Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2011

Цезарова хистеректомия

виж като PDF
Текст A
Д-р Петър Петров, д.м.



Колкото и рядко да се налага, е възможно по време на родоразрешение чрез цезарово сечение да се наложи отстраняване на матката. Общо взето цезаровата хистеректомия преминава през същите етапи, през които и всяко едно отстраняване на матката, въпреки това обаче тази операция има характерни специфики и особености, които трябва да се познават добре от всеки оператор, извършващ цезарово сечение. Пуерпералните изменения на матката, силната й васкуларизация и променената топография в малкия таз са основните фактори, водещи до повишения риск на операцията. Сред най-честите рискове от цезаровата хистеректомия са повишената кръвозагуба и опасността от нараняване на уретерите и пикочния мехур.  
 
Индикации  
Повечето от показанията за цезаровата хистеректомия са от спешен порядък, т.е. състояния, които възникват по време на самата операция.  
- На първо място трябва да бъдат разгледани атоничните кръвотечения на матката, неповлияващи се от прилагане на утеротонични препарати, простагландини, компресия, масаж и др. методи, целящи да спрат кървенето.  
- Към отстраняване на матката в хода на цезарово сечение също се преминава при аномалии в прикрепянето на плацентата, като placenta accreta, increta, percreta, плацента истмикоцервикалис и др.  
- Разкъсването на големи маточни съдове по време на цезаровото сечение и невъзможността за овладяване на кървенето е друга абсолютна индикация за отстраняването на матката в хода на операцията.  
- При откриване на съпътстваща патология, като тумори (миоми, неоплазми и др.), които се нуждаят от оперативно лечение в планов порядък е най-добре хистеректомията да бъде извършена в последваща самостоятелна операция, а не заедно с цезаровото сечение. Затова можем да определим тази индикация като относителна.  
- Друго относително показание за цезарова хистеректомия е интраутеринната инфекция. Тук нещата са твърде комплексни и до голяма степен зависят от рутината и точната преценка на оператора.  
 
Оперативна техника  
Съществуват два възможни избора на поведение при цезаровото отстраняване на матката. Възможно е това да стане чрез или тотална или субтотална (суправагинална) хистеректомия. Обикновено се предпочита първият вариант. Към суправагинална хистеректомия обикновено се прибягва в спешни случаи, най-често при силни кръвотечения, които не могат да бъдат овладени и др.  
 
Тотална хистеректомия  
За безпроблемното извършване на цезаровата хистеректомия са необходими добри пространствени възможности, затова трябва внимателно да бъде преценена големината на коремния разрез и при необходимост същият да се разшири. Веднага след екстракцията на плода и изваждането на плацентата, маточната инцизия се затваря с няколко временни шева, чиято основна цел е ограничаването на допълнителни кръвозагуби. Матката се премества пред коремната стена, след което се пристъпва към клампиране, лигиране и прерязване на кръглите лигаменти и поддържащия апарат на яйчниците. Всяка от връзките, които ще бъдат срязвани се захваща от два инструмента, между които се реже.  
 
 
Фиг. 1. a) Клампиране, b) лигиране, c) прерязване (Brundel)  
 
Инструментът, оставащ от страната на матката не се сваля с цел предпазване от ретроградно кървене. Ако желаем да си освободим пространство, освобождавайки тези инструменти, е необходимо преди да бъдат свалени, под тях да бъдат наложени временни лигатури, които да възпрепятстват кръвта, излизаща от матката. Поради хиперемията на пуерпералната матка и повишената опасност от кръвозагуба следва допълнително лигиране на всички чуканчета на прекъснатите връзки. Точното преценяване на силата на затягане на възлите е от изключително значение. Недостатъчно доброто затягане може да доведе до последващо разхлабване на възела, а прекомерно силното стягане крие опасност от евентуално прерязване на едематозно размекнатата тъкан. Маточните съдове се отпрепарират по същия начин, както и при стандартна хистеректомия, посредством разцепване на задния лист на широкия лигамент и избутване на мехура. Опасността от прекъсване на уретер тук е значително по-сериозна в сравнение с тази при планово провежданите хистеректомии. Това се дължи на значително променената топика в пуерпералната коремна кухина. За да се предпазим от това неприятно усложнение, е необходимо предварително посредством палпация да бъде установено мястото на уретерите и ако е необходимо същите да бъдат преместени в латерална посока. Серозата по задната повърхност на матката се прерязва в областта на истмус утери. Клампират се и се прерязват сакроутеринните лигаменти. Следва клампиране, прекъсване и лигиране на маточните съдове (Фиг. 1).  
 
