Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2011

Метаболитният профил нa Nebicard - бета-блокер с уникална характеристика

виж като PDF
Текст A
Д-р Красимира Христова



Исторически бета адренорецепторните блокери бяха приети като медикамент от първи ред за лечение на артериална хипертония (АХ) поради безопасността и ефективтостта им. Последва период на отдръпване от този подход, особено при пациенти с неусложнена артериална хипертония. Новите доказателства от клиничните проучвания, особено при бета–блокерите от трета генерация, потвърждават предимството на тези медикаменти при избор на лечение на пациенти с АХ.  
 
Nebicard (nebivolol) е нова, трета генерация селективен b1-адренергичен рецепторен антагонист, чийто хемодинамичен профил е различен от класическите b-блокери. Антихипертензивният ефект се дължи на директната вазодилатация в резултат на освобождаване на азотен окис (NO) от ендогенните клетки. Факт е, че небиволол причинява вазодилатация на артериалните и венозните съдове, което не е присъщо на действието на класическите бета-блокери. Той е и с различен механизъм от този на останалите бета-блокери от трета генерация - лабеталол, карведилол и буциндол, които осъществяват вазодилататорен ефект чрез a1-адренорецепторна блокада, докато небиволол медиира ендотелзависима артериална и венозна дилатация чрез освобождаване на NO чрез L-аргининовите канали. Тези предимства на молекулата на небиволол бяха демонстрирани както на модели на животни, така и на здрави доброволци и пациенти с артериална хипертония.  
 
Nebicard подобрява ендотелната дисфункция чрез повишаване секрецията на NO и стимулиране на ендотелната NO синтетаза и оксидативното инактивиране на NO. През 2000 г. в клинично проучване Troost, Fratta Pasini и сътр. доказват, че приложението на небиволол при пациенти с есенциална хипертония намалява оксидативния стрес и повишава нивото на NO, като се отчита сигнификантно редуциране на стойностите на артериалното налягане спрямо групата на терапия с атенолол. Чрез повишаване на бионаличността на NO, небиволол има протективен ефект върху съдовия ендотел.  
 
Независимо, че атенолол е първият селективен b1-адренорецепторен блокер, беше доказано, че притежава неблагоприятен страничен ефект спрямо въглехидратния и липидния метаболизъм. Клиничните проучвания с небиволол и други медикаменти от трета генерация, като целипролол и карведиол, демонстрират различна клинична характеристика в тази насока. При контролирано проучване на небиволол спрямо плацебо при хипертоници (Dedov и сътр.) се установява значима редукция на серумните триглицериди, но без съществена промяна в нивото на тоталния холестерол, LDL-холестерола, кръвната захар и телесното тегло. Приложението му при физически активни хипертоници само след 6 седмици прием показва добър контрол на артериалното налягане както в покой, така и при физическо натоварване, без да повлиява неблагоприятно въглехидратния и липидния метаболизъм.  
 
Както беше подчертано в последните препоръки на ESH 2007 г., отдръпването от бета-блокерите като медикамент на първи избор за лечение на артериалната хипертония беше поради зачестилите случаи на новооткрит диабет при тази група медикаменти, в сравнение с класовете на АСЕ-инхибиторите и калциевите антагонисти. Това се дължи на факта, че повечето клинични проучвания бяха проведени с атенолол и обобщаването на резултатите за цялата група от бета-блокери е несправедливо.  
 
В подкрепа на горните данни бе проведена ревизия на данните от SENIORS, проучване, което включва 2 128 пациенти на възраст над 70 год. със сърдечна недостатъчност и влошена фракция на изтласкване, провеждали лечение с небиволол в продължение на 36 месеца и проследени още 21 месеца. Бяха анализирани подробно данните от ефекта на небиволол спрямо резултатите от групата на плацебо по отношение на метаболитния профил и не бяха установени статистически разлики както в групата на диабетните пациенти, така и в групата на пациентите без диабет, което доведе до основния извод, че при възрастни пациенти със сърдечна недостатъчност небиволол не повишава риска от новооткрит диабет. От друга гледна точка, това е едно дългосрочно проучване както по отношение на лечението, така и по продължителност на проследяване на пациентите, което дава възможност за достоверно отчитане на сигнификантни разлики. Очакваше се при пациентите на терапия с небиволол след компенсиране на симптомите на сърдечната недостатъчност и последващо повишаване на апетита да се отчете покачване на индекса на телесната маса в сравнение с групата на плацебо. Но независимо от това, дори и в групата на пациентите с артериална хипертония и захарен диабет 2 тип не се установява повишаване на индекса на телесната маса, както и странични ефекти по отношение на липидния и въглехидратния метаболизъм.  
 
