Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2011

Профилактичната епизиотомия – историческо наследство без медицинска обосновка?

виж като PDF
Текст A
Д-р А. Налбански, д.м.



Целта на настоящата статия е да се разгледат в исторически аспект възникването и въвеждането в акушерската практика на т.нар. “профилактична” епизиотомия и реалната й стойност в съвременната акушерска практика.  
 
Извършеното проучване беше ретроспективно върху данни от медицинската литература и социално-антропологични анализи на медицинските нагласи и поведение.  
 
Ключови думи: Епизиотомия, профилактична, разкъсване на перинеума.  
 
 
Рутинната или “профилактична” епизиотомия е квинтесенциален пример за акушерска манипулация, която съществува въпреки пълната липса на доказана необходимост и същевременно значителен брой медицински клинични проучвания против прилагането й. Ако извършването на епизиотомия няма достатъчна практическа и научна обосновка, какво все пак кара практикуващите акушери да извършват толкова често тази интервенция?  
 
СпоредRobbie Davis-Floyd (1992), медицински антрополог, епизиотомията отговаря много добре на културните нагласи и представи за жената и родовия процес. Става дума за битуващата представа, че тялото на жената по наследство не е пригодено достатъчно към акта на раждане и това носи заплаха както за майката, така и за плода.  
 
Най-ранната препоръка за този тип епизиотомия може да се намери в една статия отпреди почти 90 години (De Lee, 1920), като липсва каквато и да е сериозна научна обосновка. Ето какво, подвластен на подобни представи, е написал в своята статия De Lee: “Раждането се приема от мнозина за нормално, въпреки че всъщност е определено патологичен процес... Ако една жена получи физическо нараняване на перинеума си, ние наричаме това патология, но ако едър плод преминава през тазовото дъно, казваме, че това е естествено, т.е. нормално. Ако едно бебе притисне дори и съвсем леко главата си и това предизвика хематом, ние твърдо смятаме това за патология, но когато главата на същото това бебе се срещне с отпора на тазовото дъно и почине поради мозъчен кръвоизлив, ние наричаме това нормално.”  
 
След като си измисля проблем, De Lee предлага и решение: веднага след преминаването на главата през нивото на цервикса, жената се вкарва в анестезия с етер. Прави се обширна медиолатерална анестезия, плодът се изважда с помощта на форцепс, а плацентата се екстрахира мануално. Следва допълнителна апликация на скополоамин и морфин, за да може да се възстанови извършеният разрез и “за да се удължи наркозата при жената за часове след раждането и да се премахне споменът от раждането.” Възстановяването на мекия родов канал включва изтегляне на маточната шийка за оглед и възстановяване на евентуални разкъсвания и зашиване на разкъсванията на влагалището и епизиотомията така, че да се възстанови “девственият му първоначален вид”. Въпреки че почти няма съвременни акушери, които да отидат толкова далеч, подобни схващания все още битуват в акушерската практика и служат като основен двигател за извършване на “профилактичните” епизиотомии.  
 
През 1989 г, в William’s Obstetrics (Cunningham, McDonald, Gant) може да се открие следният цитат: “Причините за популярността на епизиотомията сред акушерите са ясни. Тя представлява прав, чист хирургичен разрез за разлика от неправилните разкъсвания, които могат да възникнат спонтанно. По-лесно е да бъде възстановена и зараства по-добре от спонтанно разкъсване.” В по-ранно издание на същия учебник (1985 г.) се обяснява, че епизиотомията намалява честотата на цистоцеле, ректоцеле и стрес-инконтиненция при майката, въпреки че в изданието от 1989 г. се признава, че подобни твърдения не са доказани в практиката. Human Labour and Birth добавя, че извършването на епизиотомия предотвратява възможно “увреждане на мозъка на плода”, като намалява натиска на главата срещу перинеума. Друг сериозен “аргумент”, който битува сред практикуващите акушери е, че профилактичната епизиотомия предпазва перинеума от сериозни разкъсвания. Ако се обърнем към научната статистика, почти всяко проучване показва, че дълбоките разкъсвания са по хода на предварително направена епизиотомия. В което има чисто физически смисъл – ако се опитате да разкъсате парче плат, усилието ще е доста голямо. Ако направите разрез, нещата се улесняват значително.  
 
Предполага се, че предотвратявайки преразтягането на мускулите на тазовото дъно при родилката, епизиотомията е вид профилактика на тяхното отпускане (десцензус и пролапс) в един по-късен етап. Но статистиката сочи друго – над 80% от жените в напреднала възраст, при които са извършвани операции за корекция на тазовата статика, са претърпели епизиотомия при раждане. Освен това по правило епизиотомията се извършва, когато главата на плода достигне интроитуса и е почти готова да се изроди. До този момент мускулите на тазовото дъно вече са достигнали максимално разтягане. В медицинската литература не успяхме да открием данни, които да обясняват как срязването на мускул и последващото му зашиване, биха могли да увеличат или дори да запазят неговата здравина.  
 
Може би най-абсурдното опасение е от “мозъчна увреда” на плода поради натиск срещу перинеума. Женският перинеум представлява мека, еластична тъкан. Не съществуват клинични или дори теоретични данни от медицинската литература, че епизиотомията влияе положително или отрицателно върху доброто неврологично развитие дори и при най-дребния преждевременно роден плод, да не говорим за здраво, доносено дете (Lobb, Duthie, and Cooke 1986; The 1990).  
 
