Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2011

Утеровагинална птоза – основна причина за уринарен дискомфорт при жените

виж като PDF
Текст A
Д-р Н. Радулов, гинеколог



След преглед на проблема с утеровагиналната птоза като условие за уринарен дискомфорт при жените, авторът предлага самостоятелна лапароскопска техника за корекция на маточната птоза или в зависимост от случая комбинирана оперативна техника – долен достъп – предна влагалищна пластика, съчетана с лапароскопска лигаментопексия. Методиката е лесноизпълнима, с ниска себестойност, бърза ресоциализация на оперираните (голям социален резултат).

Всяко едно нарушение на тазовата диаграфма, водещо до нейната малостойност се отразява на нормалната статика на маточното тяло и влагалището.

Правилният стоеж на матката в долната част на коремната кухина се осъществява с помощта на мускулите и сухожилията, които изграждат тазовото дъно.

Специфичните маточни лигаменти са отговорни за здравословното положение на маточното тяло спрямо останалите тазови органи и влагалищната тръба. Така става ясно, че има две системи, отговорни за правилния маточен стоеж: поддържащ апарат – тазовото дъно и удържащ апарат – маточните връзки.

Разграничаваме две основни клинични изяви, които се отличават единствено по степента на болестното отклонение от типичното положение на влагалището и матката, а именно десцензус и пролапс.

Десцензусът е изместване на отделни или всички части на вътрешните гениталии надолу към влагалищния вход, без те да преминават извън него.

Пролапсът е по-тежката степен на заболяването, когато смъкващите се генитални органи са преминали влагалищния свод и се намират извън него в различна степен.

Интимната връзка между матката, влагалищния свод и пикочния мехур са в основата на постепенно формиращо се изместване от правилния физиологичен стоеж на пикочния мехур, увличането в каудална посока на задната мехурна стена и формирането на цистоцеле.

Така първоначално се нарушава анатомията на мехура, като впоследствие се явяват и нарушения във физиологичното му състояние.

Спадането на влагалищната стена се съпровожда от чувството за напрежение, дърпане или натиск. Появяват се болки в кръста. Налице е сексуален дискомфорт и много често болка при полов акт.

Един от най-ранните симптоми е честото уриниране, което се дължи на непълното изпразване на пикочния мехур. При по-висока степен спадане на предната влагалищна стена настъпват и проблемите с невъзможност за задържане на урината, особено при случаи на рязко повишаване на интраабдоминалното налягане (при кихане, кашлица, смях и др.). Физиологичното обяснение е, че настъпва разтягане, непълно затваряне на вътрешния сфинктер на мехура.

Преминаването на десцензуса в пролапс води до механичен натиск и прегъване на уретрата и се изявява с трудност при уриниране.

Диагностичното уточняване на случаите не е трудно. Множеството класификации до преди петнадесетина години възпрепятстваха обобщените статистики и оттам се стигаше до разминаване на етапите и клиничния подход към отделните случаи.

През 1996 г. се въведе стандартизирана терминология за оценка на тазовоорганния пролапс. Усилията на уролози и гинеколози доведоха до системата РОР–Q, където са въведени точни описания, свързани със специфични анатомични белези. При описването на откритите изменения, отклоненията се изразяват в сантиметри, като за отправна точка се фиксира хименалният пръстен (под или над него).

Честотата на заболяването е от социална значимост. Приблизително 50% от жените над 50-годишна възраст страдат от различна степен на пролапс. С напредването на възрастта честотата и тежестта на заболяването се увеличава.

Суифт и сътр. съобщават за значителни тенденции на увеличение на пролапса след менопаузата. Посочва се зависимостта от хормоналния статус – намаляването на естрогените се отразява върху еластичността на тъканите и мускулния тонус, брой раждания, начин на раждане и родови травми. Посочва се и начинът на живот и труд – тежки физически натоварвания, работа в изправен стоеж, тежести и др. В много от публикациите се посочва ролята на наследствената предразположеност.

Фундаменталните текущи изследвания доказват етиологичен момент на молекулно ниво – повишен процент на апоптоза и значително намаляване на митохондриални ДНК в утеросакралните връзки при жени с десцензус.

При исторически преглед става ясно, че за първи път има описание на проблема преди около 2000 години пр.н.е. – древен египетски текст от Кахун. Хипократ описва множество нехирургични способи за лечебно поведение. През 98 г. пр.н.е. в Рим от Соранус за първи път е описана техника за премахване на пролапсна матка, достигнала до некроза.
По литературни справки съществуват над 300 методики за оперативно лечение. Самият факт, че съществуват много методики и оперативни техники показва, че няма окончателен консенсус за хирургичното поведение при провеждане на лечебния процес. В общи линии, почти всички методики се базират на опити за корекции на тазовото дъно или до издигане нагоре на птозиралия орган - матка.

В настоящия материал ще си позволим да споделим нашия опит за оперативна корекция чрез комбинирана оперативна техника – долен достъп и лапароскопска интервенция. Ръководим се от случая конкретно.

В зависимост от степента на итоза на предна влагалищна стена извършваме класическа предна пластика, като освен отпрепарирането на ламбо от влагалищната мукоза под формата на издължена елипса (започваща на 5-6 mm от външния отвор на уретрата и завършваща до 1–1.5 сm на маточната шийка) проникваме в дълбочина и отпрепарираме не само мукоза, но и лежащата под нея везико влагалищна фасция. След катетеризиране с твърд катетър, налагаме 2-3 единични конеца под уретралната шийка с цел подсилване на сфинктера. Прошиваме разрязания фасциален лист чрез двуетажен кесиен шев и създаваме издигане и здрава основа на смъкващия се мехур. В зависимост от дължината на разреза, през 5-6 mm налагаме единични субмукозни шевове, след което възстановяваме мукоза с единични шевове.

Завършвайки долния оперативен достъп, преминаваме към втория етап - лапароскопия. Чрез нея извършваме корекция на птозиралата матка с цел фиксация и подсилване на удържащия апарат. Като най-краткотрайна, с добър и дълготраен ефект сме избрали LSC модификация на Поласон Пеланда.

След създаване с игла на Верес на пневмоперитонеум, въвеждаме оптичен троакар и два работни троакара. Залавяме и прошиваме поетапно двете кръгли връзки на една трета разстояние от маточния рог с нерезорбируем конец. Двата края на конеца се изваждат над фасцията, близо до пубиса и се изтегля матката с кръглите връзки към предната коремна стена. Конецът се пристяга и се завързва в подкожен тунел.

След проверка за кървене, троакарите се изваждат и кожата се възстановява. Времетраенето е около 20 минути. Себестойността е минимална.

При проведени над 30 лапароскопски лигаментопексии за три години, не сме констатирали усложнения и рецидиви.

В следоперативния период правим 2-3 тренировки на катетеризирания пикочен мехур с клампиране на катетъра за по два часа и на втория следоперативен ден сваляме катетъра.

Пациентката се изписва на трети ден с указания за двигателен режим, съвети за рационално хранене. В рамките на един месец настъпва пълна ресоциализация. Предписваме тримесечен курс с Везикер за тонизиране на пикочния мехур. Кантролни прегледи извършваме на първи и трети месец.

Горещо препоръчваме методиката като лесно изпълнима с ниска себестойност и добър социален ефект.

КНИГОПИС:
Книгописът е на разположение при автора.