Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2011

Спешни състояния в урогениталната област при деца

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р К. Калинова



Спешните състояния в урогениталната област обхващат диагнози, изискващи адекватната и бърза намеса на детски хирург или детски уролог с цел предотвратяване на усложнения и нежелани невъзвратими последици за бъдещото развитие на децата.

Възпалителни промени на тестиса
Епидидимит
Възпалението на придатъка на тестиса (епидидим) се нарича епидидимит. То бива остро и хронично. Острият епидидимит нерядко е последица от проникване на инфекция след възпаление на уретрата (уретрит) или на простатната жлеза (простатит), на пикочния мехур (цистит), след директна травма в скроталната област, по-рядко след възпалителни процеси, засягащи целия организъм. Заболяването започва с болезнено подуване, зачервяване и оток в съответната част на скротума. Болката е силна, с характерно разпространение към слабинната област и към кръста. Почти в половината от случаите епидидимитът се придружава от възпалителен процес в уретрата, семенните мехурчета и простатата, както и в тестиса (орхиепидидимит). При ненавременно и неправилно лечение острият епидидимит преминава в хроничен. Хроничен епидидимит може да се развие и като първичен възпалителен процес в придатъка на тестиса, като болните са в добро общо състояние и се оплакват от тъпа болка в областта на засегнатия епидидим. При опипване той е умерено увеличен и плътен. Лечението на хроничния епидидимит включва антибиотици, аналгетици, физиотерапевтични процедури, компреси. По показание се пристъпва към хирургично лечение - отстраняване на придатъка (епидидимектомия).

Орхит
Възпалението на тестиса рядко протича самостоятелно. Представлява специфично (гонорея, сифилис, туберкулоза) или неспецифично възпаление на тестиса. Възпалителният процес обхваща и придатъка, т.е. развива се орхиепидидимит. Острият орхиепидидимит обикновено има същия произход, както острия орхит. Главният симптом е силната болка в тестиса, особено при опипване. Засегнатата скротална половина е зачервена и силно подута. Общото състояние на болния е влошено, налице е покачена телесна температура. Хроничният орхиепидидимит е почти винаги вторичен и се причинява от туберкулозния бактерий и е последица от прекарана в миналото туберкулозна инфекция. Възпалението започва постепенно от придатъка на тестиса. Болните се оплакват от слаба болезненост в скроталната и слабинната област. Опипва се увеличен, възловиден, плътен и болезнен епидидим. При засягане на обвивките на тестиса в тестикулната торбичка се натрупва течност (хидроцеле). В редки случаи при закъсняло противотуберкулозно лечение в засегнатия тестис се образува студен туберкулозен абсцес, който фистулизира.

Цистит
Циститът е възпаление на пикочния мехур. Това е най-често причина от бактериална инфекция, като в този случай е посочен като инфекция на пикочните пътища.

Признаци
Налягане в долната част на таза; болезнено уриниране (дизурия); често уриниране (полиурия) или спешна нужда от уриниране (чести позиви за уриниране); необходимост от уриниране през нощта (никтурия, подобно на рак на простатата или ДПХ); нарушения в цвета на урината (облачно), подобно на инфекция на пикочните пътища; кръв в урината (хематурия, подобно на рак на пикочния мехур); урокултурата определя вида на бактериите в урината и на подходящ антибиотик за лечение.

Лечение
Лечението зависи от основната причина.

