Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2011

Миниинвазивни методи за лечение на варици

виж като PDF
Текст A
Е. Горанова, М. Станкев, А. Анастасов, А. Драмов, Ст. Стефанов



Миниинвазивните методи на лечение на разширените вени, наричани още „безкръвни”, стават все по-предпочитани от специалистите и пациентите. Те носят следните съществени предимства: незначителна оперативна травма, минимален достъп, малък белег, бързо възстановяване, еднодневен болничен престой, висока ефективност.

В областта на съдовата хирургия миниинвазивните методи изместват постепенно старите техники на отворена хирургия. Доскоро операцията на разширени вени по метода стрипинг се считаше за златен стандарт. Понастоящем радиофреквентната аблация на разширените вени и лазерната терапия се считат за най-добрите методи, при които се постига отличен успех на венозна деструкция при минимална травма за пациента.

Какво представляват тези два метода?
По метода на апликация, анестезия и проследяване, двете процедури много си приличат, съществената разлика между тях е видът на отделяната енергия. Тази разлика обаче остава без значение за пациента по отношение на качеството на процедурата.

Същността на интервенцията Closure – аблация с радиофреквентен ток се изразява в деструкция на ендотела на варикозно променената вена сафена магна (в.с.м.), така че да се постигне тотална облитерация. Чрез минимален достъп (пункция или минимална инцизия) се въвежда катетър, снабден с електроди. Под ехо–доплеров контрол върхът на катетъра се позиционира на 2 сm под вливането на в.с.м. във вена феморалис. Извършването на аблацията се осъществява чрез излъчване на радиофреквентен ток с температура 120°С и импеданс 19Ω. Движението на катетъра се осъществява със скорост 7 сm за 20 сек., като постъпателно се изтегля навън.

Постига се тотална облитерация на лумена на третираната вена при минимална оперативна травма, малък риск от усложнения и бързо следоперативно възстановяване.

Интервенцията се извършва с тумесцентна анестезия. Ехографски се насочва поставянето на тумесцентната анестезия. Времетраене - от 7 до 10 мин.

Лазерна аблация (EVL - Endovenous Laser for Saphenous Vein Ablation)
Само за 10 години от въвеждането на лазерната аблация е постигната революция в лечението на стволовата варикоза на v. saphena magna и v. saphena parva. В САЩ за 6 години не само броят на стрипингите е паднал от 93% на 5%, но и броят на процедурите е нарастнал три пъти.

В началото са използвани диодни лазери с дължина на вълната 810 nm, 940 nm и 980 nm. Всички тези дължини на вълната се абсорбират предимно от хемоглобина на еритроцитите във венозния лумен. Тук резорбцията от водата не играе голяма роля. По време на процедурата в лумена на вената се образуват мехурчета пара, които се движат интензивно. Получава се струя от пара и гореща кръв, която атакува вътрешната стена на вената и причинява нейната вапоризация. Вследствие на високата температура настъпва значително свиване на колагенните влакна в стената на вената с последващо намаляване на венозния лумен. Степента на редукция на венозния лумен зависи от количеството освободена енергия на линеен сантиметър (т.нар. LEED – Linear Endovenous Energy Density, който се дава в J/cm). Например при използване на 810 nm диоден лазер при освобождаване на 80 J на сm, се постига редукция на лумена с 30%, а при освобождаване на 150 J – съответно 50%. Степента на редукция на венозния лумен е от съществено значение, тъй като колкото по-голям е луменът, толкова по-голяма е вероятността от настъпването на реканализация. Тъй като лазерният лъч се излъчва от плоския край на влакното, той е насочен директно към вътрешната страна на вената и може да доведе до частична или пълна перфорация на вената. Другите отдалечени части на венозната циркумференция не могат да бъдат увредени толкова тежко по време на процедурата.

В последните години се въведе лазер с дължина на вълната 1470 nm, при която абсорбцията от хемоглобина вече не играе роля и водната абсорбция е доминираща. Така се постига нежно изгаряне на вената без перфорации. Въведени бяха и т.нар. радиални влакна, които имат малко огледалце на върха, отразяващо и разпръскващо лазерния лъч по цялата циркумференция на вената. Така, за да се постигне ефективна аблация, е необходимо много по-малко количество енергия. По този начин значително се намалява следоперативната болка и има нужда от много по-малко количество тумесцентна анестезия. Появиха се дори публикации за извършване на процедурата без тумесцентна анестезия с проследяване в реално време ехографски на затварянето на вената.

Извършването на лазерната аблация може да се раздели на следните стъпки:

  • Bенозен достъп и въвеждане на лазерното влакно

Извършва се близо до дисталната точка на патологичен венозен рефлукс, установен с доплерово изследване. Извършва се чрез венепункция по Seldinger или венесекция, като върхът на лазерното влакно се позиционира под доплеров контрол на 2 сm от сафено-феморалното съустие. Наличието на пилотна светлина допълнително улеснява този процес.

Анестезия
Може да се използва всеки вид анестезия. Най-често се прилага тумесцентната анестезия. Под ехографски контрол обезболяваният разтвор се инжектира около вената и има за цел както да обезболи процедурата и да предпази околните тъкани от изгаряне, така и да компримира и изпразни вената от кръв. Използването на този вид анестезия позволява извършването на процедурата в амбулаторна обстановка и незабавното раздвижване на пациента.

Освобождаване на лазерната енергия
Количеството освободена енергия зависи от диаметъра на вената и варира в зависимост от дължината на вълната на използвания лазер. Страничните клонове на голямата и малка подкожни вени допълнително се обработват със склеротерапия или чрез микрофлебектомии.

Постоперативни грижи
По хода на третираната вена се поставя ексцентрична компресия за един ден и ластичен чорап (30 mmHg) за един месец. Прави се петдневна профилактика с нискомолекулен хепарин. Пациентът се раздвижва веднага след аблацията и се съветва дa се върне към своята нормална физическа активност.

Следоперативно се извършва задължително Доплер ехографски контрол (Фиг. 1) в първите няколко дни след процедурата, както и на първия месец след нея. Проверява се интактността на дълбоките вени, проходимостта на началната част на вена сафена магна и нейният първи клон – вена епигастрика суперфициалис, както и ликвидирането на венозния рефлукс към ствола на вена сафена магна. Обработената с RF ток или лазер вена сафена е с облитерирал лумен (хипоехогенен образ в лумена без наличие на кръвоток и без възможности за компресия на предна към задна стена).

В заключение се изтъкват следните предимства
Минимална инвазивност – пункционен достъп. Малък оперативен травматизъм. Бързо възстановяване. Кратковременна нетрудоспособност. Приемлив козметичен дефект.

Извод
Миниинвазивните процедури за облитерация на варикозно променените вени могат в голяма степен да заменят оперативното лечение чрез стрипинг.

Двата метода се прилагат в Клиниката по съдова хирургия в Университетската национална кардиологична болница в гр. София вече няколко години. Ранните резултати показват пълна облитерация на вена сафена магна при 98% от пациентите. При проследяване в срок от една година реканализация се наблюдава при по-малко от 5%. Страничните ефекти като суфузии, хематоми или болки, са значително по-малко, отколкото при стандартните операции.

На много европейски и световни научни срещи по венозна хирургия както и в научните публикации миниинвазивните процедури се препоръчват като рутинни методи за операция.