4%) без прояви на стенокардия бяха насочени за СКАГ на базата на резултатите от стрес ЕКГ теста (при тези пациенти първоначалната диагноза беше тиха миокардна исхемия).  
 
Етични съображения  
Всички пациенти подписват информирано съгласие за провеждане на FMD и СКАГ. Индикации за провеждане на инвазивно изследване на коронарните артерии са налице при всички пациенти. Протоколът на изследването е одобрен от локалната етична комисия и е съобразен с Декларацията от Хелзинги.  
 
Стрес ЕКГ тест  
За неинвазивна оценка на пациентите с помощта на стрес ЕКГ тест използвахме Тreadmill Track Master TM 400, Schiller AG, Baar, Switzerland. Изборът на протокол на натоварване е оставен на лекаря, провеждащ изследването (най-често използваните протоколи в рамките на проучването бяха Bruce или модифициран Bruce). Тестът беше отчитан като положителен (с данни за индуцируема миокардна исхемия) при наличието на ≥1 mm хоризонтална или десцендентна ST-депресия или ST-елевация, продължаваща поне на 60 до 80 ms след края на QRS комплекса или при наличието на типична стенокардна симптоматика, водеща до преустановяване на натоварването.  
 
Измерване на кръвоток-медиираната вазодилатация (flow-mediated dilatation – FMD)  
FMD се измерва според Ръководството за ултразвукова оценка на ендотел-зависимата кръвоток-медиирана вазодилатация на брахиалната артерия[6]. Оценката за вариабилност между независими изследователи и между различни измервания на един и същ изследовател е проведена в подгрупа от 40 пациенти с корелационен коефициент r>0.92, p<0.001[7].  
 
Изследването се извършва в стандартни условия – сутрин между 7.00 и 8.00 ч., пациентът не е приемал храна, кофеин, алкохол и не е пушил 12 часа преди изследването, както и не се е подлагал на повишена физическа активност. Без прием на нитрати със забавено освобождаване през последните 24 часа. При пациенти със стенокардна симптоматика – при необходимост е позволено използването на сублингвален нитроглицерин или Изокет спрей. Сутринта в деня на изследването пациентът не приема никакви медикаменти.  
 
Пробата се извършва в тиха и темперирана стая. Пациентът почива 15 мин. в легнало положение. Измерва се артериалното налягане (АН) на доминантната ръка, след което на предмишницата на същата ръка се поставя апарат за измерване на АН. Изобразява се брахиалната артерия с 3–11 MHz трансдюсер за апарат Sonos 5500 на 2 до 10 cm над олекранона в лонгитудинална проекция. Цели се добро изобразяване на интималната повърхност. Мястото на измерване се маркира върху кожата на пациента. Записва се сигнал в продължение на пет сърдечни цикъла. Следва напомпване на маншета на апарата за АН до 200 mmHg или с 50 mmHg над систолното АН на пациента (която от двете стойности е по-висока). Налягането се задържа така за 5 минути, след което рязко се изпуска. Записва се от 30-ата секунда преди до 120-ата секунда след изпускането на маншета и записът се съхранява на видеокасета. Едновременно по време на цялото изследване се мониторира и ЕКГ сигнал.  
 
Измерването се извършва след провеждане на изследването с помощта на направените върху видеокасетата записи. Отчитат се две стойности – изходен диаметър на брахиалната артерия и отговорът на артерията на реактивна хиперемия – максималната вазодилатация, предизвикана от увеличаване на напрежението на разтягане (shear stress) на съдовата стена. Всички измервания се извършват в теледиастола (началото на R зъбеца), като средно аритметично от измервания на различни нива по протежението на артерията. Измерването се осъществява на ръка от ендотелна до ендотелна повърхност по линия, перпендикулярна на дългата ос на съда. Резултатът се изчислява в проценти по формулата:  
КМВД (%) = {(максимален диаметър на брахиалната артерия след исхемия – базален диаметър на артерията)/базален диаметър на артерията} х 100.  
 
