Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2011

ПСА – диагностичен и прогностичен критерий при доброкачествена простатна хиперплазия и карцином на простатата

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р Д. Младенов, д.м.н.



Простатният специфичен антиген (ПСА) е изолиран от простатната тъкан и описан за първи път от Wang, М. С. etal. през 1979 г. Той е серумна протеаза от каликреиновата група белтъци, която се секретира от простатните епителни клетки. ПСА се установява само в серума на мъже, при които е налице простатна тъкан. При нормални физиологични условия много малка част от ПСА попада в общата циркулация на организма. Напоследък чрез използването на нови висококачествени методи може да се определят с висока точност дори минимални количества от попадналия в серума ПСА. Това определя и увеличеното в последно време диагностично и прогностично значение на този гликопротеин.

ПСА е органно-специфичен маркер. Той е особено ценен за ранна диагностика на заболяванията на простатната жлеза.

Редица проучвания показват, че неговото изследване помага за намаляване смъртността от простатен карцином с 31%. Проучена и установена е неговата голяма стойност за диагностика, проследяване на прогресията и мониториране на ефекта от лечението при карцином на простатната жлеза. Много автори препоръчват серумния ПСА за ранно откриване на простатния карцином при мъже без симптоматика, но във възраст, рискова за това заболяване. В резултат на това Американската урологична асоциация, Американското дружество за борба с рака и Американският комитет по радиология горещо препоръчват изследването на ПСА в комбинация с ректално туширане за оценка на простатната жлеза при мъже над 50 години.

Въпреки че ПСА е органно специфичен, той не е туморно специфичен. В редица случаи неговата стойност може да бъде значително над референтните граници в резултат на други заболявания на жлезата - остър простатит, инфаркт или исхемия на простатата, доброкачествена простатна хиперплазия, както и при уретроцистоскопия, биопсия и масаж на простатата. Ето защо след такива манипулации се препоръчва период от 2-3 седмици, преди да се извърши определяне нивото на ПСА.

От друга страна, нивото на ПСА в серума намалява при хоспитализация на пациента. Въпреки че причината за това не е точно изяснена, предполага се, че липсата на еякулация е свързана с това явление. Редица автори съобщават, че голям брой пациенти с карцином на простатата понякога предоперативно имат ниво на ПСА в нормални граници от 0-4 нг/мл.
Ето защо според нас ПСА не е нито специфичен, нито достатъчно чувствителен, за да бъде идеален критерий за диференциране на доброкачествените от злокачествените заболявания на простатната жлеза.

Биохимия и имунохистохимия на ПСА
Много автори използват разнообразие от имунологични техники за определяне стойностите на ПСА. Често тъканната му специфичност се използва за определяне произхода на ниско диференцираните аденокарциноми. Доказано е, че много рядко карциномът на простатата е нечувствителен към ПСА антителата. От друга страна, ПСА антителата не взаимодействат с тумори, произхождащи от други органи. По този начин имунохистохимичните особености на ПСА могат да бъдат използвани за потвърждаване или отхвърляне на произхода на злокачествения процес.

Методи за определяне на ПСА и референтни граници
След изолирането на ПСА бяха разработени голям брой методи за определянето му в серума. В момента за тази цел се използват две методики - Tandem-R (Hybritech, Inc., SanDiego, СА) и Pros-Check (YangLaboratories, Bellevue, WA). Въпреки различията между тях, те определят точно ПСА, без единият или другият от тях да има някакво предимство. Методът Tandem-R е радиоимунологичен тест, използващ моноклонални антитела, докато Pros-Check тестът използва конвенционалните радиоимунологични техники с поликлонални серуми. Двата метода не са взаимозаменяеми и е много важно клиничните лаборатории да цитират и името на използвания тест, заедно с резултатите от него. Определянето на нормалните граници на ПСА е трудно, тъй като без внимателно хистологично изследване на цялата простата не може да се докаже отсъствието или наличието на карцином, ДПХ или друго заболяване. Поради високата честота на безсимптомните карциноми и ДПХ липсата на клинична изява на болестта не може да изключи нейното съществуване. Според Chad, D.W. etal. (1987) при използване на Pros-Check тест референтните граници на ПСА са между 0-4.2 ng/ml, а използвайки Tandem-R тест, те са между 0-2.8 ng/ml.

ДПХ и ПСА
Някои автори съобщават, че мъжете с доказана доброкачествена простатна хиперплазия имат дори и минимално, но повишени стойности на ПСА. Трябва да се има предвид обаче, че липсата на карцином в оперираната простата не отхвърля възможността да има такъв в останалата тъкан. Авторите обръщат внимание и на необходимостта да се уточнят нормалните стойности на ПСА.

Трябва да се има предвид и фактът, че за да попадне в серума – секретираният ПСА преминава през няколко тъканни слоя. Това са базалният клетъчен слой, епителната базална мембрана, стромата, капилярната базална мембрана и ендотелните клетки. В това се крие причината за по-високото серумно ниво на ПСА от това на простатната кисела фосфатаза (ПКФ). По-малките молекули на ПСА пo-лесно преминават през описаните слоеве и патологичните процеси, свързани с тяхното нарушаване улесняват попадането на ензима в общата циркулация на организма.