Сравнителен анализ на небиволол спрямо останалите бета-адренорецепторни антагонисти и други групи антихипертензивни медикаменти  
В клинично проучване с продължителност от 16 седмици Poirier и сътр. сравняват ефекта на небиволол с атенолол спрямо инсулиновата сензитивност при хипертоници с добре контролиран диабет. Независимо, че артериалното налягане се променя и в двете групи в сравними граници, в групата с небиволол не се отчита промяна в инсулиновата чувствителност, както и не се наблюдават отклонения в гликемичния контрол и влошаване на липидния профил.  
 
При хипертоници се наблюдава често съпътстваща находка на дислипидемия, която се контролира с инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини) в комбинация с антихипертензивната терапия. При сравнително проучване на атенолол и небиволол в комбинация с правастатин (Rizos и сътр.) се отчита сигнификантно подобрение на нивото на НDL-холестерола при пациентите на небиволол и понижение на нивата на триглицеридите. При групата с атенолол се отчита сигнификантно повишение на триглицеридите до 19%, на алфа-липопротеините - до 30%. Подобни са и резултатите и от други проучвания, проведени с атенолол, както и при сравнителен анализ между небиволол и метопролол. Поради тази причина небиволол е бета-блокерът, подходящ за лечение при хипертоници с дислипидемия и нарушен въглехидратен толеранс. Този различен ефект на небиволол върху въглехидратния и липидния метаболизъм спрямо другите бета-блокери се дължи на модулиране на оксидативния стрес. Артериалното налягане и сърдечната честота се повлияват по подобен начин в цялата група от бета-блокери, но единствено при небиволол се наблюдава сигнификантно намаляване на оксидативния стрес, инсулиновата резистентност, повишаване на плазмените нива на адипонектин. Небиволол има и антипролиферативен ефект (мощен инхибиторен ефект на тромбоцитната агрегация) и възможност за регресия на съдовите промени при хипертоници.  
 
При сравняване на качествата на небиволол с медикаменти от групата на АСЕ-инхибиторите (лизиноприл) се отчита в подобна степен понижаване на артериалното налягане, добър толеранс и неутрален профил при въглехидратния и липидния метаболизъм на 12-ата седмица.  
 
Спрямо групата на калциевите антагонисти, при сравняване на метаболитната ефективност на небиволол с нефидипин, се установява с 5% редукция на плазмения холестерол и до 8% на LDL-холестерола при пациентите на терапия с небиволол.  
 
След 8-12 седмици лечение на пациенти с артериална хипертония с диуретик (хидрохлортиазид) се наблюдава подобно повлияване на стойностите на артериалното налягане, както при пациентите на терапия с небиволол, но за сметка на леко повишение на нивата на триглицеридите, липопротеините и аполипопротеина.  
 
Хемодинамичен ефект на небиволол  
През последните години бяха публикувани резултатите от няколко проучвания за хемодинамичната ефективност на небиволол спрямо останалите бета-блокери. Nebicard като медикамент от трета генерация притежава хомогенен 24-часов ефект върху контрола на артериалното налягане.  
 
Доказано е, че nebivolol се асоциира с ниска редукция на сърдечния индекс, сигнификантно повишаване на индекса на ударния обем, както и с позитивен ефект върху пулмоналното и пулмокапилярно налягане в сравнение с бета-блокерите от втора генерация.  
 
В сравнение с цялата група на бета-адренергичните рецепторни блокери, той не редуцира физическия толеранс, защото не инхибира образуването на свободни мастни киселини, които са субстрат за енергийния метаболизъм.  
 
Новите доказателства по отношение на клиничната ефективност на небиволол потвърждават високата бета 1-селективност, дължаща се на допълнителния вазодилатативен ефект, медииран от ендотелното освобождаване на NO, което го прави различен от останалите бета-блокери. Комбинацията на бета-адренорецепторна блокада и NO-медиирана вазодилатация има синергичен ефект по отношение на ефективното и дълготрайно понижаване на стойностите на артериалното налягане, неутрален метаболитен профил за въглехидратна и липидна обмяна.  
 
Nebicard увеличава или възстановява NO-медиираната вазодилатация при хипертоници, което от гледна точка на NO има доказана протективна роля спрямо сърдечно-съдовите рискови фактори в процеса на атеросклероза.  
 
Днес се приема, че бета-блокерите от последно поколение, чийто представител е Nebicard са приложими за лечение на пациенти с АХ, както и при хипертоници с исхемична болест на сърцето, тахиаритмия, сърдечна недостатъчност.