Селективна коронарна артериография (СКАГ)  
Провеждаме СКАГ по техниката на Judkins-Gensini с феморален достъп. Поне 5 проекции се използват за визуализация на лявата коронарна артерия и поне 2 за дясната коронарна артерия. Оценката на стенотичните лезии е с помощта на специализиран софтуер за количествена коронарна ангиография - Vessel analysis, Siemens.  
 
Статистически анализ  
Разпределението на количествените променливи изследвахме с помощта на Kolmogorov-Smirnov тест. Променливите с нормално разпределение представихме като средна стойност ± стандартно отклонение (СО), а променливите без подобно разпределение – като медиана и отстояние между квартилите (interquartile range – IQR) – разликата между 25-ия и 75-ия персентил. Качествените променливи са представени като процентно съотношение. Чувствителността и специфичността за FMD оценихме с помощта на ROC (receiver operator characteristics) анализ. Площта под ROC кривата (AUC - area under the curve) с 95% доверителен интервал (ДИ) е оценена при непараметрично предположение. Чувствителността и специфичността за стрес ЕКГ теста изчислихме с помощта на крос-табулации. За определяне на положителната предсказваща стойност (ППС) на даден тест използвахме формулата: ППС = (чувствителност * честота на срещане)/{чувствителност * честота на срещане + (1 – специфичност) * (1 – честота на срещане)}. За определяне на негативната (отрицателната) предсказваща стойност (НПС) на даден тест използвахме формулата: НПС = {специфичност * (1 – честота на срещане)}/{специфичност * (1 – честота на срещане) + (1 – чувствителност) * честота)}.  
 
За да може да сравним диагностичната точност на една количествена променлива, каквато е FMD с тази на една качествена променлива, като стрес ЕКГ теста, преобразувахме количествената променлива FMD в качествена. За тази цел използвахме чувствителността на стрес ЕКГ теста в изследваната от нас група (83.7%) и открихме, използвайки ROC кривите, съответстващата стойност на FMD (5.3%). Стойностите на FMD ≤5.3% определихме като положителни (за наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза), а стойностите >5.3% - като отрицателни. След това изчислихме чувствителността, специфичността, ППС и НПС с помощта на крос-табулации и споменатите по-горе формули. ППС и НПС на стрес ЕКГ теста и FMD сравнихме с помощта на Chi квадрат метода.  
 
Вероятността за наличие на напреднала коронарна атеросклероза след провеждане на даден диагностичен тест (ВСТ – вероятност след теста) определихме с помощта на теоремата на Bayes, използвайки изчислената ВПТ (2). За да определим допълнителната стойност от измерването на FMD след провеждане на стрес ЕКГ тест, използвахме отново теоремата на Bayes, като включихме ВСТ след съответно положителен и отрицателен стрес ЕКГ тест на мястото на ВПТ за наличие на заболяването.  
 
Статистическа значимост отчитахме при стойност на p <0.05. Всички анализи бяха проведени със статистически пакет SPSS 13.0 for Windows.  
 
Резултати  
ROC анализ  
 
Чувствителност и специфичност на количествена променлива, каквато е FMD се оценяват с помощта на ROC анализ. ROC кривата за стойностите на FMD е представена на Фиг. 1.  
 
Стойността на FMD, която съответства на максималния сбор от чувствителност и специфичност (151%) е 5.64%. Ендотел-зависима вазодилатация ≤5.64% показва 89% чувствителност и 62% специфичност за наличие на ангиографски значима ИБС. Позитивната и негативната предсказващи стойности, съответстващи на тези цифри, са съответно 65 и 88%.  
 
