Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2011

Туберкулозен менингоенцефалит

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Петко Минчев д.м.н.



Туберкулозният менингоенцефалит е най-тежко протичащата форма на извънбелодробна туберкулоза. Предилекционното място на засягане е типично и патогномонично за туберкулозна етиология – основата на мозъка. Това е предпоставка за ранна диагноза при клинична картина на менигоенцефалит без възможности за етиологична диагноза.  
 
Относителният дял на тази форма на извънбелодробна туберкулоза е средно 3% от всички новозаболели. Засягат се деца и подрастващи, както и хора в млада възраст. Сравнително рядко боледуват възрастни хора. Най-често в тази възрастова група появата на туберкулозен менингоенцефалит е израз на ендогенна реинфекция.  
 
За последните 60 години относителният дял на туберкулозния менингоенцефалит е в различни относителни стойности. На Фиг. 1 е показана динамиката на разпространение на тази извънбелодробна форма на туберкулозно заболяване за посочения период от време.  
 
Прави впечатление, че след значително намаляване на относителния дал на заболеваемост от 10.3% на 3% от всички форми на туберкулозно заболяване в детската възраст през последните 17 години, туберкулозният менингоенцефалит неизменно съставлява 3% от всички форми.  
 
Туберкулозният менингоенцефалит сравнително рядко е израз на първично засягане на ЦНС. Това най-често е израз на фудроянтно протичане на туберкулозната инфекция, хематогенно десиминиране и наличие на първично или по-често вторично имунодефицитно състояние.  
 
Най-честата изходна форма на заболяването е туберкулозата на трахеобронхиалните лимфни възли (51.2%). Първичният туберкулозен комплекс е изходна форма за туберкулозния менингоенцефалит, а при 22% от новозаболелите с остра или подостра хематогенно десиминирана туберкулоза заболяването се съчетава с туберкулозен менингоенцефалит. При 10% от новозаболелите с други форми на първична или вторична туберкулоза, заболяването се усложнява с появата на възпалителен процес в ЦНС.  
 
Само при 2% от болните с туберкулозно заболяване, туберкулозният менингоенцефалит се явява първично засягане на ЦНС.  
 
Независимо от терапевтичните успехи в лечението на туберкулозния менингоенцефалит, болничният леталитет и днес остава много висок. Причината за това е късно поставената диагноза.  
 
На Фиг. 2 е отразен относителният дял на болничен леталитет от различни форми на първична туберкулоза. Туберкулозният менингоенцефалит заема незавидното първенство с 58% сред останалите по тежест на протичане форми на туберкулозно заболяване.  
 
Най-честите клинични прояви на заболяването се проявяват със засягане на главни черепно-мозъчни нерви, които излизат от основата на мозъка. Предвид това трябва внимателно да се отчита симптоматиката, произтичаща от n. glosopharingeus, n. hypoglosus, n. facialis, n. statoacusticus, n. abducens.  
 
Макар и рядко, туберкулозният възпалителен процес може да обхване ЦНС и в областта на гръбначния мозък. Тогава клиничната картина обуславя появата на менингоенцефалит. Клиничната картина се владее от типичната симптоматика, усложнена с появата на вяли парализи.  
 
Не бива да се подценява изключително важният научно доказан факт, че адекватно лечение на доказан туберкулозен менингоенцефалит трябва да започне не по-късно от 21 дни от установяване на съответната симптоматика. По-късно започнатото лечение е по-малко ефективно поради бързото развитие на фиброза в областта на cisterna basillaris в основата на мозъчния ствол - невъзможност за отчитане на liqvor cerebrospinalis, вторично развиваща се вътрешна хидроцефалия с всички последствия, произтичащи от това.  
 
Предвид това, че туберкулозният менингоенцефалит почти винаги е следствие на белодробна форма на туберкулозно заболяване, сформирането на казеозни огнища в областта на мозъчната основа не се осъществява едномоментно и бързо. Появата на мозъчна симптоматика е израз на вече осъществени морфологични прояви от специфичен тип.  
 
От клинична гледна точка изключително важно е поставянето на ранна диагноза. Критериите за поставяне на диагноза включват появата на следните синдроми.  
Интоксикационен синдром - характерен за всяка форма на туберкулозно заболяване с прояви на:  
- Хроничен фебрилитет.  
- Изпотяване.  
- Анорексия.  
- Намаляване на телесното тегло.  
- Влошен емоционален тонус.  
- Адинамия.  
 
