Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2011

Четвърта среща на кръгла маса на Глобалната пертусисна инициатива (Global Pertussiss Initiative): опит и препоръки за контрол на съвременната коклюшна инфекция

виж като PDF
Текст A
Д-р Надежда Владимирова, н.с. І-ва ст.



Глобална пертусисна инициатива(Global Pertussiss Initiative)  
Глобалната пертусисна инициатива (Global Pertussiss Initiative) е създадена през 2001 г. с подкрепата на Санофи Пастьор и обединява опита и познанията на експерти в областта на коклюша от 17 страни, чиято работа има за цел да оцени проблемите на съвременния коклюш в глобален мащаб и да обърне сериозно внимание върху стратегиите за контрол на коклюшната инфекция.  
 
Глобалната пертусисна инициатива (ГПИ) си поставя три основни задачи:  
1. Да представи коклюшната инфекция - една важна и предотвратима болест, изискваща в цял свят по-сериозно внимание от страна на общественото здравеопазване.  
2. Да обогати познанията относно наблюдаваното повишаване на заболяемостта от коклюш.  
3. Да разработи ефективни имунизационни стратегии за контрол на коклюша.  
 
Съвременната коклюшна инфекция  
Консенсусът на ГПИ, изведен на основание на обменената информация и дискусиите в предшестващите срещи е, че коклюшът представлява глобален проблем:  
•   Коклюшът е инфекция с ендемично разпространение, дори в страни с високо ваксинално покритие.  
•   Коклюшът не се диагностицира и не се съобщава.  
•   Коклюшът при малките деца представлява нарастваща сериозна грижа на общественото здравеопазване.  
•   Коклюшът представлява здравен проблем и при подрастващите младежи, и при възрастните, сред които се установява с нарастваща честота.  
•   Значението на коклюшната инфекция при подрастващите и при възрастните е свързано основно с това, че те представляват източник на зараза за неимунизираните или непълно имунизираните деца, при които съществува риск от усложнения и смърт.  
•   Съвременните имунизационни схеми не осигуряват достатъчен колективен имунитет.  
•   Установява се загуба на имунитет - ваксинален или естествено придобит.  
•   Всички страни трябва да обмислят разширяване на имунизационните стратегии, така че да реагират по адекватен начин на посочените проблеми.  
 
На 13 и 14 април 2010 г. в Париж се проведе четвъртата среща на кръгла маса на Глобалната пертусисна инициатива. На срещата присъстваха водещи експерти на ГПИ и на страни от Централна и Източна Европа, Балканите, Русия, Близкия Изток и Северна Африка. Бяха обсъдени епидемиологията на коклюшната инфекция в съответните страни, диагностиката на коклюша, действащите имунизационни програми и възможностите за подобряване на епидемиологичния надзор и промяна на имунизационните стратегии с оглед поддържането на ефективен контрол на коклюшната инфекция по места и в региона.  
 
Системи за епидемиологичен надзор  
Системите за епидемиологичен надзор на заразните заболявания събират различни данни, чийто постоянен или етапен анализ позволява въвеждането на нови управленски решения или адекватната промяна на вече съществуващи подходи, които целят подобряване на контрола на заразните болести. При епидемиологичния надзор на коклюшната инфекция също се поставят за разкриване въпроси, които не винаги са еднакви в различните страни, напр. установяване на данни за всички случаи на коклюшна инфекция за даден период от време; симптоматичните инфекции през определен период от време; коклюшни инфекции с хоспитализация; инфекции с медицински грижи; тежки инфекции с усложнения; инфекции в детската възраст (0-18 год.), инфекции при други специфични групи от населението – възрастно население, професионално рискови групи и др.; промени във ваксиналната ефикасност; ефективност на коклюшната ваксина и имунизация.  
 
Пo определен ред за съответната система, данните се събират на базата на вече съществуващи структури в системата на здравеопазването (болници, лаборатории) и с участието на педиатри, семейни лекари, общопрактикуващи лекари.  
 
За пълнота на епидемиологичната информация, получавана посредством рутинния епидемиологичен надзор, от значение са и данните получени чрез провеждането на срезови сероепидемиологични проучвания за доказване на имунитет срещу коклюш.  
Експерти от научния борд на ГПИ представиха на срещата опита на Франция по отношение на надзора и контрола на коклюш (Табл. 1) и развитието на коклюшната имунизационна програма в Германия, обосновано от анализа на данните от епидемиологичния надзор на коклюша в страната след 1991 г. (Табл. 2).  
 
