Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2011

Ехографска оценка на морфологичните промени на периферни артерии като маркери за коронарна атеросклероза

виж като PDF
Текст A
М. Станева, Н. Чилингирова, Д. Марков, Б. Минкова, проф. д-р Т. Донова



Атеросклерозата е мултифокално заболяване, което обхваща различни съдови басейни [2,5,7]. Клиничните прояви на атеросклерозата дълги години се предхождат от субклинични асимптомни морфологични промени в съдовата стена. Две от големите клинични прояви са коронарната атеросклероза и артериалната недостатъчност на долните крайници.

Цел
Цел на проучването е да се оценят морфологичните промени на периферните артерии, установени ехографски като маркери и предиктори за коронарна атеросклероза (КоА).

Материал и метод
Настоящото проспективно клинико-епидемиологично проучване включва общо 299 участници във възрастовия диапазон 40-75 години. При всички пациенти са осъществени селективна коронарография и лявовентрикулография. Те бяха разделени в три групи, както следва:
І група – контрола – коронарно здрави. В групата са включени общо 102 изследвани - 52 мъже и 50 жени, на възраст от 40 до 74 год., ср. възраст – 59.30 год.
ІІ група – болни с остър миокарден инфаркт с ST-елевация (ОМИ). В тази група са включени 60 пациенти - 39 мъже и 21 жени, на възраст от 40 до 75 год., ср. възраст – 57.85 год.
ІІІ група – болни със стабилна ангина пекторис (САП) – ІІІ и ІV функционален клас по Класификацията на Канадската сърдечно-съдова асоциация[8]. Включва общо 137 болни - 89 мъже и 48 жени, на възраст от 41 до 75 год., ср. възраст – 60.16 год.

Групите са статистически уеднаквени по пол и възраст. В проучването не са включени болни с хемодинамично значими сърдечни клапни лезии, на хрониодиализа, с чернодробна недостатъчност и ехокардиографски оценена ФИ на ЛК<40%.

При изследването на болните с КоА бяха използвани общоприети клинични кардиологични и апаратни методи. С ехография с вградено ЕКГ мониториране, c 10 MHz линеарен трансдюсер изследвахме дебелината интима-медия на съдовата стена (ДИМ) и наличие на плаки на бифуркацията на a. femoralis communis (AFC). За определяне на ДИМ се правят 5 измервания в зони, свободни от плаки, на 10 mm сегмент преди бифуркацията. За резултати използваме средната стойност от двустранно направените измервания.

Атеросклеротична плака се дефинира като локално изпъкване в артериалния лумен поне с 0.5 mm или 50% от измерената стойност на ДИМ или дебелина ≥1.5 mm като измерване от вътрешната повърхност медия-адвентиция до вътрешната повърхност интима-лумен[20].

С бидирекционален доплер-сонограф с ултразвукова сонда с 8 MHz измерихме налягането на тибиални и брахиални артерии по стандартна методика[12]. Определихме стъпално-брахиалния индекс (СБИ) по формулата.

Нормалната стойност е 1.0 ± 0.1. СБИ < 0.90 е патологична[12]. СБИ се изчислява поотделно за двата крайника. При оценка за заболяване на пациента в проучването се използва по-ниската стойност на СБИ.

Статистически методи
Данните бяха въведени и обработени със статистическия пакет SPSS 16.0.1. За ниво на значимост, при което се отхвърля нулевата хипотеза, бе избрано p<0.05. Бяха приложени следните методи: Дескриптивен анализ – в табличен вид е представено честотното разпределение на разглежданите признаци, разбити по групи на изследване; Кростабулация – за търсене на връзка между категорийни признаци; Екзактен тест на Fisher и c2 – за проверка на хипотези за връзка между категорийни признаци; Вариационен анализ – изчисляване на оценките на централната тенденция и разсейване; Графичен анализ – за визуализация на получените резултати; Непараметрични тестове на Колмогоров-Смирнов и Шапиро-Уилк – за проверка на разпределението за нормалност; Непараметричен тест на Ман-Уитни – за проверка на хипотези за различие между две независими извадки; ROC анализ – за намиране праговата стойност на количествени показатели за скринингов анализ; Критерии за валидизация: чувствителност, специфичност, положителна предиктивна стойност, отрицателна предиктивна стойност и прецизност; Логистичен регресионен анализ.