Синдром на повишен вътречерепен натиск:  
- Главоболие.  
- Смущение в зрението.  
- Промени в съдовия тонус.  
- Гърчове (хиперкинезии).  
- Синдром на менинго-радикулерно дразнене:  
- Повишена вратна ригидност.  
- Повишена мускулна ригидност на мускулите на гърба.  
- Намалени или липсващи коремни рефлекси.  
- Патологично повишени сухожилни рефлекси от групата на Керниг, Брудзински, Опенхаймер, Чедок.  
 
Ликворен синдром:  
- Положителна флокулационна проба на Панди и Павлович.  
- Отрицателна флокулационна проба на Ривалта.  
- Хипоглюкорахия.  
- Хиперпротеинорахия.  
- Плеоцитоза.  
 
Успехът при лечение на туберкулозния менингоенцефалит е предопределен от поставянето на ранна диагноза. В ранния период от развитието на заболяването диагностицирането е труден и невинаги успешен процес.  
 
Предвид това при поставяне на диагнозата туберкулозен менингоенцефалит е уместно приложението на следния диагностичен алгоритъм:  
- Епидемиологична анкета.  
- Клинична картина.  
- Функционално изследване.  
- Туберкулинов тест на Манту с 5МЕ български ППД туберкулин.  
- АДА (аденозиндезаминаза) в серума.  
- РБТ (реакция бласт трансформация на лимфоцитите).  
- Неоптирин в серума.  
- T SPOT TB.  
- QFT in tube.  
- Микробиологично изследване на ликвор (директна микроскопия, посявка на MGIT, PSR real time, BACTEK).  
- Електрофореза на IgG, IgM в ликвор.  
- Рентгеново изследване на белите дробове.  
- КАТ, ЯМР на мозъка.  
 
Етиологичната диагноза на туберкулозния менингоенцефалит по обективни причини е възможно в 6-10% от заболелите деца. Поради това диагнозата е комплексно обусловена. Предвид това, че специфичния възпалителен процес обхваща базата на ЦНС, туберкулозният менингит е наричан базален менингит. Именно симптоматиката обусловена от засегнатите структури е патогномонична и поставя диагнозата. Безспорно важна е и динамиката на ликворния синдром, което е характерно за еволюцията на страданието.  
 
Характерно е взаимоотношението между повишения брой клетки и протеини в гръбначно-мозъчната течност. При нелекуван менингоенцефалит броят на клетките е многократно по-висок от увеличените протеини - клетъчно белтъчна дисоциация. При проведено лечение след шестия месец от началото на лечението се наблюдават и динамични взаимоотношения между броя на клетки и ниво на протеини, които са много характерни за туберкулозния менингоенцефалит.  
 
При всеки пациент с данни за възпалителен процес в ЦНС основна задача е поставянето на етиологична диагноза и наред с това своевременна, оптимална (максимална) по дозировки етиологично обусловена терапия.  
Терапевтичният режим на туберкулозния менингоенцефалит при чувствителен щам на M. tuberculosis се осъществява със следните противотуберкулозни препарати - стрептомицин, рифампицин, изониазид, етамбутол и пиразинамид. Действието, дозировката и страничните нежелани реакции са отразени на Фиг. 3.  
 
От изключителна важност за правилното и успешно провеждане на лечение са познанията за фармакокинетиката на противотуберкулозните препарати (Фиг. 4).  
 
Тъй като M. tuberculosis има просто репродуциране чрез напречно деление, една бактериална клетка се дели един път на 20 часа. Предвид това при лечението от изключителна важност са пиковите концентрации при почасово приложение на препаратите (Фиг. 5).  
 
В специализираната литература противотуберкулозните препарати се означават: стрептомицин (S), рифампицин (R), изониазид (H), пиразинамид (Z), етамбутол (E).  
 
Един примерен терапевтичен режим има следния вид 2SHRZ, 2RHZE, 6RHE, 2HE. Цифрата преди препаратите означава продължителността на лечението в месеци.  
 
Всеки болен (съмнително болен) от туберкулозен менингоенцефалит незабавно се насочва за диагностично уточняване и лечение в болнично заведение. Въпросните болни се насочват в специализирани инфекциозни клиники (отделения) за лечение на невроинфекции. Деца и юноши до 18 години се насочват към Университетска детска клиника по белодробни болести - София, бул. Акад. Иван Гешов №17, където се лекуват всички форми на белодробна туберкулоза и всички белодробни заболявания.  
 
Диференциалната диагноза е трудна и при етиологично уточняване на заболяването трябва да се имат предвид следните заболявания:  
- Бактериални менингити.  
- Вирусни менингити.  
- Енцефалити.  
- Абсцес на мозъка.  
- Тумори на мозъка.  
- Конгломератен туберкул в ЦНС.  
- Микотични заболявания в ЦНС.  
- Остър инфекциозен полиневрит (Синдром на Gillain-Barre).  
- Хорея минор.  
- Полиомиелит.  
 