Табл. 1. Организация на надзора и контрола на коклюша във Франция*  

Епидемиологичен надзор

Болнично базиран (43 детски болници) от 1996 г. съвместно с Националната референтна лаборатория. Този надзор позволява да се определи заболяемостта и смъртността при децата до 1-годишна възраст, както и ролята на семейните родственици като източник на зараза за бебето;
Сентинелен – с участието на общопрактикуващи лекари (44) – позволява да се определи разпространението на коклюша в популацията, както и да се прецени продължитерността на постваксиналния имунитет

Лабораторен надзор

Култура Bordetella pertussis; PCR; Серология

Имунизационна стратегия

Имунизацията срещу коклюш е въведена през 1959 г.
Схема: 3, 4, 5 месеца, 2 години (4-ти прием).
1998 г. въвежда реимунизация на 11-13-годишна възраст с ацелуларна коклюшна ваксина.
2004 г. въвежда селективна имунизация за контактните от семейството на новородените (вкл. родители, братя и сестри).
2008 г. – бустерна доза за всички възрастни, които не са реимунизирани през последните 10 години (към момента 26-28-годишни; планиращи забременяване и раждане в близките няколко години; бъдещи бащи, баби и дядовци, детегледачки и здравни работници, имащи професионален близък контакт с новородени

Коклюш във Франция

За 10-годишен период (1999-2009) е регистрирано намаляване на случаите на коклюш сред възрастното население (влияние на бустерната доза при подрастващите); не са регистрирани случаи на коклюш сред подрастващи лица

Общи изводи

Коклюшът при възрастните допринася съществено за тежестта на инфекцията.
Повечето малки деца се заразяват от възрастните при непосредствен контакт.
Данните показват, че бустерната имунизация при подрастващите може да бъде ефективна по отношение намаляване заболяемостта от коклюш.
Препоръчва се имунизация на възрастните, но все още среща неразбиране от страна на населението, а и на медицинските работници.
Очевидна е необходимостта от образователни сесии и повишаване на информираността на възрастното население и здравните работници относно риска от коклюш в по-голяма възраст и ползата от имунизация и на възрастни с ваксина, съдържаща ацелуларна коклюшна компонента

 
 
*По презентацията на Dr Nicol GUISO, изнесена на 4-ата среща на кръгла маса на ГПИ, 13 април 2010 г.  
 
Табл. 2. Развитие на имунизационната програма срещу коклюш на база промените на епидемиологията на коклюша в Германия след 1991 г. (STIKO Robert-Koch-Institut Epidemiologisches Bulletin 2000–2009)  
 

1976–1991 г. - ендемичен коклюш. Не се прилага ваксинация.
1994 г. – бързо постигане на високо имунизационно покритие след лицензирането на ацелуларната коклюшна ваксина

1991 г. – въвеждане на имунизация срещу коклюш за всички деца до 1 год. и при малките деца по схема от 4 приема

1995-1999 г. - повишаване на заболяемостта от коклюш сред подрастващите

2000 г. въвеждане на 1 бустерна доза коклюшна ваксина за децата от 9 до 17 год.
Въвеждане на бустер за здравни работници и за работещи с деца (на всеки 10 години)

1999–2003 г. - повишаване на заболяемостта при децата до 1-годишна възраст

2004 г. стратегия за имунизация на семейните контактни на новороденото (майка, баща, баба, дядо, братя и сестри)

2000-2006 г. - повишаване на заболяемостта от коклюш в училищната възраст.
Повишаване на заболяемостта от коклюш при възрастните

2006 г. бустерна доза в предучилищна възраст
2009 г. препоръка за І-ва бустерна доза при възрастни

Имунизационен календар на Германия за 2009 г.

Имунизация на 2, 3, 4 и 11-14-мес. възраст, 5-6 г.(5-ти прием), 9-17 г. (6-ти прием), + 1 доза аК за имунизация на семейните контактни на новороденото, +1 доза аК 10 години след бустерната доза през училищната възраст

 
 
*От презентацията на Dr Johannes LIESE, изнесена на 4-ата среща на кръгла маса на ГПИ, 13 април 2010 г.  
 
В резултат на епидемиологичния надзор и на специално насочени проучвания се натрупват данни за ролята на възрастните като източник на коклюшната инфекция за новородените. Проучване на Центъра по контрол на болестите, проведено в 4 щата на САЩ и обхващащо 774 съобщени случая на коклюш при деца в кърмаческа възраст, показва че при 264, при които източника може да бъде идентифициран, 56% са били възрастни над 20-годишна възраст и 20% са били във възрастовата група 10-19 години (Bisgard KM, et al. Infant pertussis: who eas the source? Pediatr Infect Dis J 2004; 23:985-9).  
 