Резултати и обсъждане
В настоящото клинично проучване изследвахме 299 участници във възрастовия диапазон 40-75 години, разделени в три групи – болни с ОМИ, болни със САП, група без коронарна атеросклероза (контрола), за да оценим атеросклеротичните промени в различните съдови области. В Табл. 1 е представено сравнение на основните характеристики на рисковия профил на участниците, включени в проучването, разделени в две групи. От Табл. 1 се вижда, че изследваните групи са статистически уеднаквени по известните замъгляващи фактори пол и възраст, което е важна предпоставка за коректността на провежданите последващи сравнения. В групата с коронарна атеросклероза статистически значимо по-често се установяват рисковите фактори за атеросклероза – артериална хипертония (АХ), захарен диабет (ЗД), дислипидемия, тютюнопушене, фамилна обремененост, повишени стойности на индекс на телесното тегло (ИТТ), високоспецифичен С реактивен протеин (hs-CRP), фибриноген и LDL холестерол и понижени стойности на HDL холестерол, в сравнение с контролната. В групата със САП в сравнение с контролата се наблюдават сигнификантно по-често мозъчно-съдова болест (13.14% при САП), аневризма на абдоминалната аорта (ААА) (САП – 8%) и хронична артериална недостатъчност на крайниците (ХАНК) – групата със САП – 35.8%.

Таблица 1. Основни демографски характеристики и сърдечно-съдов рисков профил на изследвания контингент


Характеристика

Контрола - коронарно здрави (n=102)

Болни с ОМИ-ST
(n=60)

Болни със САП
(n=137)

Р

Възраст (години) ± SD

59.30a (9.73)

57.85a (10.51)

60.16a (7.74)

0.421

Пол (n, %)

 

 

 

0.136

Мъже

52 (50.98)

39 (65.00)

89 (64.96)

 

Жени

50 (49.01)

21 (35.00)

48 (35.04)

 

Преживян МИ (n, %)

0 (0a)

30 (50.00b)

71 (51.82b)

<0.05

МСБ (n, %)

6 (5.88a)

6 (10.0 b)

18 (13.14 b)

<0.05

ХАНК (n, %)

14 (13.7a)

9 (15.0 a)

49 (35.8b)

<0.05

ААА (n, %)

2 (1.96a)

3 (5.0 b)

11 (8.03b)

<0.05

Захарен диабет (n, %)

19 (18.62a)

19 (31.66b)

47 (34.31b)

<0.05

Зах. диабет – продължителност (години) ± SD

2.80a (2.20)

2.00a (2.68)

6.04b (5.75)

<0.05

Артер. хипертония (n, %)

60 (58.82a)

45 (75.00b)

125 (91.24c)

< 0.05

І стадий

11 (10.78a)

0 (0)

0 (0)

< 0.05

ІІ стадий

49 (48.03a)

12 (20.00b)

43 (31.39c)

< 0.05

ІІІ стадий

0 (0a)

33 (55.00b)

82 (59.85c)

< 0.05

АХ – продължителност
(години) ± SD

3.16a (2.03)

6.95 b (6.34)

8,81 c (5,57)

< 0.05

Дислипидемия (n, %)

56 (54.90a)

51 (85.0b)

122 (89.05b)

<0.05

Общ холестерол (mmol/l)
± SD

5.23a (0.37)

6.04b (1.11)

6.38b (1.20)

<0.05

Триглицериди (mmol/l)
± SD

1.56a (0.33)

2.23b (0.71)

2.47b (0.87)

<0.05

HDL холестерол (mmol/l)
± SD

1.83a (0.13)

1.23b (0.30)

1.34b (0.39)

