Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2011

Съвременни аспекти в диагностиката и лечението на средния отит

виж като PDF
Текст A
Д-р Асен Куцаров, д.м.



История и епидемиологични данни  
Инфекциите на ухото и неговите последствия са поразявали човечеството от древни времена.  
 
За първи път са описани от Хипократ в 450 г. пр. Хр. Тази нозологична единица продължава да бъде един от трудните медицински проблеми на детството, като същевременно e водеща причина за загуба на слуха в тази възрастова група. Смята се, че 70% от децата ще имат един или повече епизоди на възпаление на средното ухо (otitis media - ОМ) от третия месец до първата година. Този болестен процес няма възрастови граници, но възниква главно при деца от периода на раждането до около 7-ата година, след което честотата му постепенно намалява. Той се среща еднакво при мъжете и жените.  
 
Расово разпространение съществува, като с по-висока честота се среща при специфични групи в САЩ, Аляска, Канада и Австралия. Важен епидемиологичен фактор е по-високата честота на ОМ при децата, посещаващи детски заведения. Съществува сезонна вариация (по-често през есента и зимата и по-рядко през пролетта и лятото), както и генетична предразположеност към тази инфекция. Други епидемиологични проучвания сочат по-ниска честота и продължителност на ОМ при кърмените деца и по-висока честота при изкуствено хранените деца.  
 
Анатомични аномалии, като цепка на небцето, други краниофациални аномалии, както и вродена и придобита имунна недостатъчност също са предразполагащи фактори. Един от най-ранните признаци на синдрома на придобита имунна недостатъчност (СПИН) при кърмачета е повтарящи се епизоди на ОМ. Това се наблюдава в повече от 50% от новородените със СПИН.  
 
Определение  
За съжаление, много опити са правени да се даде определение на този възпалителен процес, засягащ средното ухо. Това е довело до объркване и липса на единно мнение.  
 
Направен е опит да се стандартизира номенклатурата в началото на 1980 г. Отитът представлява възпалителен процес на тъпанчевата кухина, без значение каква е причината и патогенезата на процеса. Изливът в средното ухо е течност, дължаща се на OM. Той може да бъде серозен (воднист, тънък), слузен (лепкав, дебел) или гноен (гной). В зависимост от продължителността на възпалителния процес, отитът бива остър (от 0 до 3 седмици), подостър (3 до 12 седмици) и хроничен (повече от 12 седмици).  
 
Отит може да има с или без излив. В случаите без излив, възпаление на средното ухо може да бъде установено само обективно.  
 
Класификация на отита:  
І. Остър среден отит:  
1. Серозен.  
2. Слузен.  
3. Слузно-гноен.  
4. Гноен.  
ІІ. Хроничен среден отит с излив:  
1. Серозен.  
2. Слузен.  
3. Мукозен.  
4. Хроничен серозен среден отит.  
 
Острият отит представлява възпалителен процес с бързо начало. Най-често се засяга едното ухо и протича с локални и системни симптоми. Това са оталгия, повишена температура, раздразнителност, анорексия, повръщане, диария, по-рядко с oторея. Физикалното изследване обикновено разкрива хиперемирана, оточна или издута тъпанчева мембрана с ограничена или липсваща подвижност. Еритемът на тъпанчевата мембрана може да липсва при някои системни заболявания, като заболявания, свързани с вроден или придобит имунен дефицит. Това се дължи на липсата на адекватен възпалителен отговор от страна на макроорганизма. Рязкото покачване на температурата и оталгията много често са признаци на остър вирусен среден отит, а не на бактериално (гнойно) възпаление.  
 
След един остър епизод, възпалителният процес може да премине в подостра и хронична форма. Формата на възпалителния процес се определя от състоянието на течността зад тъпанчевата мембрана. Хроничното възпаление на средното ухо с излив се проявява с наличието на симптоми вследствие на натрупаната в кухината течност, т.е. с проводно намаление на слуха. При отоскопия се установява намалена подвижност на тъпанчето, издуване към канала, въздушно ниво на течността и/или мехурчета въздух. Признаци на остра инфекция липсват.  
 