Диагностика на коклюша  
Диагностиката на коклюша продължава да бъде проблем в повечето страни, а оттам и събирането, обобщаването и категоризирането на епидемиологичната информация отнасяща се до коклюша.  
 
Разработените и предложени от Световната здравна организация (СЗО) определения за клиничен случай на коклюш, нямат универсално приложение и сравненията между страните, както и епидемиологичните заключения в глобален мащаб трябва да се правят с много внимание. Още повече, че случаите на коклюш при млади и при хора в зряла възраст не отговарят на критериите заложени в дефиницията на СЗО, изработени основно за прилагане при клинично изпитване за ефикасност на ваксините.  
 
Отчитайки съществуващите различия, които не помагат за адекватен епидемиологичен надзор, в Европейската общност бе направен опит за разработване и въвеждане на унифицирани дефиниции за случай на коклюш с включени клинични и специфични лабораторно-диагностични критерии.  
 
На свой ред ГПИ също споделя намеренията си да изработи ново определение за клиничен случай на коклюш, което да позволява да бъде отнесено към всички възрастови групи и което ще бъде тествано за чувствителност и специфичност спрямо случаите от базата с данни.  
 
Сериозно се подчертава необходимостта от потвърждаваща микробиологична диагноза, която осигурява категоризирането на случаите. С подобаващо внимание се обсъждат различните микробиологични методи, както и изпълнението на правилните техники за набиране на проби, в точния момент и при спазване изискванията за транспорт на биологичния материал (носогърлен секрет, кръвен серум).  
 
Отново бе потвърдено значението на доказването на Bordetella pertussis в култура, което продължава да е „златния стандарт” в микробиологичната диагностика, въпреки че е труден за изпълнение и изискващ повече време метод. Той се прилага все по-рядко в рутинната лабораторна диагностика, но трябва да се поддържа в референтните лаборатории, за да се следи еволюцията на микробния геном.  
 
На съвременния етап Real time (PCR) е реакция на избор за директно откриване наличието на причинител в носогърления секрет, доказваща присъствието на коклюшна инфекция. Тя е високочувствителна, бърза, но скъпа и деликатна за изпълнение и трудна за прилагане в извънболнични условия. Тук е важно да се обърне внимание на правилното вземане на носогърлен аспират, както и на момента от клиничния развой на заболяването, когато причинителят може да бъде открит в носогърления секрет. Изисква се обучен персонал и определена за целта лаборатория.  
 
От практиката се установява, че този метод е подходящ повече за доказване на коклюш при деца, отколкото при възрастни, тъй като обикновено възрастните много късно биват насочвани за изследвания за доказване на коклюш, когато причинителят вече не може да бъде открит (поради естествения ход на инфекцията или поради приложено антибиотично лечение).  
 
В такива случаи подходящо е серологичното изследване за доказване на коклюшни антитела с ELISA тестове, много малко от които са достатъчно чувствителни и специфични или пък стандартизирани.  
 
Обърна се внимание, че поради използването на слабочувствителни тестове и нестандартизирани диагностични техники, лабораторната диагностика на коклюш е ограничена и усилията за подобряването и са на дневен ред.  
 
Имунизационни стратегии, препоръчвани от ГПИ  
От създаването си насам ГПИ провежда Интернет проучвания на съществуващата литература, отнасяща се до контрола на коклюша в света, обменя опит, знания, информация, провежда обсъждания на експертно ниво и въз основа на цялата тази дейност формира препоръки за имунизационни стратегии [Forsyth, K. D., et al, Prevention of pertussis: Recommendations derived from the second Global Pertussis initiative roundtable meeting, Vaccine 25 (2007) 2634-2642], които бяха представени от S. Plotkin по време на срещата:  
•   Подсилване и/или подобряване на имунизациите срещу коклюш в малката детска възраст – ориентирана изцяло към успешно изпълнение на първичната имунизация срещу коклюш в кърмаческата възраст, използването на имуногенни и безопасни ваксини и постигането на високо имунизационно покритие с 3-та и 4-та доза коклюшна ваксина.  
•   Въвеждане на 4-та или 5-та доза коклюшна ваксина в предучилищна възраст (4-6-годишна възраст).  
 