Простатната интраепителиална неоплазия (ПИН) е преканцерозно състояние и се характеризира с пролиферация и дисплазия на двата нормални клетъчни слоя на простатния епител. Обратно, при ДПХ базалният слой и базалната мембрана са интактни. Brawer, M. K. etal., 1988 наблюдават увеличаване нивото на ПСА след аденомектомия при пациенти с ПИН, но не и при тези с ДПХ.

Според нас значителната елевация в нивото на ПСА е свързана с наличието на придружаващи заболявания като остър простатит, ПИН или недиагностициран карцином на простатата.

Карцином на простатата и ПСА
ПСА намери широко приложение при диагностиката и мониторирането на лечението на пациенти с карцином на простатната жлеза. Изследването и определянето на ПСА имат голяма стойност за стадиране на заболяването, мониториране на терапевтичния отговор, както и за скрининг на мъжете над 50 години за ранно диагностициране на простатния карцином. В различните страни се препоръчва изследването му да става през различни интервали от време – през 6 месеца в САЩ, през 4 години в Европа и през 2 години в Швеция.

Стадиране
Въпреки високата степен на корелация между стадия на простатния карцином и нивото на ПСА, предоперативното му определяне не може самостоятелно да потвърди или отхвърли екстракапсуларния растеж на процеса. Според нас е трудно да се детерминира стойност, която да определя по-нататъшното оперативно или консервативно поведение при пациенти с карцином на простатната жлеза.

Ние считаме, че при горна граница от 10 ng/ml възможностите за прогностичната роля на ПСА за екстракапсуларен растеж на тумора (въвличане на семенните мехурчета, метастази в тазовите лимфни възли) е с висока чувствителност и специфичност - съответно 39-49% и 79-90%.

Мониторинг
Едно от най-големите клинични приложения на ПСА е мониториране на пациентите след проведеното лечение. Това особено добре се наблюдава при болни след радикална простатектомия, когато нивото на ПСА пада почти до неустановими стойности от 0.4 ng/ml.

Много автори коментират стойностите на ПСА след радикална простатектомия.

Според нас наличието на ПСА при пациенти след радикална простатектомия е свързано с лоша прогноза на заболяването. ПСА е особено чувствителен маркер за напреднал патологичен процес преди радикалната простатектомия и е белег за рецидив при откриването му след операцията.

Ако персистирането на ПСА след хирургичното лечение е признак за лоша прогноза, то от друга страна това предполага възможност за ранна диагноза и започването на адювантна терапия.
При пациенти с пълна андрогенна блокада нивото на ПСА намалява значително.

Ранна диагностика на заболяването
Статистическите данни показват, че простатният аденокарцином е на второ място сред неоплазмите, предизвикващи смърт при мъжете в САЩ. Затова и интересът към ранното му откриване е оправдан. Клиницистите разчитат на ПСА като маркер с възможности за ранна диагноза на простатния карцином. Неговото определяне има най-голямо значение за мъжете между 50 и 70 години. Карциномът на простатата трябва да се диагностицира в стадий, когато може да се лекува радикално, за да има смисъл скрининговото изследване. Значителен интерес предизвиква въпросът какво означава лечим простатен карцином, както и каква чувствителност и специфичност трябва да притежава използваният тест, за да бъде полезен? По статистически данни изследването на ПСА води до ненужни биопсии в 75% от пациентите.

Определянето на ПСА трябва да се комбинира и с други методи за изследване, защото неговата изолация води до неточност в скринирането.

Трансректалната ехография е най-чувствителният метод за визуализиране на простатната жлеза. Голям брой автори описват простатния аденокарцином като хипоехогенни лезии. В последно време се комбинират трансректалната ехография с определяне на ПСА, ректално туширане и биопсия за ранно откриване на простатния аденокарцином.

При съмнителните пациенти се извършват 12-точкова пункционна биопсия или тънкоиглена аспирационна биопсия от хипоехогенните периферни зони. Простатен карцином се установява при около 40% от изследваните пациенти. Тези резултати дават възможност да се определи чувствителността, специфичността, положителната и негативната прогностична стойност и фалшиво позитивните и негативни възможности на ПСА.

Трябва да отбележим, че негативните резултати от направената биопсия не елиминират възможността да пропуснат простатен карцином. Според нас сравнително високите стойности на ПСА (10.0 ng/ml) предполагат висока степен на малигненост. От друга страна, тези стойности не могат да бъдат определящи за извършване на биопсия.

През годините бяха разработени допълнителни критерии за подобряване ефективността на ПСА като туморен маркер. Те включват плътност на ПСА (отношение на количеството на ПСА към обема на простатата), плътност на ПСА, произхождащ от транзиторната зона на простатата, ниво на свободния ПСА в серума, възрастово специфичен ПСА (зависимост между ПСА и възрастта на болния) и скорост на ПСА - динамично проследяване (промяна на ПСА за определено време).

Заключение
1. Въвеждането на ПСА като туморен маркер и използването му за скринингово изследване на мъжете е значителен принос.
2. ПСА в комбинация с трансректалното ултразвуково изследване на простатната жлеза е особено ценен за определяне на туморния обем и хистологичната степен на диференциация преди започване на лечението.
3. Значението на ПСА за установяване на персистиращ простатен карцином след радикална простатектомия е доказано и добре известно.
4. Неговата стойност в комбинация с имунохистохимични техники за откриване произхода на неоплазмите и мониториране на пациентите след радикално лечение е доказана.