Етиология и патогенеза  
Дисфункцията на евстахиевата тръба (ЕТ) се счита за основен етиологичен фактор за развитието на възпалителен процес в средното ухо. За първи път Полицер през 1867 г. създава т.нар. „вакуум теория”, според която хроничното отрицателно налягане на тъпанчевата кухина води до трансудация в кухината. Традиционно се счита, че изливът е  
стерилен, поради което лечението трябва да бъде насочено главно към преодоляване на ЕТ дисфункция. Most и сътрудници считат, че дисфункцията е резултат на два вида обструкции: механични и функционални. Механичната обструкция може да бъде вътрешна и външна. Вътрешната механична обструкция обикновено се причинява от възпаление на лигавицата на ET или алергична диатеза, причиняващи оток на лигавицата. Външната механична обструкция е причинена най-често от хипертрофия на фарингеалната тонзила (аденоидни вегетации) или назофарингеални неоплазми. Някои изследователи смятат, че малките и по-големи деца могат да страдат от функционална дисфункция на ET.  
 
ET има три функции:  
1.
Вентилация на средното ухо, свързана с изравняване на налягането на въздуха в средното ухо с атмосферното налягане.  
2. Защита на средното ухо от високи звуци и секрети.  
3. Дренаж на кухината на средното ухо от образуваните секрети. Този процес се дължи на мукоцилиарната функция на епитела и функцията на евстахиевата тръба.  
 
Втората теория за етиологията е тази на Brieger (1914 г.) и предлага възпалителен произход на OM. През 1958 г. Senturia установява, че в 41% от случаите с ОМ са налице положителните бактериални култури. Протеинов анализ на излива в ухото показва по-висока концентрация на общия белтък, лактат дехидрогеназа, малатдехидрогеназа и кисела фосфатаза, отколкото в серума. Тази находка е довела до заблуда, че този материал представлява ексудат, а не трансудат. Това се явява допълнително доказателство за възпалителната генеза на процеса.  
 
Много други фактори също могат да допринесат за развитието на възпаление на средното ухо. Те включват алергия, цилиарна дисфункция, заболявания на носа и околоносните кухини, както и незрялост на имунната система. През последните 10 години ролята на алергия в OM е широко дебатирана.  
 
Установено е, че алергия се установява при 5-80% от случаите. Инхалаторните алергии се смята, че играят по-голяма роля от хранителните. Most и сътр. са доказали повишени нива на серумния имуноглобулин Е (IgE) при деца с OM. Алергичният ринит сам по себе си не се счита за причина за развитие на остър ОМ. Вирусна или бактериална инфекция от външната среда може да провокира възпалителен процес на лигавицата на средното ухо с излив на медиатори на възпалителния процес. Тези медиатори довеждат до промени в мукозата, в резултат на което се развива ЕТ дисфункция, отрицателно налягане и трансудация. Най-често възпалителният процес в назофаринкса е водещ за развитието на инфекция в средното ухо по пътя на ЕТ. Алергията засяга ET функцията. Ролята на имунните комплекси в експериментални модели също е установена. Нормално лигавицата на средното ухо не съдържа имунокомпетентна тъкан. Такива обаче се установяват при възпаление. Този имунен отговор може да е резултат от циркулиращите антитела, които влизат в средното ухо чрез повишаване на съдовия пермеабилитет.  
 
Отит-податливите деца показват по-високи нива на IgG-антитела и IgG-антиген имунни комплекси в серума и в тъпанчевата кухина в сравнение с плацебо.  
 
Смята се, че бактериите предизвикват потискане на имунната система и по-специално клетъчно-медиирания имунитет. Имуноглобулин А се смята за защитен механизъм, който опосредства бактериолизата от IgG и допълва имунната реакция в качеството на блокиращи антитела. Други изследователи предлагат IgE-медиирана реакция на свръхчувствителност към вирусни антигени като етиопатогенетичен механизъм.  
 