Терапевтичният режим при болни с туберкулозен менингоенцефалит включва:  
- Противотуберкулозно лечение - 2SHRZ, 2RHZE, 6RHE, 2HE.  
- Витаминотерапия и антиоксиданти.  
- Дексаметазон.  
- Дехидратираща терапия.  
- Лумбални пункции в ритъм, индивидуален и съобразен със степента на засягане на ЦНС.  
- Симптоматични средства.  
 
Най-тежкото усложнение при туберкулозен менингоенцефалит е настъпването на вътречерепна хидроцефалия с изразен мозъчен едем. При късно поставена диагноза и лечение след 21-ви ден от началото на заболяването настъпва появата на обструктивна енцефалопатия със задълбочаващ се едем, което е фатално за болното дете и обрича на неуспех лечението (Фиг. 6).  
 
Лечението на туберкулозния менингоенцефалит е продължително - 12 месеца. Успехът от него изключително много зависи от възрастта на болния, ранната етиологична диагноза и правилно проведеното лечение. Успехът на лечението зависи също от квалификацията и опита на лекуващия лекар.  
 
Туберкулозният менингоенцефалит е сериозно и тежко заболяване, поради това всеки лекар, установил менингоенцефалит - суспектен или сигурен по отношение туберкулозна етиология, е длъжен да насочи и транспортира болния в специализирано здравно заведение. n  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. П. Минчев - „Туберкулозата у децата в миналото и днес - епидемиологични и клинико-морфологични проучвания за периода 1951-1977г.” Кандидатска дисертация София 1979 г.  
2. П. Минчев - „Терапевтични режими при лечението на деца с различни форми на първична туберкулоза”, Докторска дисертация, София 1998 г.  
3. П. Минчев - Туберкулини и туберкулинова чувствителност София „АКТ” 1996 г.  
4. American Academy of Pediatrics, Dexametazon therapy for bacterial meningitis in children, Pediatrics, 1990,86,130-133.  
5. KaojarenS, Supmonhaik - At all effect of Steroids on cerebrospinal fluid penetration of antituberculosis drugs in TB meningitis, Clin. Pharm. And Ther, 49(1), 6-12.1991, Yap.  
6. Shain WI, ChicS - Ientral neurous system tuberculosis in infants and children, Chinese Med І 52(6), L391-7, 1993.  
7. Wong Y.I, QuiS and cill - Immunodiagnosis of TB meningitisq Chug-Hua Nei Rosta Chin - 31(9), 549-51, 586-7, 1992.  
8. Miller F I W - Tuberculosis in children $Churchill Livingstone, 1982,180-181.  
9. Girgis N, Farit, Kilpatrik ME et all - Dexametasone adjunctive treatment for TB meningitis, Pediatr.Inf.Dis.J, 10, 179-182, 1991.  
10. Monjunath, Shankar P, Rajan L et all - Evaluation of PSR for the diagnosis of tuberculosis, Tubercle 72, 21-27, 1991.  
11. Zarasi M, Sane S and Girdany BR - Chest Rengenfgram in the early diagnosis of TB meningitis in children Am.J Dis Child, 112,389-392, 1971.  
12. Caffey J, Pediatric X-Ray diagnosis Chicago, Year Book Medical Publishers, 1985, pp 319-339.  
13. CDC - Use of BCG vaccine in the control of tuberculosis, MMWR, 37, 663-668, 669-675, 1988.  
14. Iox Ra, Zundberg DZ, Arnold DR- LT assays as a diagnostic tool in TB in children, Am.Rev.Respir.Dis. 123, 627-630,1981.  
15. Футер Д.С. Заболевания нервной системы у детейр Медгиз 1959, стр. 190-217, 390-400.  
16. Schacter EH - Tuberculin negative tuberculosis Am.Rev.Resp.Dis. 1972,106, 587-593.  
17. Seren T, Bens T- Characteristics of CSF in TB meningitis, Acta cytol, 1982, 26, 678-680.  
18. Bullock MR - Diagnostic and prognostic features of TB meningitis on CT scanning J.Neurol Neurosurg Psychiatry 1982, 45, 1098-1101.  
19. Тодоров Ст. - Основи на фтизиатрията, „Наука и Изкуство”, 1955, стр.349-361.  
20. Раданов Р. - Тубуркулозата у децата и юношите,”Медицина и Физкултура”, 1965г., стр.250-265.  
21. Molovi A., Le Focu JL - Tuberculous meningitis, Med. Clin., North Am.1985, 69; 315-331.