Стрес ЕКГ тест  
Положителен резултат при стрес ЕКГ теста беше налице при 252 пациенти (78.3%). Средният Duke Treadmill score за изследвата от нас група е – 9 ± 6. Според дефиницията на Ръководството на ACC/AHA от 2002 г. за провеждане на стрес ЕКГ тест[9] 196 (60.9%) от пациентите се определят като високорискови след провеждането на стрес тест (Duke score ≤-11), 84 (26.1%) попадат в междинната рискова категория (Duke score между -11 и +5) и 52 (13%) пациенти са с нисък риск (Duke score ≥+5). Разглеждайки тези подгрупи, пациентите с висок риск, дефиниран на базата на резултата от стрес ЕКГ теста, имат значително по-ниски стойности за FMD в сравнение с пациентите с нисък риск (2.15 ± 3.01 и 6.2 ± 2.92, съответно, p<0.01), докато стойностите на FMD при пациентите с интермедиерен риск не се различават статистически значимо от тези на пациентите с висок и с нисък риск.  
 
Сравнение на диагностичната точност на FMD с тази на стрес ЕКГ теста  
В изследваната от нас група пациенти стрес ЕКГ теста показа чувствителност 83.7%, специфичност 26.6%, ППС 50.8% и НПС 64.3%.  
 
По отношение диагностичната точност на FMD, след трансформирането на променливата от количествена в качествена, както е описано в раздел Статистически анализ, установихме следните зависимости: чувствителност 79.7%, специфичност 62.1%, ППС 65.6% и НПС 77.2%. Позитивната и негативната предсказващи стойности на FMD по отношение наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза са статистически значимо по-високи от тези на стрес ЕКГ теста – p=0.002 и p=0.048, съответно.  
 
Допълнителна стойност на FMD, проведена след стрес ЕКГ тест, по отношение наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза  
В изследваната от нас група определихме ВПТ за наличие на напреднала коронарна атеросклероза на базата на възрастта, пола и характера на гръдната болка на пациентите[2]. Така установихме ВПТ от 75% за мъжете, които представляват 53.7% от изследваната група, ВПТ 70% за жените и 73% за цялата изследвана група пациенти.  
 
След положителен стрес ЕКГ тест първоначално високата ВПТ за наличие на ангиографски значима коронарна атеросклероза се повишава минимално – до 75%. Положителен резултат от измерването на FMD (≤5.3%) след положителен стрес тест води до допълнително покачване на ВСТ (86%) на фона на реална честота на заболяването в тази подгрупа - 70.4%. В този случай, обаче, това не допринася за промяна в клиничното поведение – пациентът следва да се насочи за инвазивно изследване на коронарните артерии (Табл. 2). Отрицателният FMD резултат (>5.3%) след положителен стрес ЕКГ тест значително намалява ВСТ за наличие на напреднала коронарна атеросклероза (50%), с реална честота на заболяването - 25.5%. В тази подгрупа пациенти вероятно е подходящо да се проведат допълнителни неинвазивни тестове с оглед по-точно стратификация на риска, преди рефериране на пациента за СКАГ.  
 
Отрицателният резултат от теста с натоварване в група пациенти с висока ВПТ за наличие на ангиографски значима коронарна атеросклероза води до незначително намаление на ВСТ (62%) с реална честота на заболяването - 35.7%. Тези относително високи стойности не позволяват на клинициста да остави пациента на консервативно поведение, въпреки негативния стрес ЕКГ тест. Измерването на FMD в този клиничен сценарий води до следните резултати: положителен резултат от FMD след отрицателен стрес тест увеличава ВСТ до 78% с реална честота на напреднала атеросклероза в тази подгрупа – 50%. Тези пациенти следва да бъдат насочени за СКАГ, въпреки отрицателния резултат от теста с натоварване. Отрицателният резултат от FMD след отрицателен стрес ЕКГ тест намалява както ВСТ (36%), така и реално наблюдаваната честота на ангиографски значима коронарна атеросклероза (11.5%) в тази подгрупа пациенти и дава възможност на клинициста спокойно да остави пациента на консервативно поведение (Фиг. 2).  
 