Размекнатостта на тъканите налага това да става значително по-ниско в сравнение със стандартните хистеректомии. Поставянето на допълнителни, подсигуряващи лигатури и тук е задължително условие. Отпрепарирането на матката продължава по идентичен начин до достигане на нивото на латералния вагинален форникс. Пикочният мехур се измества внимателно каудално с помощта на ножица или само с пръста на оператора. За разлика от стандартната хистеректомия тук тъпо отпрепариране на мехура посредством тупфер трябва да се избягва, тъй като маточната стена е значително размекната и съществува сериозна опасност от разкъсване. След като мехурът е достатъчно отпрепариран, се лигират и резецират и кардиналните лигаменти от двете страни (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2. Лигиране и прерязване на ligg. cardinalia  
 
 
Фиг. 3. Палпиране на устната на маточната шийка отвътре през надлъжна инцизия на шийката (Хирш)  
 
Много често при пуерпералната матка шийката е значително дилатирана и изгладена, т.е. преходът от шийката към влагалището е много трудно да бъде установен. В такива случаи правим малък срединен разрез по дължина на матката на нивото на лигираните маточни съдове, въвеждаме пръст в него и посредством палпация установяваме дискретно изразената границата между свободния ръб на шийката и предния форникс на влагалището (Фиг. 3). Ръкавицата, с която е извършена палпацията трябва да бъде сменена непосредствено след изваждането й. За улесняване резекцията на влагалището матката се затегля в краниална посока. Самата резекция се осъществява в зоната на влагалищните сводове в посока отпред назад. Във вече направения разрез на влагалището се въвежда една крива клампа и се реже до нея от страната на маточната шийка. Така посепенно с три-четири среза матката се отделя от влагалището. Преди да бъде зашито, влагалището се йодира. Следва оглед на влагалищния ръб и ако е необходимо дооформяне. Всеки от ъглите на латералния форникс се пришива към утеросакралния и кардиналния лигаменти. Зашиването на разреза може да стане по различни начини. Ние предпочитаме продължителен затварящ се шев, който обикаля вагиналния чукан, като преминава през субмукозата и предлежащата фасция ендопелвина (Фиг. 4). За осъществяването на шева използваме резорбиращ се конец с дебелина 0. След завършване на шева отново оглеждаме влагалищния чукан и всички останали инцизирани повърхности и ако е необходимо се прилагат допълнителни хемостатични мерки. След щателен оглед на коремната кухина и отстраняване на евентуални кръвни съсиреци висцералният перитонеум се затваря по обичайния начин посредством непрекъснат хромов шев (Фиг. 5). Ако има данни за слабо сълзящо кръвотечение, може да бъде оставен дрен, който се извежда през влагалището.  
 
 
Фиг. 4. Зашиване на ръбът на вагиналната мукоза с непрекъснат затварящ се шев (Whilliams)  
 
 
Фиг. 5. Реперитонеализация на таза (Whilliams)  
 
Тазът може да бъде оставен и нереперитонеализиран. Редица проучвания по въпроса показват не по-лоши резултати при липсата на перитонизация в сравнение с тези при осъществяването й. В същото време при липса на перитонизация на жената бива спестен значителен дискомфорт по време на следоперативния период.  
Затварянето на коремната кухина става по стандартния начин в обратен на отварянето й ред.  
 
 
Фиг. 6. Ниво на резекция на матката при субтотална хи-стеректомия, аднексите, ротундните лигаменти и маточните съдове са вече прекъснати (Хирш)  
 
Субтотална хистеректомия  
Субтоталната хистеректомия се извършва по идентичен начин с вече описаната тотална до завършването на момента на прекъсване на съдовете на матката. След което маточното тяло с помощта на скалпел или голяма ножица бива отделено напречно над утеринните чукани (Фиг. 6). Цервикалният чукан се затваря чрез налагане на широк Z-образен резорбируем шев (Фиг. 7). По преценка на оператора и тук може да бъде оставен дрен, който се извежда през влагалището. Следват оглед на коремната кухина, евентуални хемостаза и отстраняване на съсиреци и осъществяване на перитонизация.  
 