Завъртане (торзио) на тестиса
Торквирането на тестиса представлява хирургическа спешност, тъй като вероятността за неговото спасяване намалява с продължителността на торзията. Тя се проявява най-често при кърмачета или момчета в пубертета, но може да засегне и зрели мъже. При малките деца се дължи на хлабавите прикрепващи елементи на органа, а при големите най-често е последица от травма или пренапрягане. Тъй като всеки тестис е прикрепен на семенна връв, той е податлив на завъртане. Тогава притокът на кръв към него може да бъде прекъснат, понеже се усукват и трите кръвоснабдяващи артерии в семенната връв. Понякога възниква още в утробата на майката, при което детето се ражда с подута и зачервена скротална торбичка. Симптомите са силна болка в скротума или в слабините поради липсата на кислород в тестикуларните тъкани. Завъртяният тестис се подува и скротумът побелява. Често това е съпроводено с гадене. Завъртането се наблюдава обикновено през пубертета, но не е изключено във всяка възраст. Улеснява го някоя дребна анатомична аномалия, свързана с неправилно положение на тестиса в скротума.
Хирургичната намеса е наложителна в срок от няколко часа, защото ако не се възстанови кръвоснабдяването на тестиса, в него стават необратими промени и той загива. Най-добре е опасността от завъртане да се диагностицира предварително, за да се намести тестисът, още преди да е засегнат.

Прилага се и фиксиране на двата тестиса с шевове, за да се предотврати ново завъртане. Не се ли възстанови кръвоснабдяването, настъпва атрофия и трябва да се извърши орхиектомия (отстраняване на тестиса). Тогава другият тестис задължително се фиксира. Оплодителната способност обикновено се запазва, защото и само един тестис може да произвежда достатъчно сперма.

Диагноза
За правилна диагноза помага ехографското изследване на съответните органи.

Лечение
При всяко съмнение за торзио на тестиса трябва да се действа активно хирургически навреме, като само така могат да бъдат спасени тестисите. Осъществява се деторквиране на тестисите, след това тестисът се фиксира към скроталната торба и раната се дренира. Някои автори препоръчват на същия етап да се фиксира и противоположният тестис, тъй като склонността за торзио се отнася и за двата тестиса. В нашата практика това не е застъпено. При торзио с давност над 6 часа и невъзможност за възстановяване на кръвообращението на тестиса се прибягва към кастрация.

Понякога при по-слабо завъртане тестисът може да се запази и до 24 часa.

Ако болният се яви веднага при лекаря след торзиото и диагнозата е сигурна, може да се опита и мануално деторквиране на тестиса под местна анестезия, като се има предвид, че десният тестис се завърта по часовниковата стрелка, а левият в обратна посока на часовниковата стрелка и деторквирането трябва да стане обратно на посоката на завъртане на тестиса. След това тестисите пак трябва да се фиксират за скротума. При неуспех се оперира по спешност. Тактиката за изчакване е неправилна, тъй като исхемичните промени след 6-ия час са необратими.

Усукване (торзия) на апендикуларните изразстъци
От ципата на тестиса често излизат малки израстъци на тясно краче, които са остатъци от ембрионалното му оформяне. Те също могат да се усучат, като причините за това отново са травма, напрягане или въздействие от стегнати дрехи. При умерена по сила болка, развиваща се постепенно за няколко дни, трябва да се мисли за торзия на тестикуларния апендикс. За разлика от усукването на тестиса, болката е по-слаба, състоянието на детето е добро, скроталната торбичка не е подута и зачервена. Може да има набиране на течност в нея – вторично хидроцеле. Разграничение на двете заболявания се прави с цветна ехография (доплер). При осветяване на торбичката с пряка светлина на определен участък се вижда черно петно, където е основната болка при опипване.

Ако липсват данни за травма, внезапният оток и зачервяване на торбичката с поява на болка може да се свърже с остро увеличение на течността (остро хидроцеле), заклещена ингвинална херния или усложнение при някои кръвни заболявания. Във всички случаи е необходима спешна консултация с детски хирург, който разрешава това болестно състояние, което не е така опасно, както при усукването на яйцето.

Заклещена ингвинална херния
Често първа проява на хернията е нейното заклещване, което се получава след физическо усилие. При момиченцата хернията се показва като топчеста подутина над сгъвката и също често се заклещва. Тогава малкото дете става неспокойно и плаче. По-големите момчета понякога крият от родителите си този факт. Прибирането на заклещената херния трябва да се извърши внимателно и нежно от специалист. Операцията може да се извърши след 3-месечна възраст на детето или при достигане на 4.5-5 кg тегло.