Обсъждане  
Диагностичният алгоритъм при оценката на пациент със стабилна стенокардия включва определена последователност от действия. В хода на тази последователност ключова роля играе провеждането на стрес ЕКГ тест, което е сравнително лесно и широкодостъпно изследване, не изисква специални технически умения и има сравнително ниска цена. От гледна точка на казаното, изследвайки способността на един диагностичен метод да предсказва наличието на ангиографска значима коронарна атеросклероза не е достатъчно единствено да се определи неговата чувствителност, специфичност, положителна и отрицателна предсказващи стойности. Диагностичната точност на изследвания метод трябва да бъде сравнена с тази на конвенционалния диагностичен тест, в конкретния случай – стрес ЕКГ теста. Дори и резултатите от подобно сравнение да доказват някакво превъзходство на новия метод, той едва ли би заменил работната ЕКГ проба като метод за оценка на пациенти с предполагаема или известна ИБС. От тази гледна точка практически интерес представлява въпросът дали новият диагностичен метод при условие, че се проведе след стрес ЕКГ тест, има някаква допълнителна диагностична стойност за поставяне на диагнозата напреднала коронарна атеросклероза и дали това би допринесло за оптималното диагностично и терапевтично поведение при конкретния пациент.  
 
В настоящото проучване обхванахме група от 322 пациенти. При всеки един от тях бяха проведени стрес ЕКГ тест, СКАГ и измерване на FMD. Първата част от проведеното от нас изследване се състоеше в сравнение на диагностичната точност на FMD с тази на стрес ЕКГ теста за наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза и тук ние установихме, че позитивната и негативна предсказващи стойности на FMD са статистически значимо по-високи от тези на стрес ЕКГ теста. При проведената от нас литературна справка намерихме само няколко проучвания, които сравняват тези два диагностични метода. В група от 103 пациенти с проведени FMD, работна ЕКГ проба и СКАГ Matsushima и сътрудници[8] установяват, че диагностичната точност на FMD е по-висока от тази на стрес ЕКГ теста.  
 
При изследване на диагностичната точност на стрес ЕКГ теста в изследваната от нас група установихме относително ниска специфичност. Това вероятно би могло да се отдаде на дефиницията, която използваме за положителен стрес тест, а именно – наличие хоризонтална или десцендентна ST-депресия ≥1 mm, персистираща поне 60 до 80 ms след края на QRS комплекса или наличие на типична гръдна болка, която да води до преустановяване на натоварването. Според Ръководството на ACA/AHA за провеждане на тест с натоварване[9], обаче, дефинирането на положителен отговор изисква задължително наличие на сигнификантна промяна в ST-сегмента. Използването на по-широки индикации за провеждане на инвазивно изследване в обхванатата от нас група пациенти има някои предимства, като например поставянето на сигурна диагноза при пациенти с неколкократни хоспитализации по повод на типична или атипична гръдна болка, но без динамични промени в ST-сегмента по време на стрес ЕКГ тест. Този подход обаче има и своите ограничения, а именно – увеличава броя на коронарните артериографии, при които се установяват несигнификантни промени по коронарните артерии.  
 
Втората и най-важна част от проведеното изследване включва промяната във вероятността след теста за наличие на значима коронарна атеросклероза, тогава когато двата изследвани от нас диагностични теста са проведени последователно. В групата пациенти с относително висока ВПТ за наличие на напреднала коронарна атеросклероза, измерването на FMD след проведен стрес ЕКГ тест променя значително ВСТ за наличие на заболяването и може следователно да доведе до промяна в клиничното поведение. Така например отрицателният резултат от измерването на FMD след положителен стрес ЕКГ тест може да отложи провеждането на СКАГ, докато не се проведат допълнителни диагностични тестове с оглед по-подробна оценка на риска. Отрицателният тест с натоварване в една група пациенти с висока ВПТ за наличие на ангиографски значима коронарна атеросклероза не е достатъчно убедителен довод за клинициста да остави пациента на консервативно поведение. Измерването на FMD в тази ситуация се оказва от полза, а именно: негативен резултат от FMD след отрицателен стрес тест намалява до такава степен ВСТ за наличие на напреднала коронарна атеросклероза, така че пациентът спокойно може да бъде оставен на консервативно поведение. Когато обаче измереното FMD е положително, ВСТ се повишава дотолкова, че да индицира провеждането на инвазивно изследване. Проведената от нас литературна справка не откри нито едно клинично проучване, което да определя допълнителната стойност на FMD, проведена след стрес ЕКГ тест за наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза.  
 