Прицелна популация

Децата в предучилищна възраст

Задачи

Снижение заболяемостта от коклюш в тази възраст и поддържане на колективен имунитет. Ограничаване предаването на заразата към по-малките деца

Основания

Ваксиналният имунитет започва да спада 1-3 години след завършване на първичната имунизация и стига до загуба в рамките на 5 години след последната приложена доза. В страни, където не се прилага коклюшна ваксина в предучилищна възраст, заболяемостта в тази възраст е висока, а болните деца са източник за заразяване на неимунизираните деца и на деца с незавършена имунизация

Ключови моменти

В повечето страни в имунизационния календар в тази възраст са предвидени други бустерни имунизации (напр. срещу дифтерия, тетанус, полиомиелит), така че включването на ацелуларна коклюшна ваксина в многокомпонентен ваксинален продукт не представлява трудност

 
 
•   Селективна имунизация на майките, семейните и други близки контактни на новороденото  
 

Прицелна популация

Всички живеещи в едно домакинство или посещаващи често семейството на новороденото през първите шест месеца след раждането му

Задачи

Ограничаване предаването на заразата към по-малките деца; Снижение на заболяемостта от коклюш в тази възраст

Основания

Известно е, че постваксиналният и постинфекциозният имунитет не са доживотни, а спадат за няколко години след ваксинацията или инфекцията; възрастните също боледуват от коклюш, но болните възрастни обикновено не са диагностицирани, респ. не се лекуват адекватно, кашлят дълго време; те са източник за заразяване на неимунизираните деца и на деца с незавършена имунизация; рискът се увеличава за контактните новородени

Ключови моменти

Очаква се семейните контактни да бъдат мотивирани; имунизацията може да се извърши от семейния лекар; трудно е да се определи колко бързо ще се създаде имунитет, както и кога спрямо времето на очакваното раждане и по каква схема да се извърши имунизацията. Имунизацията на семейните контактни на новородените вкл. родители, братя и сестри би трябвало да се разглежда като първа стъпка към универсалната имунизация на възрастните. Тази стратегия, въпреки че води до 9-17% редукция на типичните случаи при възрастните, има силен индиректен ефект върху децата в кърмаческата и малката детска възраст, където в проучвания е доказано снижение с 70%, 65% и 69% на случаите в 0-3-месечна възраст, 4-23-месечна възраст и 2-4-годишна възраст респективно (Van Rie A, Hethcote HW. Adolescent and adult pertussis vaccination :computer simulations of five new stratwgies.Vaccine 2004;22:3154-65)

 
 
•   Селективна имунизация на здравните работници  

Прицелна популация

Здравни работници

Задачи

Ограничаване заболяемостта от коклюш в тези професионални групи
Ограничаване предаването на заразата към децата – пациенти

Основания

Посочените групи професионално са изложени на риск от заразяване от една
страна, но могат да служат на свой ред като източник на инфекция - рискът е
висок за контактните новородени, неимунизираните деца и на деца с
незавършена имунизация

Ключови моменти

За да се препоръча селективната имунизация са необходими данни за разпространението на заболяването в посочените професионални групи и оценка степента на риск за заразяване от контактните или на контактните
Необходимост от оценка на ефективността на тази стратегия, за да бъде препоръчана

 
 
•   Селективна имунизация на възрастни, професионално ангажирани с грижи за деца.  
 

Прицелна популация

Възрастни, професионално ангажирани с грижи за деца

Задачи

Ограничаване заболяемостта от коклюш в тези професионални групи
Ограничаване предаването на заразата към децата –питомци

Основания

Посочените групи професионално са изложени на риск от заразяване от една страна, но могат да служат на свой ред като източник на инфекция - рискът е висок за контактните новородени, неимунизираните деца и на деца с незавършена имунизация

Ключови моменти

За да се препоръча селективната имунизация са необходими данни за разпространението на заболяването в посочените професионални групи и оценка степента на риск за заразяване от контактните или на контактните
Необходимост от оценка на ефективността на тази стратегия, за да бъде препоръчана

 
 
•   Универсална имунизация на юноши.  
 

