Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2011

Съвременни методи за предоперативна и интраоперативна оценка на ендометриалния карцином

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Ст. Иванов1, д-р А. Цонев, д-р А. Аббуд



Цел  
Нашата цел беше да сравним диагностичната стойност на прогестероновия тест в съчетание с трансвагиналната сонография, КАТ, ядреномагнитния резонанс, позитрон емисионната томография и спешното хистологично изследване (гефрир) за оценка на инвазията в миометриума при ендометриалния карцином.  
 
Методи  
Нашето проучване за периода 1999-2009 г. включва 300 пациентки с ендометриален рак, открити чрез прогестеронов тест и ТВС и колордоплер сонография, на които допълнително се проведе КАТ, ядреномагнитен резонанс и позитронемисионна томография. По време на оперативното лечение беше оценена инфилтрацията на ендометриалния рак визуално:  
-   Като начален ендометриален карцином.  
-   Като тумор, инфилтриращ половината от миометриума.  
-   Лезия с инфилтрация, по-голяма от ½ от дебелината на миометриума.  
 
Също така беше проведено и спешно хистологично изследване (гефрир), което даваше окончателната преценка за инвазията на тумора в миометриума на матката.  
 
Резултати  
Прогестероновият тест заедно с ТВС (трансвагиналната сонография), ЯМР (ядрено магнитния резонанс), позитронемисионната томография (ПЕТ), визуалната преценка и гефрирното изследване не показаха съществени различия в оценката на дълбочината на инвазията на тумора в миометриума. С малко предимство, според нашето проучване, е гефрирното изследване, без да има съществена статистическа достоверност.  
 
Позитивното ниво на интратуморното кръвообращение беше по-високо при дълбока инфилтрация в миометриума без статистически изразена достоверност. Средното ниво на резистентния индекс (RI) е по-ниско в случаи с дълбока миометрална инвазия.  
 
Изводи  
Прогестероновият тест с ТВС е евтина, лесно достъпна и лесно приложима методика както за диагностиката, така и за оценката на дълбоката миометрална инвазия. КАТ, ядреномагнитният резонанс и позитрон емисионната томография препоръчваме при лошо качество на ТВС. Визуалната преценка и гефрирното изследване допълват диагностицирането на дълбочината на миометралната инфилтрация при ендометриален карцином.  
Бъдещи проучвания ще хвърлят допълнителна светлина в тази област.  
 
Ключови думи: Инфилтрация в миометриума, ендометриален рак, прогестеронов тест, ТВС, КАТ, ЯМР, позитронемисионна томография, гефрирно изследване.  
 
Ендометриалният карцином е на първо място по честота и заболеваемост у нас, а така също и в световен мащаб. Годишно в България заболяват 1 231 жени от ендометриален рак[1]. Основното лечение е хирургично – тотална хистеректомия с двустранна аднексектомия и перитонеална цитология. Предоперативните и интраоперативните методи на изследване пряко влияят върху метода на лечение поради силната зависимост на разпространението на тумора извън тялото на матката с метастазирането в лимфните възли, с дълбочината на инфилтрацията в миометриума и хистологичния грейдинг[2].  
 
Международната федерация по акушерство и гинекология (FIGO) въведе хирургично-патологична система за стадиране на ендометриалния карцином. Особено важно е разграничаването на пациентките без или с инфилтрация до ½ от миометриума (стадий Ιа или Ιв) от тези с дълбока инфилтрация (стадий Ι с), по този начин определяйки тези, при които трябва да се приложи лимфна дисекция, изискващи висока степен на онкогинекологична и хирургична подготвеност в специализиран онкогинекологичен център[3]. Грейдингът на туморите може да се определи предоперативно чрез пробно сепарирано абразио, но информация за миометралната или цервикална инвазия може да се получи предоперативно чрез визуални техники (прогестеронов тест, съчетан с ТВС, КАТ, ЯМР, позитронемисионна томография) или интраоперативно чрез визуално определяне на инфилтрацията в миометриума и чрез интраоперативно хистологично изследване (гефрир).  
 