ВПТ за наличие на напреднала коронарна атеросклероза в изследваната от нас група оценихме на базата на възрастта, пола и характера на гръдната болка на пациентите[2]. При този модел на оценка на ВПТ не е включена известната от по-рано ИБС. Както може да се види от Табл. 1, 81 (25%) от пациентите са с анамнеза за преживян МИ, така че съществува вероятност този модел на оценка на ВПТ да не отразява напълно коректно ВПТ и реалната вероятност за наличие на напреднала коронарна атеросклероза да е по-висока от изчислената. Този факт представлява ограничие на нашето проучване. Съществуват и други модели за оценка на риска, които показват очакваната 10-годишна честота на нежелани сърдечно-съдови инциденти, но не и вероятността преди даден диагностичен тест за наличие на значима коронарна атеросклероза, по която причина се спряхме именно на използвания от нас модел. По-нататъшната стратификация на риска на пациентите проведохме на базата на резултатите от стрес ЕКГ теста и допълнително модифицирахме с измерване на FMD. Освен стрес ЕКГ теста съществуват и други неинвазивни методи за оценка на пациенти с предполагаема или известна ИБС, като например перфузионната сцинтиграфия (Thallium-201), стрес ехокардиографията и SPECT (измерване на calcium score), които фигурират в настоящото ръководство за поведение при пациенти с ИБС[10]. Не сме провеждали тези диагностични методи при изследваните от нас пациенти, т.к. замисълът на настоящата разработка включва определяне ролята на измерването на FMD в рамките на най-опростения и праволинеен диагностичен алгоритъм.  
 
В изследваната от нас група пациенти ВПТ за наличие на ангиографски значима коронарна атеросклероза е относително висока. Това по всяка вероятност се дължи на факта, че Клиниката по кардиология, където е проведено изследването, е център, специализиран в инвазивната диагностика и лечение на пациентите с ИБС и пациентите се насочват за хоспитализация именно на базата на техния висок риск за наличие на заболяването. Това със сигурност представлява ограничение на проучването, отчитайки факта, че диагностичната точност на стрес ЕКГ теста е най-висока при пациенти с междинна ВПТ за наличие на напреднала коронарна атеросклероза[2]. Обмисляме разширение на проведеното досега изследване с включване на пациенти с интермедиерен риск за наличие на ангиографски значима коронарна артериална болест.  
 
Към ограниченията на настоящото изследване следва да се отнесе и мануалното измерване на FMD, както и липсата на измерване на нитрат-индуцираната (ендотел-независима) вазодилатация на артерията, с помощта на която се изследва функцията на гладко-мускулния слой на съда. Освен това, за да сравним диагностичната точност на FMD с тази на стрес ЕКГ теста, се наложи да преобразуваме количествената променлива FMD в качествена с налични само два варианта на отговор – положителен и отрицателен. Това от своя страна води до загуба на информативна стойност, т.е. диагностичната точност на FMD би могла да се окаже по-висока от оценената от нас. Провеждането на стрес ЕКГ теста е на фона на стандартната терапия на пациента, включително и бета-блокер, което би могло да повлияе на способността на пациента да се натовари максимално, но от друга страна повтаря условията на ежедневната клинична практика.  
 