<0.05

LDL холестерол (mmol/l)
± SD

1.48a (0.32)

2.88b (0.67)

3.00b (0.80)

<0.05

Фибриноген ± SD

3.01a (0.30)

4.37b (0.79)

4.30b (0.66)

<0.05

hs С-реакт. протеин ± SD

3.40a (0.47)

6.11b (1.21)

4.86c (0.49)

<0.05

Пушачи (n, %)

38 (37.25a)

33 (55.00b)

66 (48.18b)

<0.05

ИТТ (kg/m²) ± SD

25.08a (1.47)

27.53b (2.50)

27.52b (1.99)

<0.05

Фамилна обремененост (n, %)

18 (17.64a)

18 (30.00b)

52 (37.96b)

<0.05

Стрес (n, %)

47 (46.07a)

42 (70.00b)

64 (46.72 a)

<0.05

Физическа активност (n, %)

31 (30.39a)

3 (5.00b)

10 (7.30b)

<0.05

*Еднаквите букви по хоризонталите означават липса на сигнификантна разлика, а различните – наличие на такава (p<0.05). МСБ - мозъчно-съдова болест, АХ - артериална хипертония, ИТТ - индекс на телесното тегло, МИ – миокарден инфаркт; ХАНК - хронична артериална недостатъчност на крайниците; ААА – аневризма на абдоминалната аорта.

С B-mode измерихме ДИМAFC (Фиг. 1).


В Табл. 2 е показан сравнителен анализ на стойностите на ДИМAFC в групите с ОМИ, САП и без КоА. Ние установихме статистически значимо задебеляване на ДИМAFC в групите с КоА в сравнение с групата без КоА. Не се наблюдава разлика в стойностите на ДИМAFC в двете групи с КоА (ОМИ и САП).

Табл. 2. Сравнителен анализ на ДИМAFC в изследваните групи


Показател

Група без КоА

Болни с ОМИ

Болни със САП

Р

± SD

± SD

± SD

ДИМAFC

0.49 а ± 0,10

0.77 b ± 0.15

0.79 b ± 0.16

<0.001

*Еднаквите букви по вертикалите означават липса на сигнификантна разлика, а различните – наличие на такава (p<0.001)

Успоредно с измерването на ДИМ, изследвахме и наличието на атеросклеротични плаки в a. femoralis communis (АFС) в трите групи (Фиг. 2).


Установихме висока, статистически значима честота (в групата с ОМИ 68.33%, а в групата със САП – 72.26%) на атеросклеротичните плаки при болните с КоА, докато в групата без КоА са само при 7.84% от изследваните (Табл. 3).
Табл. 3. Сравнителен анализ на разпределението на плаките на феморалната артерия при изследваните групи


Група

Лица с 1 ≤ плака на феморалната артерия

Р

Брой

%

Контролабез КоА (n=102)

8

7.84a

<0.001

Болни с ОМИ-ST (n=60)

41

68.33b

Болни със САП (n=137)

99

72.26b

Болни с КоА – общо (n=197)

140

71.06b

*Еднаквите букви по вертикалите означават липса на сигнификантна разлика, а различните – наличие на такава (p<0.001)

Атеросклеротичният процес се развива в интимата, което води до нейното задебеляване и образуване на атеросклеротични плаки. В повечето проучвания се изследва значението на нарастването на стойността на ДИМ на a.carotis (над 1 mm) като маркер за ИБС. По-малко са тези, които изучават ДИМaf и образуването на атеросклеротични плаки при пациенти с рискови фактори или клинична проява на атеросклероза[2,5,6]. Голямата честота на болни с плаки в AFC и нарастване на стойностите на ДИМAFC при болни със САП и ОМИ водят до извода, че се касае за единен атеросклеротичен процес, който се развива паралелно в две съдови области (артерии на долни крайници и коронарни артерии). Редица проучвания потвърждават нашите резултати и също съобщават за асоциация между наличието на КоА и повишените стойности на ДИМAFC и наличието на атеросклеротични плаки в AFC[2,5,6,11,13,17,18,19].