В същото време различни автори посочват, че епизиотомията, както и всяка друга оперативна процедура, носи риска от кръвозагуба, трудно зарастване и инфекция на раневата повърхност. Според Thacker и Banta (1983) инфектиране с последваща рерафия и вторично зарастване на епизиотомията се докладват в 0.5 до 3.0% от пациентките, при които е извършена епизиотомия по време на раждане. В медицинската литература са описани и две редки инфекции – некротизиращ фасциит и клостридийна мионекроза. Те са убили много жени и са довели до сериозни увреждания на оцелелите. Според William’s Obstetrics (1989) “смъртността при тези инфекции е практически 100%, ако не се приложи хирургично лечение и достига до 50% дори и след извършване на обширни ексцизии на външните полови органи”. Открихме още девет докладвани случая, при които седем от жените са починали, а другите две са били подложени на сериозни хирургически интервенции и са загубили по-голямата част от вулвата си. Във всички тези случаи става дума за здрави жени, при които е направена “профилактична” епизиотомия по време на неусложнено раждане, т.е. епизиотомията се оказва причина за смъртта им. Очевидно е, че инфекция може да възникне във всяка ранева повърхност (въпреки хирургичното й възстановяване), а значителен брой публикувани изследвания показват липса на разкъсвания в областта на перинеума при неусложнени раждания. Освен това данните показват връзка и между тежестта на разкъсванията и вероятността от развитие на инфекция. В над 60% от докладваните случаи с инфекциозни усложнения става дума за разкъсване (разрязване) на перинеума 3-4 степен със засягане на аналните сфинктери. Тук е мястото отново да се подчертае (според данни от различни клинични проучвания), че при жени, при които не е извършена епизиотомия подобни тежки разкъсвания са значително по-редки.  
 
Въпреки че в продължение на над две десетилетия се натрупват клинични данни срещу извършване на “профилактични” епизиотомии, повечето от лекарите и някои от акушерките все още се придържат към подобна практика. За пример може да се посочи мултицентрично проучване, проведено в Канада (Klein et al., 1992). В групата пациентки, при които се е изисквало наличие на стриктно ограничени показания за извършване на епизиотомия, тази манипулация е направена при 57% от първораждащите и при 31% от второраждащите жени. Или както гласи един от изводите на проучването: “Силата, с която клиницистите се придържат към мисълта, че извършването на епизиотомия е в интерес на жената, се манифестира много добре в нашето проучване. Повечето не успяха или не пожелаха да намалят бройката на епизиотомиите, въпреки изискванията на протокола”.  
 
Профилактичната епизиотомия в антропологичен план има и още едно измерение. Davis-Floyd отбелязва, че хирургията е на най-високото стъпало в йерархията на западната медицина, а акушерството е хирургична специалност. По този начин епизиотомията като манипулация превръща нормалния родов процес (дори и при липса на медицински обоснована необходимост) в оперативна процедура.  
 
Накратко рутинната “профилактична” епизиотомия има чисто ритуални функции, но не е подкрепена от сериозни медицински основания. Със сигурност може да се твърди, че през последните 20 години в медицинската литература няма публикувани сериозни данни въз основа на проведени изследвания (теоретични или клинични), които да подкрепят необходимостта или евентуалните ползи от извършване на тази интервенция при нормално, неусложнено раждане. Но за сметка на това клиничните проучвания ни водят до следните изводи:
     
  1.    Няма сериозни клинични данни, които да показват, че “профилактичната” епизиотомия предотвратява разкъсвания на влагалището или аналните сфинктери.  
  2.    Ако по време на нормално, неусложнено раждане не се направи епизиотомия, има вероятност да се получат разкъсвания на мекия родов канал, но с много малки изключения те няма да са по-тежки от оперативно направения разрез.  
  3.    Епизиотомията не предотвратява разпъването на тазовото дъно, т.е. няма отношение към бъдеща уринарна инконтиненция или влошаване на половия живот.  
  4.    Епизиотомията не се възстановява по-лесно от спонтанното разкъсване и обикновено е по-голяма като обем.  
  5.    Епизиотомията не зараства по-добре от спонтанно разкъсване.  
  6.    Епизиотомията не е по-малко болезнена от спонтанно разкъсване, а в много случаи може да е причина за късна поява на болка по време на полов контакт.  
  7.    Епизиотомията не предотвратява мозъчни или други увреди на плода по време на раждане.  
  8.    Както всяка друга хирургична процедура, епизиотомията носи риска от инфекция на раната, вторично зарастване и дори животозастрашаващи усложнения.
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Gass MS, Dunn CD, and Stys SJ. Effect of episiotomy on the frequency of vaginal outlet lacerations. J Reprod Med 1986; 31(4); 240-244.  
2.   Thorp JM et al. Selected use of midline episiotomy: effect on perineal trauma. Obstet Gynecol 1987; 70(2):260-262.  
3.   Green JR and Soohoo SL. Factors associated with rectal injury in spontaneous deliveries. Obstet Gynecol 1989; 73(5 Pt 1):732-738.  
4.   Shiono P, Klebanoff MA, and Carey JC. Midline episiotomies: more harm than good? Obstet Gynecol 1990; 75(5):765-770.  
5.   McGuiness M, Norr K, and Nacion K. Comparison between different perineal outcomes on tissue healing. J Nurse Midwifery 1991; 36(3):192-198.  
6.   Gordon H and Logue M. Perineal muscle function after childbirth. Lancet 1985; 2:123-125.  
7.   Sleep J et al. West Berkshire perineal management trial. Br Med J;289:587-590  
8.   Rockner G, Jonasson A, and Olund A. The effect of mediolateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated with vaginal cones. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70(1):51-54  
9.   Lobb MO, Duthie SJ, and Cooke RW. The influence of episiotomy on the neonatal survival and incidence of periventricular haemorrhage in very-low-birth-weight infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1986;22(1-2):17-21