Много видове визуални техники за предоперативна оценка са били прилагани поотделно: трансвагиналната сонография в съчетание с прогестеронов тест за ранно откриване и определяне на дълбочината на инвазия в миометриума на ендометриалния карцином, КАТ за определяне на инфилтрацията на тумора в миометриума, прилагане на ядреномагнитен резонанс (ЯМР) със същата цел и напоследък позитронемисионна томография (Pet scan)[4,5,6,7,8]. Всички тези техники се оказаха много точни за предоперативно определяне на инвазията в миометриума. С компютърната томография, ядреномагнитния резонанс и напоследък и позитронемисионната томография се получават по-добри резултати в предоперативната диагностика на туморната инфилтрация в миометриума. В последните няколко години технически нововъведения подобриха параметрите на ТВС в съчетание с прогестеронов тест както при ранната диагностика, така и при определянето на инфилтрацията на ендометриалния рак в миометриума[3,4,5,6,7].  
 
Интраоперативното хистологично изследване (гефрир), както и визуалната преценка са важни методи за определяне на миометралната инвазия при тази неоплазия. Има малко проспективни изследвания в тази област, сравняващи прогестероновия тест и ТВС, КАТ, ЯМР, позитронемисионна томография при предоперативното локално стадиране на ендометриалния рак[6,7], а така също и интраоперативното визуално определяне и хистологично изследване (гефрир) на степента на миометрална инвазия при рака на ендометриума. Много дискутабилен е и въпросът за оценката на инвазията с ТВС и колор-доплер сонографията.  
 
В това наше проучване оценихме и сравнихме диагностичната стойност на прогестероновия тест с ТВС, КАТ, ЯМР, позитронемисионната томография с интраоперативното визуално, както и хистологично (гефрирно) определяне на инфилтрацията на тумора в миометриума[1,2,3,4]. Определянето на степента на инфилтрация в миометриума ни помагаше в изготвянето и прилагането на лечебния план при пациентките с диагностицирани ендометриални карциноми. Ние също изследвахме кръвния ток в туморните лезии чрез колор-доплер сонография[1,2].  
 
Материал и методи  
300 пациентки с ендометриален карцином бяха диагностицирани чрез прогестеронов тест и ТВС, като беше направено пробно сепарирано абразио за хистологична верификация. На повечето от тях бяха направени колор-доплер сонография, КАТ, ЯМР и на 3 пациентки позитронемисионна томография (Pet scan), както и интраоперативна визуална оценка и хистологична интраоперативна преценка на инфилтрацията в миометриума (гефрир).  
 
Всички пациентки бяха хирургично стадирани, включващо: тотална хистеректомия с двустранна аднексектомия, при някои двустранна тазова и парааортална лимфна дисекция, а така също и смивове (цитология). Крайното патологично стадиране беше сравнено с предоперативното и интраоперативното стадиране за оценка на инфилтрацията на тумора в миометриума. Туморният кръвоток беше изследван чрез колор-доплер сонография.  
 
Прогестеронов тест, съчетан с ТВС  
На всичките 300 пациентки (на възраст от 45 до 85 години) за периода 1999–2009 год. беше проведен прогестеронов тест, съчетан с ТВС и последващо пробно сепарирано абразио, доказващо ендометриалния рак[1].  
 
Прогестероновият тест при асимптомните пациентки довеждаше до кървене, измерваше се дебелината на ендометриума (ДЕ) и при ДЕ, по-голяма от 4 mm се извършваше пробно сепарирано абразио. При ТВС се изследваше характеристиката и хомогенността на ендометриалното ехо и се визуализираха патологичните лезии. Чрез колор-доплер сонографията се изследваше броят и размерът на кръвоносните съдове, пресичащи ендометриално-миометралната граница, наличие на големи и разширени кръвоносни съдове в пакет, говорещи за неопластично заболяване. Резистентният индекс (RI) също беше проучен.  
 
Компютърна томография (КАТ)  
На 150 пациентки допълнително беше направена компютърна томография с много добър резултат за определяне инфилтрацията на тумора в миометриума, но без съществена статистическа разлика с ТВС и другите визуални методики.  
 
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР)  
На 147 пациентки беше проведено изследване чрез ядрено-магнитен резонанс. Резултатите бяха много добри, в известно отношение по-добри от всички останали методи на изследване. Въпреки това, нямаше силно изразена статистическа разлика спрямо останалите визуализиращи техники.  
 
