Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2011

Остър коронарен синдром
Еволюция в дефинирането на проблема и терапевтичното поведение през последните 20 години

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Здравка Каменова, д.м.



Исхемичната болест на сърцето е болест на коронарните артерии, резултат при 95% от случаите на стенозираща или обструктивна атеросклероза на една или повече коронарни артерии. На този етап на познанието атеросклерозата се дефинира като многофакторно, имуновъзпалително, фибропролиферативно заболяване на големите и средни артерии.  
 
В сложния процес на атерогенезата участват мултиплени генетични и придобити фактори. От проведените проспективни епидемиологични проучвания в САЩ и Европа се разви концепцията "рискови фактори", най-важните от които са дислипидемията, артериалната хипертония, захарният диабет, тютюнопушенето. Доказа се ролята на ендотела и ендотелната дисфункция с нарушаване на баланса на продуцираните от него релаксиращи агенти (NO, простациклин), вазоконстриктори (ендотелин и др.) и множество растежни фактори като врата, през която се осъществява въздействието на многобройните рискови фактори, отговорни за формирането на атеросклеротичната плака (Фиг. 1). Плаката се формира с участието на тромбоцитите, макрофагите, гладкомускулните клетки, Т-лимфоцитите и произвежданите от тях множество растежни фактори и вазоактивни субстанции (РDGF, IL-1, NO, IGF-1, TGFb, TNFa, TXA, LDL и др.).  
 
Острият коронарен синдром се дефинира като остро настъпило нарушение на кръвоснабдяването в региона на "виновната артерия" в резултат на частична или пълна оклузия на съда. Той включва НАП, ОМИ без персистираща ST-елевация и ОМИ с персистираща ST-елевация. Остро настъпилата редукция на коронарния кръвоток или пълното му прекъсване е следствие на ерозия или руптура на нестабилна атеросклеротична плака, върху която се формира тромб (Фиг. 2).  
 
Причините, за да стане една плака ранима са много, но най-важните са нарушеното образуване на колаген, разграждането на интерстициалния матрикс на плаката от металопротеиназите, от продуцирания от Т-лимфоцитите цитокин интерферон-гама и възпалението на плаката от активираните макрофаги, тъканни фактори, повишен оксидативен стрес. Факторите, които тригерират руптурата на нестабилната плака са АХ, стрес, тахикардия и др. (Фиг. 3).  
Нестабилната ангина пекторис е многолик клиничен синдром и дълго време предизвикваше затруднения в дефинирането й, което беше пречка за нейното пълно разбиране и изучаване на естествената й еволюция. Още през 1937 г. Sampson въвежда понятието "заплашваща коронарна оклузия", Master през 1947 г. и Wood през 1961 г. говорят за "остра коронарна недостатъчност", Beamish за "заплашващ миокарден инфаркт". Graybrriel (1955 г.), Vakil (1961 г.) и Fishl (1973 г.) въвеждат термина "интермедиерен синдром". През 1973 г. Conti и сътр. определят тази група болни с термина "нестабилна стенокардия". Сега Е. Braunwald дефинира НАП като ангина пекторис (или еквивалентен тип на исхемичен дискомфорт) с поне една от следните характеристики:  
1. Появяваща се в покой или минимални физически усилия и обикновено продължаваща >20 мин. (ако не е прекъсната с нитроглицерин).  
2.Силна, типична болка, новопоявила се през последния 1 месец.  
3. Проявяваща се с кресчендо характер (по-остра, по-продължителна и по-честа болка).  
 
През 90-те години етиопатогенезата на НАП се приемаше като следствие на тромбоцитно активиране, с последваща тромбоагрегация и тромбообразуване, в условията на ускорен атеросклеротичен процес, при съпътстващ коронароспазъм, нарушаващи баланса потребност и пренос на О2. В условията на остро настъпилата исхемия може да настъпи инвалидизираща болка, животоопасни дисритмии, ОМИ, бил той фатален или не и ВСС. Според различни проучвания в периода до 90-те години, НАП се установява в анамнезата на 50% от болните, реализирали ОМИ.  
 