Ако една заклещена херния не може да се репонира (инкарцерирана херния), тя се оперира по спешност. При чести заклещвания се извършва планова операция. Решението за това се взема от детски хирург. При момиченцата операцията се прави веднага след като се установи херния, защото опасността от увреда на яйчника е голяма.

Баланит и баланопостит
Възпаление с много възможни причини при малки деца (включително дразнене от околната среда на вещества, физическа травма, инфекция и широк кръг болестотворни агенти, включително бактерии, вируси, гъбички), изискващо специално лечение. O'Farrell и сътр. докладват, че ако не се промива пениса, включително прибирането на препуциума, при необрязаните момчета по-често се срещат болни от баланит. Birley и сътр. обаче опровергават, че прекомерното измиване със сапун може да бъде силен фактор, допринасящ за баланит. Според Leber, баланитът засяга 3% от децата в САЩ. Рискът при необрязани момчета е не повече от 4%.

Диагноза
Симптомите обикновено започват да се появяват след 3 дни и включват:

  1. Първите признаци - малки червени ерозии на glans.
  2. Зачервяване на препуциума.
  3. Зачервяване на пениса.
  4. Други обриви по главата на пениса.
  5. Болезненост на препуциума.

Усложнения
Повтарящите се пристъпи на баланит могат да доведат до белези на препуциалния отвор, намалена еластичност и до патологична фимоза.

Парафимоза
Парафимозата е рядко медицинско състояние, при което препуциумът остава захванат над гланс пениса и не може да бъде изтеглен назад към нормалната му позиция. Ако това условие се задържи за няколко часа или при всеки признак на липса на притока на кръв, парафимозата трябва да се третира като спешен медицински случай, тъй като това може да доведе до гангрена или други сериозни усложнения. Обикновено се причинява от добронамерени медицински специалисти или родители, които неправилно се справят с препуциума по време на преглед, почистване на пениса, уретрална катетеризация или цистоскопия. Ако препуциумът се остави неприбран за дълъг период от време, тъканите му стават оточни, което прави по-нататъшното намаляване на препуциума трудно.

Фимозата както патологична, така и физиологична в детството е рисков фактор за paraphimosis. Парафимозата често може да бъде ефективно лекувана с ръчна манипулация на препуциума. Това включва компресиране на glans и преместване на препуциума обратно към нормалното му състояние с помощта на лубрикант, студен компрес и местна упойка при необходимост. Ако липсва успех, оточните тъкани могат да бъдат освободени хирургично. Според Ghory и Шарма, лечението с обрязване може да бъде избрано като последна мярка и да се извършва от уролог или детски хирург. Други експерти препоръчват отлагане на плановото обрязване едва след като парафимозата е решена.

КНИГОПИС:

  1. Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, et al. (March 2005). "Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children: a retrospective study of 172 boys". Pediatr Radiol 35 (3): 302–10.
  2. Lavallee ME, Cash J (April 2005). "Testicular torsion: evaluation and management". Curr Sports Med Rep 4 (2):102–4
  3. Arce J, Cortés M, Vargas J (2002). "Sonographic diagnosis of acute spermatic cord torsion. Rotation of the cord: a key to the diagnosis." Pediatr Radiol 32 (7): 485–91.
  4. Cattolica E, Karol J, Rankin K, Klein R (1982). "High testicular salvage rate in torsion of the spermatic cord."J Urol 128 (1): 66
  5. Edelsberg JS, Surh YS (August 1988). "The acute scrotum". Emerg. Med. Clin. North Am. 6 (3): 521–46.
  6. Stephen Zderic, Natalie Platcher, and Jennifer Kirk (2008). Pediatric Urology for the Primary Care Provider. pp. 80.
  7. Hina Z Ghory; Rahul Sharma (April 28, 2010). "Phimosis and Paraphimosis". eMedicine. http://emedicine.medscape.com/article/777539-treatment.