Микробиология  
Многобройни проучвания документират микробната роля в OM.  
 
Приблизително в 30% от случаите се установява микробен растеж. Въпреки че лечението на ОМ е насочено към бактериална ерадикация, вирусите също могат да играят важна етиологична роля в това заболяване. Най-често срещаните бактериални патогени, отговорни за остра инфекция, са Streptococcus pneumoniae и Haemophilis influenzae. Тези двa микроорганизма сa oтговорни за около 60% от случаите, свързани с бактериална инфекция. Група А Streptococcus, Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus и грам-отрицателните чревни бактерии са по-редки причини за ОМ. Поради трудностите при получаване на вирусни култури, съществуват по-малко конкретни данни за ролята им при пациенти с OM. Въпреки това, респираторно-синцитиалните вируси са доказани в многобройни проучвания.  
 
В продължение на дълги години хроничните изливи са смятани за стерилни. По-новите проучвания са потвърдили наличието на бактерии в излива в тъпанчевата кухина, както и бактериален спектър, напомнящ този на острия ОМ.  
 
Диагноза  
В повечето случаи анамнезата и физикалният преглед са достатъчни за поставяне на диагноза ОМ. При пациентите с остра форма на болестта симптомите са: оталгия, повишена температура, раздразнителност, по-рядко повръщане и диария. Рядко отореята, световъртежът и лицевата парализа могат да бъдат свързани с остра инфекция на средното ухо. Възпалението може да обхване клетъчната система на мастоидния израстък и да се прояви с картината на остър мастоидит. Обективно при децата това се изразява с ретроаурикуларен оток и хиперемия и клепване на ушната мида.  
 
Намалението на слуха също е важен симптом на остия среден отит, което се установява трудно при децата. Окончателната диагноза се поставя след обективното изследване - т.нар. отоскопия. Не бива да се пренебрегва пълният физикален преглед на главата и шията поради риска да се изпусне патология, като краниофациални аномалии, риносинуит, небцов дефект и фарингеална хипертрофия. При пациенти с едностранен ОМ е важно да се направи щателен оглед на епифаринкса за изключване на неопластичен процес там.  
 
При отоскопия в началото на възпалението се установява хлътване на тъпанчето с изпъкване на дръжката на чукчето и намалена подвижност на мембраната. В по-късните фази се наблюдава хиперемия на мембраната, в началото петниста с различими анатомични подробности, а впоследствие и дифузна. Бомбирането на мембраната и прозиращият гноен ексудат също могат да бъдат установени. Възможно е да настъпи спонтанна перфорация и изтичане на гноевидния ексудат в слуховия проход. Обикновено перфорацията е малка с пулсиращ гноевиден ексудат.  
 
При хроничния серозен отит се установява течност зад тъпанчето или мехурчета въздух без хиперемия. При вирусните остри отити (напр. грип) могат да се установят були, изпълнени с кървенист ексудат. При тежки случаи тъпанчевата мембрана може да придобие лилав или син цвят, в резултат на кръвоизлив в тъпанчевата кухина. От инструменталните методи тимпанометрията е особено ценен метод за доказване на мобилност на мембраната и осикуларната верига и наличието на секрет в тъпанчевата кухина.  
 
По-рядко се налага с диагностична и терапевтична цел да се извърши myringotomy или tympanocentesis. Тези манипулации позволяват вземане на материал за микробиологично изследване и предотвратяване на усложнения. Това се налага при тежки гнойни ОМ, признаци на менингеално дразнене, терапевтична неефективност, както и при имунодефицитни състояния.  
 
С нарастването на бактериалната резистентност към антимикробните средства, tympanocentesis се разглежда като средство за определяне на чувствителността на микробите, отговорни за възпалителния процес към антибиотици.  
 