Сега се възприема, че в основата на НАП, NSTEMI и STEMI лежат едни и същи процеси, проявени в различна степен и продължителност. ОКС започва с ерозия или руптура на нестабилната плака с последващо бурно отделяне на тромбогенни и вазоактивни субстанции и излив на липидно съдържимо в съда. При ограничена руптура на плаката се образува малък тромб с малко фибрин и тромбоцити с частично нарушен кръвоток с клиничната изява на НАП. При по-голяма руптура формиращият се тромб е по-голям, с малко фибрин, кръвотокът е критично понижен, но няма оклузия на съда - настъпва ОМИ без ST-елевация. При голяма руптура се формира тромб с много фибрин, който оклудира съда - клинично се изявява ОМИ със ST-елевация.  
 
Заедно с еволюцията в познанието ни за етиопатогенезата на ОКС се промени и подходът в поведението ни към тази група болни. До 80-те и 90-те години на миналия век успоредно с антиангинозната терапия с бета-блокери, нитрати, блокери на бавните калциеви канали, се утвърди ролята на антиагрегантната терапия в лечението на НАП. Аспиринът измести дълго предпочитания дипиридамол. В терапевтичната схема при ОКС плахо навлизаше антикоагулантната терапия с хепарин, НМХ. По-късно се включиха директните тромбинови инхибитори (хирудин, бивалирудин), орални антикоагуланти. При ОМИ-STEMI освен антикоагулантно лечение с хепарин навлезе фибринолизата (стрептокиназа, t-РА-alteplase, rt-РА-reteplase, tenecteplase). Синтезираха се нови групи антиагреганти - Ticlopidine, Clopidogrel, Prasugrel, GP IIb/IIIa антагонисти.  
 
Освен медикаментозната терапия, целяща реканализация на виновната артерия, сега основно място в лечението на ОКС заема реваскуларизационното лечение - РСI-коронарна ангиопластика и хирургична реваскуларизация - CABG-аортокоронарен байпас.  
Реперфузионната терапия (фибринолиза или РСI) във времето в различните страни променяше съотношението си. В някои европейски страни като Чехия 92% от болните с ОКС получават първична ангиопластика, 1% фибринолиза и само 7% не получават реперфузионно лечение, докато у нас 52% от пациентите с ОКС не получават никаква реперфузионна терапия (Фиг. 4).  
 
По наши данни през 90-те години болните с НАП имаха 3.67% общ болничен леталитет, като най-висок беше при болните с ангина в покой - 9.33%. Рискът на болните след една година от сърдечно-съдови инциденти остана висок - 3.09% общ леталитет и най-висок при акцелериращата ангина - 6.82%. Болничният леталитет на болните с ОМИ-STEMI беше около 15% за страната ни. По данни на СБАЛК “Ямбол - БКИ” болничният леталитет при болните с ОМИ-STEMI с проведена реваскуларизация е 5.88%.  
 
С развитието на коронарната ангипластика, посрещната с голям ентусиазъм, се появиха и разочарованията от възникващите ранни или късни коронарни тромбози, въпреки провежданата антиагрегантна терапия с аспирин и клопидогрел. В практиката навлeзе стентиране на виновната артерия с BMS, а по-късно и с DES. Синтезираха се по-нови антиагреганти (Prasugrel), които намаляват в по-голява степен инстент-тромбозите, дори и при високорискови болни (диабетици) (Фиг. 5).  
Усилено се работи в областта на ендотелната дисфункция преди и след стентиране и ролята на циркулиращи ендотелни прогениторни клетки (EPCs), които имат отношение към възстановяване на увредения ендотел, но пък увреждат неоинтималното образуване, а то вероятно е клетъчната основа на инстент-рестенозирането.  
 
Като резултат на данните от редица рандомизирани проучвания Европейската кардиологична асоциация представи на Европейския кардиологичен конгрес през 2010 г. в Стокхолм новите препоръки за миокардна реваскуларизация. В тези препоръки е представен алгоритъмът за поведение при пациенти със ОМИ-STEMI, като се акцентира за своевременна диагноза и възможно най-бърз трансфер в интервенционална лаборатория - най-добре до 2-ия час (Фиг. 6).  
 