Позитрон емисионна томография  
Имахме само три пациентки, изследвани по тази методика с отличен диагностичен резултат. Бъдещи изследвания ще дадат допълнителна информация в тази област.  
 
Визуална преценка  
Визуалната преценка съвпада с хистологично верифицираните резултати почти в 80%, което беше един много добър резултат. Методиката не е трудоемка и не изисква допълнителни средства за обработка на препаратите[2,3,4].  
 
Интраоперативно хистологично изследване  
По време на оперативното лечение матката беше изпратена за спешно хистологично изследване (гефрир). Беше изследван срезът с най-дълбока туморна инфилтрация на миометриума. Ехографските изследвания, КАТ, ЯМР и позитронемисионната томография бяха сравнени с хистопатологичните резултати от оперативното лечение.  
Дълбочината на миометралната инвазия беше разделена на 2 групи:  
-   Без инвазия или инвазия, по-малка от ½ от миометриума (повърхностна инфилтрация).  
-   Инвазия по-голяма от ½ от миометриума (дълбока инфилтрация).  
Чрез колор-доплер сонографията беше изследван кръвотокът и резистентният индекс на туморите[1,2,3,4,5,6,7,8].  
Разликата между ТВС и гефрирното изследване беше съответно 73% (219 пациентки) и 94% (282 пациентки). Бяха изчислени чувствителност, специфичност, позитивна и негативна предиктивна стойност; х² тест. За статистическа значимост се считаше р≤0.0001.  
 
Резултати  
Всички пациентки бяха постменопаузални, предимно от рисковите групи с диабет, обезитет и хипертония. Най-често срещаният хистологичен вид беше ендометриалният тип карцином 92% (276 пациентки) и хистологичен грейдинг 1 -72% (216 пациентки).  
 
В 70% (210 пациентки) миометралната инфилтрация беше начална или до ½ от дълбочината на миометриума. При 28% от пациентките (84 пациентки) инфилтрацията в миометриума беше по-голяма от ½ от дебелината му. В 2% (6 пациентки) туморът излизаше извън маточното тяло с метастази в яйчниците и малкия таз.  
ТВС имаше чувствителност, специфичност, ППС и НПС съответно 74% , 88%, 73% и 58%.  
 
Трансвагиналната сонография коректно откриваше в 88% (88 пациентки) от 100 изследвани пациентки с дълбока миометрална инвазия.  
 
КАТ правилно откриваше в 83% (124 пациентки) инфилтрацията на тумора в миометриума (от изследвани 150 пациентки). Чувствителността, специфичността, ППС и НПС бяха съответно 80%, 82%, 76% и 64% (р<0.0001).  
 
Ядрено-магнитният резонанс откриваше коректно в 84% (123 пациентки) инфилтрацията на тумора в миометриума от изследвани 147 пациентки. Чувствителността, специфичността, ППС и НПС бяха съответно 82%, 84%, 77% и 67% (р<0.0001). Чрез ядрено-магнитния резонанс се откриваха в 90% (90 пациентки) с дълбока миометрална инвазия от 100 изследвани жени.  
 
Позитронемисионна томография  
Бяха изследвани три пациентки с много добра диагностична стойност на изследването. Чувствителността, специфичността , ППС и НПС бяха съответно 83%, 85%, 79%, 68% (р<0.0001). Поради малкия брой на пациентките е нужно в бъдеще да се направят допълнителни проучвания в тази област.  
 
Гефрирно изследване  
Гефрирното изследване откриваше в 94% (282 пациентки) точно инфилтрацията на тумора в миометриума. Чувствителността, специфичността, ППС и НПС бяха съответно 92%, 83%, 98% и 90%.  
Когато сравнявахме отделните изследвания, нямаше статистически значима разлика между ТВС, КАТ, ЯМР и позитронемисионната томография по отношение определянето на инфилтрацията на тумора в миометриума. Нямаше съществена разлика и между КАТ, ЯМР, позитронемисионната томография, визуалното определяне и гефрирното изследване на туморите. Статистически и то не силно изразена разлика имаше между ТВС и гефрирното изследване. При колор-доплер сонографията беше открита статистически значима разлика само при резистентния индекс (RI), при повърхностна и дълбока миометрална инвазия (р<0.0001).  
 