Bluestone препоръчва tympanocentesis при следните показания:  
1. OM при пациенти с тежка оталгия или токсични пациенти.  
2. Незадоволителен отговор към антимикробна терапия.  
3. Поява на ОМ при пациент на антибиотична терапия.  
4. ОМ, свързани с потвърдено или потенциално гнойно усложнение.  
5. ОМ при новородено, болно новородено или имуносупресирани пациенти. Основен страничен ефект е нараняване на веригата от слухови костици и проводна загуба на слуха.  
 
Намалението на слуха е нужно да се обективизира (аудиометрия) при пациенти с хроничен серозен среден отит.  
 
Лечение  
Остър среден отит
 
Настоящият стандарт категорично показва, че пациенти с диагностициран остър среден отит трябва да получават антимикробна терапия в продължение на не по-малко от 10 до 14 дни. С оглед на факта, че микробната култура, обикновено не е лесно доказуема, лечението е емпирично, насочено към най-честите микроорганизми.  
 
Стандартното първоначално лечение за ОМ е амоксицилин, 40 mg/kg за 24 часа в три разделени дози или ампицилин от 50 до 100 mg/kg за 24 часа в четири разделени дози в продължение на 10 дни.  
 
При деца, алергични към пеницилин, комбинация от еритромицин 40 mg/kg за 24 часа и sulfisoxazole 120 mg/kg за 24 часа в четири разделени дози може да бъде заместен. Ако се подозира β-лактамаза производство на H. influenzae или B. catarrhalis, се прилага amoxicillin-clavulanate в доза 40 mg/kg за 24 часа в три разделени дози или триметоприм-сулфаметоксазол, 8 mg/kg на триметоприм и 40 mg/kg famethoxazole на всеки 24 часа, могат да бъдат използвани в две разделени дози. Cefixime 8 mg/kg в една доза или cefprozil 15 mg/kg за 24 часа в двe отделни дози, могат също да се използват ефективно. Една мускулна инжекция на цефтриаксон от 50 до 100 mg/kg смесена с 1% лидокаин, не по-висока доза от 1.5 ml може да се използва при пациенти с повръщане. Съвременното лечение на β-лактамазапродуциращите микроорганизми включва висока доза амоксицилин от 80 mg/kg за 24 ч.  
 
Според Американската академия по оториноларингология и хирургия на главата и шията от 2007 г. антибактериалното лечение на острия среден отит има две линии:  
1. Средства на първа линия: високи дози amoxicillin или аmoxicillin/clavulanat.  
2. Средства на втора линия: cefpodoxime, cefdinir, ceftriaxone i.m., levo-or-moxifloxacin (при възрастни).  
 
Болшинството от пациентите, които получават антибиотична терапия за остър среден отит се повлияват в рамките на 48 часа. Ако детето не се е подобрило или състоянието му се е влошило, се извършва tympanocentesis за материал за микробиологично изследване и дренаж на ексудата. Удачно е да се извърши контролен преглед на 48-72 ч. за оценка на терапевтичната ефективност. Изливът в кухината на средното ухо може да се задържи до 12 седмици.  
 
Допълнителна терапия, като например аналгетици, антипиретици и перорални деконгестанти (симпатикомиметици), антихистамини също могат да бъдат приложени. Пациентът може да остане в подостра фаза на болестния процес в продължение на няколко седмици. Повтарящи се епизоди от остър ОМ се срещат при много деца през първите 3 до 4 години от живота им. Това се дължи на особеностите в анатомо-физиологията на тази възраст. При чести остри ОМ и хронични серозни средни отити е необходимо да се търси огнището на инфекцията (аденоидити, хронични риносинуити) в горните дихателни пътища. Имунната незрялост, особено IgG дефицит, може да опосредства честите инфекции. При такива случаи трябва да се извършат имунологични изследвания.  
 
Хронично серозно възпаление на средното ухо  
Хроничният серозен среден отит е сериозно заболяване, свързано с проводна слухова загуба и пряко въздействие върху развитието на говорния апарат в детската възраст.  
 
