Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2011

Приложение на Зелен лазер при оперативно лечение на доброкачествена простатна хиперплазия

виж като PDF
Текст A
Д-р И. Калчев, уролог



Оперативното лечение на доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) включва много опции, от които по-съвременни са лазерните технологии. Те навлизат все по-масово в ежедневната практика и вече не са новост в по-голямата част от урологичните клиники и отделения в развитите държави.

Съществуват различни видове лазерни системи според дължината на вълната, която използват. Зеленият лазер използва светлина с дължина на вълната 532 nm, която специфично се поглъща от хемоглобина. Тази проектирана дължина го прави изключително ефективен за работа в урологията. Хемостазата, която се осигурява с него, е несравнимо по-добра в сравнение с другите лазери, които нямат специфичност към хемоглобина.

Зеленият лазер е метод за фотоселективна вапоризация на простатата, широко въведен в последните 10 години в урологичната практика.

Мощността на лазерите е от 120-180 W и в зависимост от различните системи тази мощност има отношение към хирургичната доза, т.е. каква част от енергията се предава на третираната тъкан. Колкото е по-голяма дозата, толкова времето за работа е по-малко. Тук Зеленият лазер отново има огромно предимство в сравнение с другите системи, тъй като той работи с висока мощност от 120-180 W, като при това прониквателната способност в дълбочина е много малка – 0.4 mm. За сравнение диодните лазери, сред които и т.нар. червен лазер проникват на 6-8 mm дълбочина, което ги прави неудобни и опасни за работа. При дълбоко проникване се наблюдават тежки дизурии и некролиза в течение на много седмици. При Зеления лазер това предимство позволява работа до капсулата на простатната жлеза, т.е. по-добър хирургичен резултат. Обикновено това е окончателна процедура и не се налага повторно извършване след години.

Лазерът е КТP с дължина на вълната 532 nm, която селективно се поглъща от хемоглобина. Този метод позволява да се оперира доброкачествена хиперплазия, независимо от обема на жлезата и при наличие на антикоагулация или антиагрегация.

Практически хирургичната процедура протича с трансуретрален достъп (както при класическите ТУР операции) и под оптичен контрол на камера, но инструментариумът е с много по-тънко сечение, което е несравнимо по-щадящо и нетравматично за уретрата. Рискът от последващи стриктури намалява значително в сравнение с резекцията на простатата, където се използат инструменти с дебелина до 40% повече.

Съществуват две техники за отстраняване на аденомната тъкан:
Вапоризация
Подходяща за жлези до 80 g, т.е. до средно големи обеми. Аденомната тъкан се премахва слой по слой до достигане на простатната капсула, с последващо оформяне на мехурната шийка. При нея се постига много добър хирургичен резултат при минимално (около 3% от това при класическата операция) или напълно липсващо кървене. Операцията се извършва най-често под спинална анестезия и протича за около 1 час. Възможни са и други видове анестезия в зависимост от конкретния случай и желанието на пациента. Следоперативният престой е минимален, около 24 часа. Уретралният катетър обикновено се сваля на 24-ия час. Пациентите могат да се върнат към нормална работна активност след 2-3 дни. Това е невъзможно при класическия тип простатна хирургия.
Енуклеация
Подходяща при жлези над 80 g, т.е. при по-екстремни случаи, каквито за съжаление са чести в нашата практика в България. Друга алтернатива за този тип пациенти е отворената операция с всички рискове, които я съпътстват. При тази техника със зелен лазер простатният аденом се отделя почти безкръвно от подлежащата капсула и след това със специално устройство (морселатор) се раздробява и изважда от простатното ложе. Тази техника продължава с около 30 мин. по-дълго от вапоризацията, време обикновено нужно за морселация. Предимствата в следоперативния период са сравними с тези при вапоризацията. Това дава възможност на пациенти, при които доскоро отворената операция беше единствената възможност да решат своя проблем при минимален оперативен и следоперативен риск.

Прилагането на Зелен лазер прави възможна простатната хирургия при високорискови пациенти, неподходящи за интервенция при други условия – пациенти с тежка сърдечно-съдова патология, на антикоагулация или антиагрегация, с ХБН, анемични състояния, дихателни нарушения и др. Тоест при всички състояния, при които оперативната интервенция и болничният престой трябва да са максимално къси и щадящи.

Могат да бъдат оперирани пациенти с тежки съпътстващи заболявания, тъй като кръвозагубата и болничният престой са сведени до минимум.

За последните 2 години, откакто прилагаме технологията зелен лазер в България, натрупахме значителен опит. Ежемесечно при нас гостуват водещи експерти в тази област и това ни даде възможност да лекуваме голям брой пациенти с много добри резултати.

Материал и метод
За 2 години от стартирането на Хил клиник, приложихме метода PVP фотоселективна вапоризация на простатата при 349 пациенти, разпределени в 4 възрастови групи, както следва:


Възраст

Пациенти

40-50 г.

7

50-60 г.

86

60-70 г.

97

над 70 г.

159

Най-възрастният пациент е 92-годишен.

Обемите на простатната жлеза са в граници от 36 до 300 куб. см, разпределени в 5 групи:


Обем на простатата/куб.см

Брой пациенти

до 50

32

50-100

196

100-150

53

150-200

46

над 200

22

Съпътстващи заболявания:
Диабет – 36 пациенти.
Съдови заболявания – миокарден инфаркт, инсулт, тромбофлебит, стентирани – 64 пациенти.
От оперираните 349 пациенти на антикоагулационна или антиагрегационна терапия са били 93.

Използвали сме два оперативни метода:
вапоризация – при 281 пациенти.
енуклеация с последваща морселация – при 68 пациенти.
и при двата оперативни метода се работи във физиологичен разтвор.

Оперативното време е:
около 60-80 мин. за вапоризацията.
от 80-120 мин. за енуклеацията, съчетана с морселация.

Приложена е:
спинална анестезия - при 298 пациенти.
обща инхалационна анестезия - при 51 пациенти.

Нашите резултати показват, че от 349 оперирани пациенти, уретралният катетър е свален:
до 24 часа - при 285 пациенти.
до 48 часа - при 33 пациенти.
до 72 часа - при 31 пациенти.

Заключение
Считам, че при пациенти с ДПХ и дезобструкция при карцином на простатата Зеленият лазер:

  1. има широко приложение.
  2. много добър ефект и поносимост.
  3. съпътстван е от изключително къс болничен престой.
  4. подходящ е при пациенти с рискови заболявания и състояния.