Функционалната ендоскопска синус хирургия FESS – златният стандарт при лечението на нарушеното носно дишане и заболяванията на околоносните кухини

Доц. д-р В. Цветков, д-р Златанов, д-р Колев, д-р Г. Кукушев



Пет годишен обзор на 300 оперирани  
 

Въведение
Функционалната ендоскопска синус хирургия (FESS) е въведена през 1985 г. от Щамбербер и Кенеди като слабоинвазивен и максимално запазващ метод на нормалната анатомия и физиология на носа и околоносните кухини. През последните две десетилетия се оформи като една от най-честите операции на главата и разшири полето на УНГ хирургията в областта на базата и предната черепна ямка.

Основата, на която стъпва съвременната функционална ендоскопска синус хирургия се гради на няколко достижения в медицината и техниката. На първо място това е въвеждането на операционния микроскоп в ендоназалната хирургия от Ханс Хеерман през 1958 г. и разработването от Харолд Хопкинс през 1956 г. на ригидния ендоскоп със студена светлина. Втората голяма крачка е в осмислянето на патологията на околоносните кухини и фактът, че остеомеаталният комплекс играе ключова роля за нормалното дрениране на фронталния, максиларния и етмоидалния синус (Месерклингер, 1972). На трето място е масовото въвеждане на компютърната томография, която дава детайлна информация на хирурга за анатомията и патологично променените области. През последните години се разработи и навигационна система, която позволява по време на оперативната интервенция да се визуализира местоположението на инструмента в реално време.

Методи
Клиниката по оториноларингология на ВМА – гр. София преди 5 години въведе функционалната ендоскопска синус хирургия при лечение на нарушено носно дишане. Оттогава досега са оперирани над 300 пациенти.

Нашият клиничен опит, литературните справки, както и диалогът с водещи световни специалисти в областта доведоха до осмисляне на цялостното поведение при пациентите със заболявания на носа и околоносните кухини. В българските ръководства по оториноларингология не е застъпен алгоритъм и някои основни постулати на ендоскопската синус хирургия.

През последното десетилетие показанията за FESS се разшириха.

Главните индикации за функционална ендоскопска синус хирургия са следните (Табл. 1).

Възпалителни заболявания: Хроничен синуит Мукоцеле Полипоза Алергичен гъбичен синуит Усложнен остър синуит

Неврологична симптоматика: Риногенно главоболие, неповлияващо се от медикаментозно лечение

Орбитални усложнения: Тежка форма на екзофталм Обструкция на дуктус назолакрималис

Неопластични заболявания: Доброкачествени тумори (остеом, хемангиом, ювенилен ангиофибром, аденоми на хипофизната жлеза) Малигнени тумори (биопсия за диагностика и асистенция при краниофациална резекция)

Други: Цреброспинална риноликворея Тежък епистаксис от задната част на носната кухина Хоанална атрезия или стенова

В настоящата статия бихме искали да споделим нашия петгодишен опит по отношение на най-честата индикация за FESS - носната полипоза.

„Класическото” лечение на носната полипоза с отстраняване на полипите „на сляпо” с етмоидална щипка е най-яркият пример за остаряла оперативна техника, представляваща сериозна опасност за здравето и живота на пациента. След въвеждането на ендоскопската синус хирургия в нашата клиника в колаборация с д-р Ст. Стоянов, ние проведохме изследване на 46 пациенти. При 26 бе проведена конвенционална полипектомия, а при останалите 20 - FESS. Резултатите от всички обективни и субективни изледвания бяха категорично в полза на функционалната ендоскопска синус хирургия (FESS).

Заключението на всички водещи специалисти и литературни данни е, че в световен мащаб „златният стандарт” в хирургичното лечение на носната полипоза е функционалната ендоскопска синус хирургия (FESS).

Кои са важните етапи за предоперативна подготовката на пациента за FESS?
От анамнестичните данни сведенията за предишна операция, черепномозъчни травми, възпаления на орбитата, както и друга съпътстваща коморбидност трябва да фокусират вниманието на УНГ хирурга.

Образните изследвания са задължителни. Компютърната томография на околоносните кухини във всички проекции (коронарни, сагитални и аксиални) с добра разделителна способност и реконструкция дава изключително важна информация на хирурга за анатомията и евентуални аномалии. Менингоцеле, атипично разположение на очния нерв, разрушаване на медиалната стена на орбитата от предходна операция или „нео” процес и други, могат да доведат до неприятни за пациента и лекаря последствия.

Основен момент във функционалната синус хирургия е анестезията. В тясните пространства на носната кухина, дори и слабото кървене може да опорочи оперативната интервенция. Поддържането на кръвно налягане под 100 mmHg, използването на венозна анестезия и по възможност контролирана хипотермия са азбучни истини, неспазването на които води до некачествена работа.

Най-голямото предимство на FESS методиката е, че под директен визуален контрол могат да бъдат щателно ревизирани етмоидалният лабиринт, остеомеаталният комплекс, фронталният и сфеноидалният синус. Ендоназално може да се оперират околоносните кухини, достигайки до основата на черепа, орбитата, очния нерв и други опасни зони.

Много често носната полипоза е съчетана и със засягане на максиларните синуси. Тук бихме искали да подчертаем една азбучна истина. Все още много УНГ и лицево-челюстни хирурзи при мукоцеле, кисти, полипи и одонтогенни максиларни синуити практикуват една от най-травматичните операции в областта на горната челюст – Caldwell Luc.

Много голям процент от заболяванията на максиларните синуси могат да бъдат успешно третирани чрез разширяване на естественото им отвърстие и опериране през него. В нашата клиника са извършени над 300 ендоскопски операции. Единствено при две операции с чуждо тяло в максиларния синус поради невъзможност за екстракцията му се наложи Caldwell Luc.

Заключение
Ендоскопската синус хирургия е едно от най-силно развиващите се направления в областта на оториноларингологията. Водещите центрове по ендоскопска синус хирургия в Западна Европа оперират рутинно хипофизна жлеза, някои тумори на базата на черепа, орбитата и други зони, които доскоро бяха единствено приоритет на неврохирурзите.

Надяваме се функционалната ендоскопска синус хирургия да намери по-широко приложение във водещите клиники в България.