Препоръките за реваскуларизация на болните с ОКС-NSTEMI са съобразно индивидуалния риск на пациента (Фиг. 7). Ползата от реваскуларизацията на високорисковите болни е с доказателственост клас I А. От препоръките за ОКС-STEMI е видно, че първичната РСI, осъществена до 2-ия час също е с клас I А доказателственост (Фиг. 8).  
 
Стойността на антиагрегантната и антикоагулантна терапия е в зависимост от това дали РСI е елективна или в условията на ОКС-NSTEMI. В групата на антиагрегантите са включени по-новите медикаменти - Prasugrel Ticagrelor (Фиг. 9).  
 
В заключение може да се каже, че ОКС поради хетерогенната си структура като клинична изява и еволюция и все още многото неизяснени въпроси около атерогенезата, като общ теоретичен нерешен проблем и естеството на репаративните проблеми при ангиопластика, стентиране или хирургична реваскуларизация и в бъдеще ще бъде един от акцентите в полезрението на кардиолози, кардиохирурзи, имунолози, генетици и още много други специалисти.  
 
Не бива да се забравят известните неща - строг контрол на рисковите фактори, достигане таргетните стойности на АН, на липидите, на захарния диабет и всички останали променяеми рискови фактори. За нас, които лекуваме тези болни е важно да се стремим да предложим на пациентите си най-доброто, до което е достигнала медицинската наука до този момент.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Кардиология под редакцията на акад. Илия Томов, дмн,том І – Инструментални неинвазивни и инвазивни методи на изследване на исхемична болест на сърцето , 196-214., Издателство „Знание”, София, 2003.  
2.   Кардиология под редакцията на акад. Илия Томов, дмн,том ІІОстра исхемична болест на сърцето, 383-613 – Издателство „Знание”, София, 2003.  
3.   Каменова З. „Прогноза на нестабилната ангина пекторис, определена въз основа на клинични показатели” дисертационен труд, София, 1991.  
4.   Спешна кардиология под редакцията на Мл. Григоров, БКИ, София, 2010, 48-62.  
5.   Heart diseases – A Textbook of Cardiovascular Medicine; Eugene Braunwald, 2008 г.  
6.   Shelley Wood „PLATO-Invasive :Impressive Ticagrelor Results Mirror Overall Trial Findings” http//www.medscape.come/viewarticle/709604; Transcatheter Cardiovascular Therapeutics ( TCT 2009) 21st Annual Sientific Symposiun.  
7.    Budaj A, MD et all „ Benefit of Clopidogrel in Patients With Acute Coronary syndromes Without ST-Segmrnt Elevation in Various Risk Groups”Circulation, Sep.24, 20021622-1626.  
8.   Schiele F., et all „Reperfusion strategy in Europe: temporal trends in performance measures for reperfusion therapy ST-elevation myocardial infarction” Еuropean Heart J( 2010)31, 2614-2624.  
9.   Lev E I et all „ Circulating endotelidl progenitor cell levels and function in patients who experienced late cfronary stent thrombosis, European Heart J., (2010), 31, 2625-26-32.  
10.   Guidelines for the diagnosis and treatment of NON-ST elevation acute coronary syndromes – European society of cardiology, 2007.  
11.   Guidelines on the management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation -– European society of cardiology, 2008.  
12.   Joint ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularisation-– European society of cardiology, 2010.  
13.   Petr Widimsky sity, Prage, CZ.  
14.    Reperfusion in STEMI:State of the art; Cardiocentre, Charles University, Prage, CZ.  
15.   Libby P. Circulation 1995; 91:2844-2850.
 