Някои автори разделят лечението на това заболяване на три нива:  
1.Антибиотично лечение за всеки отделен остър епизод.  
2. Използването на продължителен антибиотичен курс за профилактика.  
3.Тимпаностомия и поставяне на вентилационни тръбички. Приложението на пневмококова ваксина също е показано.  
 
Амоксицилин или подходящ заместител на пеницилин–алергични пациенти може да се прилага веднъж дневно за профилактика. Тази форма на лечение обикновено се прилага по време на месеците, в които OM има най-висока честота (есен и зима). За правилното медикаментозно лечение на тази форма на отита е важно да се оцени ролята на: алергията, придружаващите риносинуити или секундарната (аденоидните вегетации, неопроцесите) назофарингеалната обструкция.  
 
Антихистамини и симпатикомиметици са също показани за лечение, въпреки че контролирани клинични изпитания са доказали слабата им ефективност. Използването на кортикостероиди (локално или системно) има благоприятно терапевтично въздействие.  
 
Дълготрайното антибиотично приложение (21-30 дни) е доказало своята ефективност при редица клинични изпитвания. Демонстрацията на жизнеспособни бактерии в излива при хроничен серозен среден отит е довело до тази препоръка. При деца със съпътстващи заболявания на горните дихателни пътища, като хроничен риносинуит или aденоидит, е важен и контролът над тези заболявания. В допълнение, системни проблеми, като алергия или имунна недостатъчност трябва да бъдат проследени в дългосрочен план.  
 
Розенфелд препоръчва изпитването на антибиотици и кортикостероиди, само ако следващата стъпка е tympanostomy.  
 
Хирургия  
Използването на вентилационните тръби с или без adenoidectomy се превърна в съвременен оперативен подход при тези болни. Тази хирургическа намеса веднага коригира проводната загуба на слуха и склонността към повтарящи се инфекции.  
 
Тази форма на лечение трябва категорично да се разглежда в следните ситуации:  
1. Повтарящите се остри ОМ:  
A. Резистентни на антибиотична терапия случаи.  
Б. Антибиотична алергия.  
2. Трайно отрицателно налягане в средното ухо и съмнение за наличие на холестеатом.  
3. Хроничен серозен среден отит с давност повече от 3 месеца:  
A. Проводна загуба на слуха над 15 dB.  
Б. Назофарингеалното новообразувание, подлежащо на лъчелечение.  
 
Ролята на аденоидите в развитието на ОМ е широко проучвана. Понастоящем се смята, че тя въздейства по два начина:  
1. Като резервоар на микроби (малки фарингеални тонзили).  
2. При силно изразена хипертрофия – механично.  
 
Две проучвания са често цитирани по отношение на ролята на adenoidectomy в лечението на хроничния серозен среден отит и честите остри средни отити. Гейтс и сътр. доказва дългосрочната ефикасност при лечението на деца с хроничен серозен среден отит в 4-6-годишна възраст, когато adenoidectomy се извършва паралелно с тимпаностомията или миринготомия.  
 