Прицелна популация

Юноши (11-18-годишна възраст)

Задачи

Ограничаване заболяемостта от коклюш в тази възрастова група
Ограничаване предаването на заразата към малките деца

Основания

Заболявания от коклюш – спорадични или като епидемични взривове; загуба на постваксиналния имунитет; източник на заразяване с коклюш на по-малки деца с неизграден имунитет

Ключови моменти

В повечето страни в имунизационния календар в тази възрастова група се изпълняват реимунизации срещу тетанус и дифтерия, така че преминаването към ваксинален продукт, включващ освен Тд и коклюшна компонента, логистично не би било трудно; необходимост от информационни кампании; необходимост от достатъчно епидемиологични данни за обосновка необходимостта от реимунизация срещу коклюш в тази възраст. Универсална имунизация на юноши е въведена в САЩ, Канада, Австралия, Австрия, Франция и Германия, и макар, че вече има ранни доказателства, е необходимо ефективността на мярката да се потвърди от епидемиологичния надзор. Продължителността на защитата след юношеската бустерна доза не е известна, следователно и необходимостта от последваща бустерна доза при възрастните. В проучвания е доказано, снижение в нивата на антителата след 3 години, които обаче остават значително по-високи в сравнение с равнищата преди поставяне на бустерната доза

 
 
•   Универсална имунизация на възрастни лица.  
 

Прицелна популация

Възрастни над 18-годишна възраст

Задачи

Ограничаване заболяемостта от коклюш в тази възрастова група; създаване на колективен имунитет; ограничаване предаването на заразата към малките деца

Основания

Заболявания от коклюш при възрастни, продължителна, недиагностицирана и нелекувана адекватно кашлица; източник на заразяване с коклюш на по-малки деца с неизграден имунитет, и на други незащитени контактни; загуба на постваксиналния или постинфекциозния имунитет

Ключови моменти

В имунизационния календар на повечето страни в тази възрастова група се изпълняват реимунизации срещу тетанус и дифтерия, така че преминаването към ваксинален продукт, включващ и коклюшна компонента (освен Тд), логистично не би било трудно; необходимост от достатъчно епидемиологични данни за обосновка на реимунизация срещу коклюш, както и за определяне на имунизационната схема; необходимост от информационни кампании

 
 
Приложимост на ГПИ стратегиите в страните, участващи в срещата  
При обсъждане на съществуващите епидемиологични реалности, клинична и лабораторна диагностика, както и действащи към момента имунизационни програми, участниците се обединиха около следните заключения:  
•   Съществува необходимост от епидемиологичен надзор за коклюш при подрастващи, юноши и възрастни.  
•   Очевидна е необходимостта да се обърне сериозно внимание върху специфичната лабораторна диагностика за доказване на коклюш, което ще допринесе за подобряване на епидемиологичния надзор на коклюшната инфекция и ще позволи да се очертае проблема. В страните от региона съществува разнообразие в лабораторната диагностика на коклюш, вкл. по отношение възможностите за изпълнение на PCR диагностика, която в някои страни се изпълнява в малко лаборатории, цената на теста е сравнително висока и се заплаща от пациентите.  
•   Несъмнено включването на реимунизации срещу коклюш при подрастващите и в юношеската възраст ще допринесе за ограничаване на резервоара на инфекцията.  
•   За универсална реимунизация срещу коклюш при възрастните е необходимо да се съберат допълнителни епидемиологични доказателства, така че тя представлява последващ приоритет.  
•   Трудно може да бъде въведена селективната имунизация на майки, семейните и други близки контактни на новороденото.  
•   Промяна в имунизационните стратегии - респективно разширяване на реимунизацията срещу коклюш с включване на по-големи възрастови групи, след внимателен анализ на „цена-полза” и на финансовите възможности на имунизационната програма да обезпечи подобна промяна.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Bisgard KM, et al. Infant pertussis: who is the source? Pediatr. Infect Dis J 2004; 23:985-9.  
2.   Forsyth KD, Campins-Marti M, Caro J, Cherry JD, Greenberg D, Guiso N, et al. New pertussis vaccination strategies beyond infancy: recommendations by the global pertussis initiative. Clin Infect Dis 2004; 39:1802-9.  
3.   Forsyth, K. D., et al, Prevention of pertussis: Recommendations derived from the second Global Pertussis initiative roundtable meeting, Vaccine 25(2007) 2634-2642.  
4.   3.Van Rie A, Hethcote HW. Adolescent and adult pertussis vaccination: computer simulations of five new strategies.Vaccine 2004; 22:3154-65.  
5.   Wirsing von Konig CH, Campins-Marti M, Finn A, Guiso N, Mertsola J, Liese J. Pertussis immunization in the global pertussis initiative European region: recommended strategies and implementation considerations. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:S87-92.  
6.   WHO-recommended surveillance standard of pertussis. Accessed January 10, 2011. http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/pertussis_surveillance/en/index.html.