 
Фиг. 7. Прибиране на цервикалния чукан посредством Z-образен шев  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Кацулов Ат., Цезарово сечение, ВЕНЕЛ, София 1992.  
2. Николов Н, Гинекологична оперативна техника, Наука и изкуство, София 1955.  
3. Николов Н, Щъркалев Й, Акушерски и гинекологични операции Медицина и физкултура, София 1967.  
4. Хаджиев Ал. Яръков Ал. Василев Н. Акушерство, МИ-Арсо София 1998.  
5. Хаджиев Ал., Карагьозов И., Акушерство, Медицина и физкултура, София 1994.  
6. Хирш. Х. А., Кезер О., Икле К. А. Атлас по оперативна гинекология, Medica nova София 2000.  
7. Bowes WA. Delivery of the very low birth weight infant. Clin Perinatol 1981; 8:183.  
8. Tejani N, Verma U, Hameed C, et al. Method and route of delivery in the low birth weight vertex presentation correlated with early periventricular/intraventricular hemorrhage. Obstet Gynecol 1987; 69:1–4.  
9. Paul DA, Sciscione A, Leef KH, et al. Caesarean delivery and outcome in very low birthweight infants. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002; 42:41–5.  
10. Newton ER, Haering WA, Kennedy JL, et al. Effect of mode of delivery on morbidity and mortality of infants at early gestational age. Obstet Gynecol 1986; 67:507–11. Neurologic outcome of infants born by cesarean section 451.  
11. Vergani P, Locatelli A, Doria V, et al. Intraventricular hemorrhage and periventricular leukomalacia in preterm infants. Obstet Gynecol 2004; 104:225–31.  
12. Arpino C, Brescianini S, Ticconi C, et al. Does cesarean section prevent mortality and cerebral ultrasound abnormalities in preterm newborns? J Matern Fetal Med 2007; 20(2):151–9.  
13. Nelson KB. Can we prevent cerebral palsy? N Engl J Med 2003; 139(18):1765–9.  
14. Grant A, O’Brien N, Joy MT, et al. Cerebral palsy among children born during the Dublin randomised trial of intrapartum monitoring. Lancet 1989; 2:1233–6.  
15. Shy KK, Luthy DA, Bennett FC, et al. Effects of electronic fetal heart rate monitoring, as compared with periodic auscultation, on the neurologic development of premature infants.N Engl J Med 1990; 322:588–93.  
16. Herbst A, Thorngren-Jerneck K. Mode of delivery in breech presentation at term: increased neonatal morbidity with vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:731–7.  
17. GoЁ rbe E, Chasen S, Harmath A, et al. Very-low birthweight infants: short term outcome by method of delivery. J Matern Fetal Med 1997; 155–8.  
18. Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM, et al. Vaginal versus cesarean delivery for breech presentation in California: a population-based study. Obstet Gynecol 2003; 102:911–7.  
19. Worthington D, Davis LE, Graug JP, et al. Factors influencing survival and morbidity with very-low-birth-weight delivery. Obstet Gynecol 1983; 63:550.  
20. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999; 83:536–40.  
21. Davidoff MJ, Dias T, Damus K, et al. Changes in the gestational age distribution among U.S. singleton births: impact on rates of late preterm birth, 1992 to 2002. Semin Perinatol 2006; 30(1):8–15.  
22. Institute of Medicine. Section IV. Consequences of preterm birth. In: Behrman RE, Butler AS, editors. Preterm birth: causes, consequences, and prevention. Washington, DC: National Academies Press; 2006. p. 311–45.  
23. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep 2007; 56(6):1–104.  
24. DeFrances CJ, Hall MJ. 2005 National hospital discharge survey. Adv Data 2007; 385:1–19.  
25. Gerten KA, Coonrod DV, Bay RC, et al. Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: does labor make a difference? Am J Obstet Gynecol 2005; 193(3 Pt 2):1061–4.  
26. GilbertWM,Nesbitt TS, Danielsen B. The cost of prematurity: quantification by gestational age and birth weight. Obstet Gynecol 2003; 102(3):488–92.  
27. Escobar GJ, Greene JD, Hulac P, et al. Rehospitalisation after birth hospitalisation: patterns among infants of all gestations. Arch Dis Child 2005; 90(2):125–31.  
28. Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Weiss J, et al. Early discharge among late preterm and term newborns and risk of neonatal morbidity. Semin Perinatol 2006; 30(2):61–8.  
29. Sibai BM. Preeclampsia as a cause of preterm and late preterm (near-term) births. Semin Perinatol 2006; 30(1):16–9.  
30. Kurjak A, Latin V, Mandruzzato G, et al. Ultrasound diagnosis and perinatal management of fetal genito-urinary abnormalities. J Perinat Med 1984;12:291–312.  
31. Whilliams Obstetrics 20th Edition