Изчислихме СБИ при 299 пациенти, като измерихме систолното налягане на стъпални артерии с CW Doppler по вече описаната методика.

В Табл. 4 е показан сравнителен анализ на показателите на СБИ в изследваните групи.
Табл. 4. Сравнителен анализ на показателите СБИ в групите на изследване


Показател

Контроли

Болни с ОМИ

Болни със САП

± SD

± SD

± SD

СБИ (dex)

1.01a ± 0.07

0.94b ± 0.19

0.88c ± 0.16

СБИ (sin)

1.03a ± 0.05

0.95b ± 0.13

0.89c ± 0.20

*Еднаквите букви по хоризонталите означават липса на сигнификантна разлика, а различните – наличие на такава (p<0.05)

Ние установяваме статистически различни средни стойности на СБИ в трите изследвани групи. Въпреки че средната стойност на СБИ на групата болни с ОМИ е в границите на нормата, се наблюдава тенденция за намаление в сравнение с контролната група. В групата болни със САП средната стойност на СБИ е под референтната за норма, което показва засягане на артериите на долните крайници от атеросклероза.

Направихме сравнителен анализ на по-ниската средна стойност на СБИ при болни с различна по тежест коронарна атеросклероза (Табл. 5).

Табл. 5. Сравнителен анализ на минималния СБИ при различната по тежест коронарна болест


Показател

Едноклонова

Двуклонова

Триклонова

± SD

± SD

± SD

СБИ (dex, sin)

1.01a ± 0.14

0.92b ± 0.19

0.90b ± 0.21

*Еднаквите букви по хоризонталите означават липса на сигнификантна разлика, а различните – наличие на такава (p<0.05)

На Табл. 5 се наблюдава ясно изразена тенденция на намаляване минималната средна стойност на СБИ (dex, sin) с увеличаване тежестта на коронарната болест. Едноклоновата се различава сигнификантно от дву- и триклоновата.

В Табл. 6 е отразена честотата на болните с ХАНК в изследваните групи. На Фиг. 3 е показан нормален образ на бифуркацията на a. femoralis communis, а на Фиг. 4 – остиална тромбоза на a. femoralis superficialis.



Табл. 6. Честота на болните с ХАНК в групите на изследване


Група

Статистика

ХАНК

Общо

Не

Да

Контроли – без КоА

Брой

88

14

102

%

86.3%

13.7%

100%

Болни с ОМИ

Брой

51

9

60

%

85%

15%

100%

Болни със САП

Брой

88

49

137

%

64.2%

35.8%

100%

Група с КоА – общо

Брой

139

58

197

%

70.6%

29.4%

100%

Ние установяваме, че при почти една трета от болните с КоА (29,4%) се диагностицира и ХАНК, което е по-изразено за групата със САП (35,8%). От тези резултати може да се направи изводът, че атеросклеротичният процес е мултифокален и засяга едновременно няколко съдови области и проявяващ се с разнообразна клинична картина във времето. Подобни резултати за повишена комбинирана заболеваемост и смъртност от съдечно-съдови заболявания при болни, при които е диагностициран ХАНК чрез измерване на СБИ, се съобщават в редица клинични проучвания[1,2,3,4,5,6,7,10,15,16,18,21].

Това показва, че двете заболявания са свързани и са клинична проява на атеросклерозата с различна локализация.

За да оценим установените с ултразвукови параметри на морфологичните промени на периферните артерии като маркери за коронарна атеросклероза, обединихме групата на болни с ОМИ и групата болни със САП в една – група болни с коронарна атеросклероза.

Използвайки метода на ROC curve, изчислихме праговите стойности на ДИМAFC и критериите за валидизация и при наличието на атеросклеротични плаки на AFC и СБИ за разграничаване на групата без КоА от групата с КоА. За да оценим в количествен аспект влиянието на изследваните фактори за възникване на КоА приложихме бинарна логистична регресия. Резултатите са представени в Табл.7.