Заключение  
Острият среден отит е заболяване с бактериална генеза. Най-честите причинители са S. pneumoniae и H.influenzae. Лечението включва комплекс от мероприятия: емпирично антимикробно лечение и симптоматични средства. Необходимо е да се обърне внимание на придружаващата патология (риносинуити, аденоидни вегетации) и нейния терапевтичен контрол. Оперативното лечение е форма на лечение, когато заболяването не се контролира с другите форми. Хроничният серозен среден отит е социално значимо заболяване в детската възраст, дължащо се на проводна загуба на слуха и пряко влияние върху развитие на говорния апарат на детето. Към него трябва да се подхожда внимателно и своевременно.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Консенсус за лечение на острия среден отит 2009 г.  
2. Auinger P, Lanphear BP, Kalkwarf HJ, Mansour ME. Trends in otitis media among children in the United States. Pediatrics 2003; 112 (3): 514–520.  
3. Rosenfeld RM, Bluestone CD, eds . Evidence-Based Otitis Media, 2nd edn. Hamilton, ON: BC Decker, 2003: 147–162.  
4. Daly KA, Brown WM, Segade F, Bowden DW, Keats BJ, Lindgren BR, et al. Chronic and recurrent otitis media: a genome scan for susceptibility loci. Am J Hum Genet 2004; 75 : 988–997.  
5. Fireman B, Black SB, Shinefi eld HR, Lee J, Lewis E, Ray P. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 10–16.  
6. Pitkäranta A, Virolainen A, Jero J, Arruda E, Hayden FG. Detection of rhinovirus, respiratory syncytial virus, and corona virus infections in acute otitis media by reverse transcriptase polymerase chain reaction. Pediatrics 1998; 102 (2): 291–295 .  
7. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Prevention of infl uenza: recommendations for infl uenza immunization of children, 2008–2009. Pediatrics 2008; 112: 1135–1141 .  
8. Heikkinen T, Chonmaitree T. Importance of respiratory viruses in acute otitis media. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (2): 230 –241.  
9. Subcommittee on Management of AOM, American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113 (5): 1451–1465.  
10. Subcommittee on Otitis Media with Effusion, American Academy of Family Physicians. American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, American Academy of Pediatrics. Otitis media with effusion. Pediatrics 2004; 113 (5) : 1412–1429 .  
11. Chonmaitree T, Saeed K, Uchida T, Heikkinen T, Baldwin CD, Freeman DH Jr, et al. A randomized, placebocontrolled trial of the effect of antihistamine or corticosteroid treatment in acute otitis media. J Pediatr 2003; 143 : 377–385 .  
12. Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE, Paradise JL, Bluestone CD, Blatter MM, et al. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial . Pediatrics 1991; 87 (4): 466–474 .  
13. Casselbrant ML, Kaleida PH, Rockette HE, Paradise JL, Bluestone CD, Kurs-Lasky, et al. Effi cacy of antimicrobial prophylaxis and of tympanostomy tube insertion for prevention of recurrent acute otitis media: Results of a randomized clinical trial. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 278–286.  
14. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Smith CG, Rockette HE, et al. Adenoidectomy and adenotonsillectomy for recurrent acute otitis media. JAMA 1999; 282 (10): 945–953.  
15. Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, Chalmers FT, Bowlin SJ. Use of antibiotics in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion. JAMA 1993 270 (11) ; 1344–1351.  
16. Rosenfeld RM, Post JC. Meta-analysis of antibiotics for the treatment of otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 106 (4): 378 – 386.  
17. Cantekin EI, Mandel EM, Bluestone CD, Rockette HE, Paradise JL, Stool SE, et al. Lack of effi cacy of a decongestant-antihistamine combination for otitis media with effusion (“secretory” otitis media) in children. N Engl J Med 1983; 308: 297–301.  
18. Mandel EM, Casselbrant ML, Rockette HE, Fireman P, Kurs-Lasky M, Bluestone CD. Systemic steroid for chronic otitis media with effusion in children. Pediatrics 2002; 110 (6): 1071–1080.  
19. Gates GA, Avery CA, Cooper JC, Prihoda TJ. Chronic secretory otitis media: effects of surgical management. Ann Otol Rhinol Laryngol (suppl) 1989; 138 : 2–32.  
20. Mandel EM, Rockette HE, Bluestone CD, Paradise JL, Nozza RJ. Effi cacy of myringotomy with and without tympanostomy tubes for chronic otitis media with effusion. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 270–277.  
21. Coyte PC, Croxford R, McIsaac W, Feldman W, Friedberg J. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. N Engl J Med 2001; 344 (16): 1188–1195.  
22. Fairbanks D. Pocket Guide to Antimicrobial Therapy in Otolaryngology—Head and Neck Surgery 2007; 26-28.