 
Таблица 9: Препоръки за реваскуларизация при NSTE-ACS  

Спецификация

Класa

Нивоb

Инвазивна намеса е индицирани при пациенти с:

  • GRACE score >140 или поне един високорисков фактор
  • Рекурентни симптоми
  • Индуцируема исхемия при стресс тест

I

A

Ранна инвазивна стратегия (<24 ч.) се препоръчва при пациенти с GRACE score >140 или няколко други високорискови критерии

I

А

Късна инвазивна стратегия (до 72 ч.) се препоръчва при пациенти с GRACE score <140 или липса на няколко други високорискови критерии, но с рекурентни симптоми или стрес индуцируема исхемия

I

А

Пациентите с много висок исхемичен риск (рефрактерна ангина с асоциирана сърдечна недостатъчност, аритмия или хемодинамична нестабилност) трябва да се преценят за спешна коронарография (<2 ч.)

IIa

С

Инвазивна намеса не се налага при пациенти:
- с нисък цялостен риск с относително висок риск при инвазивна диагностика
или интервенция

III

А

 
 
а = препоръчителен клас  
б = ниво на доказателственост  
 
NSTE-ACS – Остър коронарен синдром без ST-елевация  
 
Таблица 11: Препоръки за PCI при STEMI  

Индикации

Време от FMC

Класa

Нивоb

Първична PCI

Препоръчва се при пациенти с гръдна болка/дискомфорт <12 ч. + персистираща елевация на ST сегмента или предишен недокументиран левостранен блок

Колкото може по-скоро и на всяка цена <2 ч. след FMC

I

A

Трябва да се обмисли при пациенти с прогресираща гръдна болка/дискомфорт >12 ч. + персистираща елевация на ST сегмента или предишен недокументиран левостранен блок

Колкото е възможно по-скоро

IIa

C

Може да се приложи при пациенти с история за гръдна болк/дискомфорт >12 ч. и <24 ч. + персистираща елевация на ST сегмента или предишен недокументиран левостранен блок

Колкото е възможно по-скоро

IIb

B

PCI след фибринолиза

Рутинно спешна PCI е индикирана след успешна фибринолиза (запазена гръдна болка/дискомфорт и елевация на ST-сегмента)

До 24 ч.

I

A

Животоспасяваща PCI трябва да се извърши при неуспешна фибринолиза

Колкото е възможно по-скоро

IIa

A

Изборна PCI/CABG

Индикирана е след документирана ангина/позитивен провокационен тест

Оценка според приоритета на болницата

I

B

Не се препоръчва при пациенти с напълно развит МИ с Q вълна и без симптоми/белези на исхемия или доказателства за жизнеността на инфарцираната област

Според пациента
>24 ч.

III

B

 
 
а = препоръчителен клас  
б = ниво на доказателственост  
 
 
Таблица 30: Варианти за антитромботично лечение при миокардна реваскуларизация  

Изборен PCI

Антитромбоцитна терапия

 

Класa

Нивоb

 

ASA

I

B

 

Clopidogrel

I

A

 

Clopidogrel – прелечение с 300 mg зареждаща доза
>6 ч. преди PCI (или 600 mg >2 ч. бреди)

I

C

 

+GPIIb-IIIa антагонисти (само в краен случай)

IIa

C

Антикоагулация

 

Класa

Нивоb

 

UFH

I

C

 

Enoxaparin

IIa

B

NSTE-ACS

Антитромбоцитна терапия

 

Класa

Нивоb

 

ASA

I

C

 

Clopidogrel
(със зареждаща доза 600 mg колкото може по-скоро)

I

C

 

Clopidogrel ( за 9-12 месеца след PCI)

I

B

 

Prasugrel*

IIa

B

 

Ticagrelor*

I

B

 

+GPIIb-IIIa антагонисти
(при високорискови пациенти с повишени нива на тропонина)

 

 

 

Abciximab (с DAPT)

I

B

 

Tirofibran, Eptifibatide

IIa

B

 

GPIIb-IIIa антагонисти

III

B

Антикоагулация

 

Класa

Нивоb

Много висок риск от исхемия**

UFH (+GPIIb-IIIa антагонисти)

I

C

 

Bivalirudin (монотерапия)

I

B