Заключение  
В група пациенти с висока ВПТ за наличие на ангиографски значима коронарна атеросклероза диагностичната точност на FMD е по-висока от тази на стрес ЕКГ теста. FMD, проведена след стрес ЕКГ тест, има допълнителна стойност при диагностицирането на напредналата коронарна атеросклероза и може да ръководи клиничното поведение.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM Spiegelhalter DJ, Miller OI, et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340:1111–1115.  
2.   Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, et al. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27(11):1341-81.  
3.   Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. 2007 ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Blood Press 2007; 16(3):135-232.  
4.   Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al. Guideline on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28(1):88-136.  
5.   Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2007; 28(19):2375-414.  
6.   Corretti M, Anderson T, Benjamin E, Celermajer D, Charbonneau F, Creager M, et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery. A report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol 2002; 39:257-265.  
7.   Simova I, Nossikov A, Denchev S. Interobserver and Intraobserver Variability of Flow-Mediated Vasodilatation of the Brachial Artery. Echocardiography 2008; 25(1):77-83.  
8.   Matsushima Y, Kawano H, Koide Y, Baba T, Toda G, Seto S, et al. Comparative predictive and diagnostic value of flow-mediated vasodilation in the brachial artery and intima media thickness of the carotid artery for assessment of coronary artery disease severity. Int J Cardiol 2007; 117(2):165-72.  
9.   Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman LR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Excercise Testing Guidelines). Circulation 2002; 106(14):1883-92.  
10.   Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA on behalf of the Coronary Revascularization Writing Group. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. Circulation. 2009; 119:1330-52.
 
 
 
Таблица 1. Демографски характеристики, рискови фактори и клинична характеристика на изследваната група  

Параметър

Разпределение
n = 322

Възраст - средна ± СО

60 (± 9.3)

Жени – n (%)

149 (46.3%)

ИТМ – медиана и IQR

28.5 (26-31)

Артериална хипертония1 – n (%)

281 (87.3%)

Захарен диабет2 – n (%)

83 (25.8%)

Дислипидемия3 – n (%)*

245 (76.1%)

Настоящи пушачи – n (%)

59 (18.3%)

Бивши пушачи – n (%)

178 (55.3%)

Фамилна обремененост за ИБС – n (%)

114 (35.4%)

Стенокардия – n (%)

279 (86.6%)

Преживян миокарден инфаркт – n (%)

81 (25.2%)

 
1Дефинирано според Ръководството за поведение при артериална хипертония[3]  
2Дефинирано според Ръководството за поведение при диабет, преддиабетно състояние и сърдечно-съдови заболявания[4]  
3Дефинирано според Европейското ръководство за превенция на сърдечно-съдовите заболявания в клиничната практика[5]  
*липсват данни за 39 пациенти  
ИТМ – индекс на телесна маса; СО – стандартно отклонение; IQR – interquartile range (отстояние между квартилите – 25-ти и 75-ти персентил); ИБС – исхемична болест на сърцето  
 
Таблица 2. Резултати от проведените диагностични тестове – стрес ЕКГтест, СКАГ и FMD  

Резултат от диагностичен тест

Разпределение
n = 322

Положителен стрес ЕКГ тест – n (%)

252 (78.3%)

Проведена СКАГ – n (%)

322 (100%)

Без сигнификантни стенози – n (%)

169 (52.5%)

Едноклонова коронарна болест – n (%)

57 (17.7%)

Двуклонова коронарна болест – n (%)

47 (14.6%)

Триклонова коронарна болест – n (%)

49 (15.2%)

Ангиографски значима коронарна болест – n (%)*

153 (47.5%)

Положителен резултат от FMD (≤5.3%) – n (%)

186 (57.8%)

 
 
*≥50% стеноза на поне един епикарден коронарен съд; СКАГ – селективна коронарна артериография; FMD – flow-mediated dilatation (кръвоток-медиирана вазодилатация)  
 
 
Фигура 1. ROC крива за стойностите на FMD с площ под кривата и 95% ДИ на площта под кривата. ROC – receiver operator characteristics; FMD – flow-mediated dilatation (кръвоток-медиирана вазодилатация; ДИ – доверителен интервал.  
 
 
Фигура 2. Допълнителна стойност на FMD, проведена след стрес ЕКГ тест, за оценка наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза и за определяне на клиничното поведение. FMD – flow-mediated dilatation (кръвоток-медиирана вазодилатация); ВПТ – вероятност преди теста за наличието на ангиографски значима коронарна атеросклероза; ВСТ – вероятност след теста; Честота – реално наблюдавана честота на заболяването в конкретната подгрупа; СКАГ – селективна коронарна артериография