Табл. 7. Прагови стойности на ДИМAFC и стойности на критериите за валидизация на СБИ и наличие на плаки на AFC и комбинация от маркери при групата болни с коронарна атеросклероза и контролната група


Характеристика

ДИМAFC

Плаки AFC

СБИ

ДИМAFC + плаки АF

ДИМAFC + плаки АF СБИ <0.9

Прагова стойност

≥0.580

Наличие на плака

<0.90

 

 

Чувствителност

92.50

95.52

25.70

92.76

96.62

Специфичност

71.45

72.50

89.85

93.95

95.50

Положителна предсказваща стойност

85.33

93.88

89.00

89.33

94.80

Отрицателна предсказваща стойност

90.63

89.79

21.50

74.63

89.79

Точност

86.92

77.56

37.30

76.90

87.86

Odds Ratio

1.213

27.016

2.623

 

 

Като маркер за коронарна атеросклероза ДИМAFC има чувствителност – 92.50, специфичност – 71.45, ППС – 85.33, ОПС – 90.63 и точност – 86.92. Наличието на плаки в AFC има висока чувствителност – 95.92, специфичност – 72.50, ППС – 93.88, ОПС – 89.79 и точност – 77.56. Тези два показателя имат много висока чувствителност и сравнително висока специфичност като маркери за коронарна атеросклероза. СБИ като маркер за коронарна болест имат ниска чувствителност, но висока специфичност. Като предиктори за коронарна атеросклероза най-много увеличава риска наличието на плаки в AFC (27 пъти).

Нашите резултати потвърждават данните от редица проучвания, които установяват, че задебеляването на ДИМAFC и наличието на плаки в AFC са чувствителни маркери за коронарна атеросклероза[1,2,4,5,6,13,19]. В редица проучвания се посочва, че СБИ <0.9 и наличието на ХАНК са маркер и предиктор за коронарна атеросклероза[2,5,6,9,14]. Ние също установяваме, че СБИ <0.9 увеличава риска от коронарна атеросклероза с 2.6 пъти. Коронарната атеросклероза и ХАНК са всъщност две различни клинични прояви на един и същ болестен процес - атеросклерозата.

На Фиг. 5 са показани критериите за валидизация на морфологичните промени на феморалните артерии като самостоятелни маркери за коронарна атеросклероза.

Изчислихме критериите за валидизация при комбинация от маркери (Табл. 7). Комбинирането на маркери за коронарна атеросклероза повишава тяхната чувствителност и специфичност за диагностициране на коронарната атеросклероза. Подобни резултати съобщават и други автори[3].
Заключение
Атеросклерозата е системно заболяване, обхващащо артерии от различни басейни на съдовото русло, като причинява стесняване и тромбозиране на лумена. При болните с коронарна атеросклероза често се диагностицират съпътстваща периферна атеросклероза, като тази форма се открива случайно в болшинството от случаите. Важно е провеждането на системен скрининг при рискови пациенти с цел ранно откриване на предклиничната и клиничната атеросклероза и нейната профилактика и терапия, преди да са настъпили органни увреди и трайна инвалидизация на болния. Методите за изследване на сърдечно-съдовата система имат значение за откриване на рисковите групи от населението, за диагностика и определяне на тежестта на сърдечно-съдовите заболявания и за директно отчитане на ефекта от лечението им.

 

КНИГОПИС:

  1. Владимирова Л. Китова, А. Бояджиева Глезен-ръка индекс при асимптомна изразена хиперхолестеролемия Българска Кардиология 2007; 3: 117- 123
  2. Гроздински, Л. Ултразвукова диагностика на мултифокалната атеросклероза. Дисерт. труд. София, 2008.
  3. Кюркчиев А., Петров И., Червенков В, Захариев Т., Джоргова Ю. Някои съвременни насоки на ендоваскуларната хирургия. Ангиология & съдова хирургия . 2001, VІ (3): 46-48.
  4. Петров И., Джоргова Ю., Рунев Н., Трендафилова Д., Гроздински Л., Чирков Ал., Глобалната реваскуларизация – модерен подход за лечение на пациенти с комбинирана коронарна, каротидна и/или периферно съдова болест. Българска Кардиология. 2003,2: 27-30
  5. Постаджиян А. Ш. , Д. Н. Хазърбасанов, Г. Б. Маждраков, В. Д. Велчев, Б. Т. Финков. Дуплекс сонографска оценка на каротидната и периферна атеросклероза при пациенти с исхемична болест на сърцето. Съвременна медицина 2008; 59(5): 16-21
  6. Постаджиян А.. Значение на провеждането на съдова дуплекс сонография при пациенти с исхемична болест на сърцето. Обща медицина 2008; 4: 3-6
  7. Червенков В., Петров И., Милева Цв., Стойнова В., Даскалов Ал., Захариев Т.. Хибриден подход при лечение на ограничени стенози в различни съдови басейни. Ангиология & съдова хирургия . 2005, Х (1): 35-40.
  8. Campeau L. Grading of angina pectoris (letter). Circulation, 54:522, 1976.
  9. Criqui MH, Denenberg JO. The generalized nature of atherosclerosis: how peripheral arterial disease may predict adverse events from coronary artery disease. Vasc-Med, 1998; 3(3): 241-245.
  10. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987–1993. Am J Epidemiol, 1997; 146:483-494.
  11. Flanigan D, Ballard J, Robinson D et al. Duplez ultrasound of superficial femoral artery is a better screening tool that ankle-brachial index to identify at risk patients with lower extremity atherosclerosis. J Vasc. Surg, 2008; 47 (4), 789-793.
  12. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR et al. ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation, 2006; 113:463-654.
  13. Kafetzakis А, Kochiadakis G, Laliotis А et al. Association of Subclinical Wall Changes of Carotid, Femoral, and Popliteal Arteries With Obstructive Coronary Artery Disease in Patients Undergoing Coronary Angiography. CHEST, 2005; 128:2538-2543 134
  14. Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol, 25:1172-1181, 1996. 156
  15. Nicoloff AD, Taylor LM Jr, Sexton GJ et al. Relationship between site of initial symptoms and subsequent progression of disease in a prospective study of atherosclerosis progression in patients receiving long-term treatment for symptomatic peripheral arterial disease. J Vasc Surg, 2002 Jan; 35(1): 38-46; discussion 46-47.
  16. Ogren M, Hedblad B, Jungquist G еt al. Low ankle-brachial pressure index in 68-year-old men: prevalence, risk factors and prognosis: results from prospective population study “Men born in 1914,” Malmo, Sweden. Eur J Vasc Surg, 1993; 7:500-506.
  17. Pasierski T, Sosnowski C, Szulczyk A et al. The role of ultrasonography of the peripheral arteries in diagnosing coronary artery disease. Pol Arch Med Wewn, 2004 Jan; 111(1):21-25.
  18. Petrov I., Jorgova J., Trendafilova D., Konteva M., Simeonov P., Tschirkov Al. Carotid Artery Stenting for Poor Surgical Candidates with Concomitant Carotid, Coronary and Peripheral Pathology. XVI Annual Meeting. Mediterranean Association of Cardiology and Cardiac Surgery, September 26-29, 2004. The Heart Surgery Forum. 2004,Vol. 7, suppl. 2,. p. B174.
  19. Sosnowski C, Pasierski T, Janeczko-Sosnowska E et al. Femoral rather than carotid artery ultrasound imaging predicts extent and severity of coronary artery disease. Kardiol. Pol, 2007 Jul; 65(7):760-6; discussion 767-768.
  20. Touboul P.-J., Hennerici M.G., Meairs S. et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004 –2006) An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk. Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006. Cerebrovasc Dis, 2007; 23:75 -80.
  21. Zheng ZJ, Sharrett AR, Chambless LE et al. Associations of ankle-brachium index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis, 1997; 131:115-125.