Обсъждане  
Информацията относно инфилтрацията и разпространението на тумора при ендометриалния рак е необходима с оглед на провеждане на по-радикално хирургично лечение, при което освен тотална хистеректомия да се провежда двустранна тазова и/или парааортална лимфна дисекция. Дълбочината на инвазията в миометриума е важен прогностичен фактор, определящ метастазите в лимфните възли. Пациентките с дълбока миометрална инфилтрация имат 7-8 пъти по-голяма вероятност да са с тазови и/или парааортални метастази. Ето защо при тях провеждаме по-агресивно хирургично лечение, включващо тазова и/или парааортална лимфна дисекция. Ето защо предоперативните визуални техники и интраоперативното хистологично изследване (гефрир) дават най-добрата възможност за оценка на дълбочината на туморната инфилтрация в миометриума.  
 
В настоящето изследване при предоперативната оценка на инфилтрацията на тумора в миометриума нямаше разлика между ТВС, ядрено-магнитния резонанс, КАТ и позитронемисионната томография.  
 
При ПЕТ излседването е нужно още по-голям брой пациентки, за да има статистическа достоверност, които ние ще наберем в бъдеще. Въпреки малките ни наблюдения, това изследване може да се окаже едно от най-ефикасните за предоперативна оценка на инфилтрацията на туморната маса в миометриума.  
 
ЯМР засега се оказва с най-добра диагностична стойност при предоперативната оценка на миометралната инвазия, макар да няма силна статистическа достоверност.  
 
Колор-доплер изследването успешно диагностицира интратуморния кръвоток при дълбока миометрална инвазия, като ниски стойности на RI бяха отчетени при дълбока инвазия за разлика от повърхностна инфилтрация на туморите.  
 
Най-доброто определяне на туморната инфилтрация в миометриума беше постигнато с интраоперативното гефрирно изследване.  
 
Нашето виждане по тази тема е, че интраоперативните диагностични техники трябва да вървят заедно с предоперативните при комплексното изследване на този вид тумори.  
 
Изводи  
Настоящето проучване показва, че няма статистически голяма разлика при предоперативната диагноза и интраоперативното гефрирно изследване, въпреки по-добрите резултати при втория вид изследване.  
 
В заключение КАТ и ЯМР са с малко по-добра диагностична стойност от ТВС, но в същото време са по-скъпи техники.  
 
От друга страна, ТВС е относително по-евтина, лесно приложима диагностична методика, която може да се повтаря неколкократно. Чрез резистентния индекс RI може да се различи повърхностната от дълбоката миометрална инвазия.  
Интраоперативното визуално и гефрирно изследване с успех подпомагат предоперативните визуално-диагностични методики.  
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Иванов С., Ранна диагностика на рака и преканцерозите на ендометриума чрез комбинирано прилагане на прогестеронов тест и утеруссонография, Дисертация, 2001 г.  
2.   Belloni C, Vigano R, del Machio A et al, Magnetic resonance imaging in endometrial carcinoma staging. Gynecology Oncology 1990; 37:172-177.  
3.   Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN et al. Surgical pathology spread patterns of endometrial cancer. Cancer 1987; 60:2035-2041.  
4.   Manfredi R, Mirk P, Maresca G et al. Local regional staging of endometrial carcinoma , role of MR imaging in surgical planning. Radiology 2004; 231:372-378.  
5.   De Smet F,De Brabenter J, Van den Bosch T, et al. New models to predict depth of infiltration in endometrial carcinoma based on transvaginal sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 27:664-671.  
6.   Cagnazzo G, Addario V, Martinelli G, at al. Depth of myometrial invasion in endometrial cancer: preoperative, assessment by transvaginal ultrasonography and magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet Gynecol.1992; 2:40-43.  
7.   Sanjuan A, Cobo T, Pahisa J et al. Preoperative and intraoperative assessment myometrial invasion and histologic grade in endometrial cancer: role of magnetic resonance imaging and frozen section. Int J Gynecol.Cancer.2006; 16:385-390.  
8.   Quinlivan JA, Petersen RW, Nicklin JL. Accuracy of frozen section for the operative management of endometrial cancer. BJOG 2001; 108:798-803.