Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2011

Възпалителни болести на простатата

виж като PDF
Текст A
Д-р Н. Ботев



Възпалителните болести на простатата според голям брой съвременни изследователи напоследък се определят като най-честите заболявания на мъжката полова система. Под различните си форми те се срещат във всички възрастови групи, но значителен процент на доминиране е във възрастта между 20 и 50 години.

Простатит е най-честата урологична диагноза при мъже, по-млади от 50 години и третата най-честа диагнозата при мъжете над 50 години (след ДПХ и рак на простатата). По литературни данни в САЩ диагнозата простатит се поставя при 25% от мъжете, прегледани с пикочо-полови симптоми. Приблизително 2 милиона годишно са регистрираните посещения в урологичните практики с тази диагноза. По данни от проучвания при аутопсии в различни възрастови групи хистологичната находка на простатита е варирала от 64 до 86%. Значимостта на заболяването се определя от последиците както на неправилно лечение на заболяването, така и от някои форми на простатита, даващи значителни психологични и социални проблеми при мъжете в по-млада възраст. В много случаи след прекарани възпалителни заболявания на простатата може да се стигне до инфертилитет и еректилна дисфункция.

Напоследък се е наложила класификацията на NIH (Националния здравен институт) на САЩ, където според нея простатитът бива разделен на:
Категория I - остър бактериален простатит.
Категория II - хроничен бактериален простатит.
Категория III - хроничен тазов болков синдром (ХТБС).

  • IIIa възпалителен – само при доказване на левкоцити в еякулата, простатния секрет или в урината и без наличие на микробиологичен причинител.
  • IIIb невъзпалителен – при липса на левкоцити в еякулата, простатния секрет или в урината и без наличие на микробиологичен причинител.

Категория IV - асимптомен инфекциозен простатит.

Утвърждава се мнението, че близо 90–95% от простатитите попадат в категория III. Това е най-трудната за диагностика и лечение група на простатитите с неизвестна етиология, различна клиника с превалиране на болковия синдром и без определена ефективна терапия. Острият и хроничният бактериален простатит допълват статистиката с по 2-5% всеки.

В етиологията на простатита микробиологичните причинители са поставени в следните групи:
На първо място едни от най-честите причинители на острия и хроничен бактериален простатит са аеробните бактерии - E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, P. aeruginosa, Proteus mirabilis, Providentia, Morganella, S. epidermidis, S. Aureus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, T. Pallidum, H. ducrei.

Най-честите причинители от анаеробите са от групите Actinomyces, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, Mobiluncus.  
Един от най-честите микотични причинители е Candida spp.

Паразитозите в голям процент са представени от Trichmonas vaginalis.
 
Във вирусната етиология на простатитите е отдадено значението на Herpes simplex - HSV (тип HSV1 и HSV2), Papillomavirus(HPV), cytomegalovirus.

Като основни предразполагащи фактори в етиопатогенезата се поставят безразборните полови контакти без предпазни средства, стеснения и аномалии на уретрата, травмите на простатата, особено тези, причинени по ендоурологичен път, включително и следоперативно инфектиране след ендоурологични операции, съпътстващи хронични и остри възпалителни процеси по генитоуретралния тракт. Напоследък се обръща внимание на един специфичен фактор – интрапростатния уринен рефлукс, който е водещ в патогенезата на простатитите от група III (ХТБС). При стерилна урина рефлуксът се обвинява като причина за развитието на простатита тип III най-често от химичните субстанции в урината. При инфектирана урина се развива бактериален простатит.

Патоанатомично при острите простатити се различават катарална форма, дифузен гноен простатит, абсцедиращ простатит. Микроскопски се доказват възпалителни инфилтрати от полинуклеари и десквамация на епителни клетки между отделните жлези или в техния лумен. При напредване на процеса се оформят микроабсцеси, които конфлуират до образуване на голяма абсцесна кухина. Ако не се получи спонтанна перфорация на абцеса или той не бъде дрениран, може да се достигне до т.нар. флегмонозна форма на острия простатит с преминаване на възпалителния процес в околните тъкани с причиняване на перипростатен флегмон, тромбофлебит на околните венозни плексуси, септични емболи или пиемия. При хроничния простатит жлезата е по-плътна поради развилата се фиброза от прекараните възпаления. Често се намират простатни калцификати, чиято генеза са прекараните възпаления и уринният рефлукс в простатните дуктуси. Микроскопски се установяват главно лимфоцити, малко плазмоцити и хистиоцити.

Основни пътища на разпространението на инфекцията на простатата са – на първо място каналикуларният път при полово-предавани болести, ендоурологични манипулации и операции, постоянна катетеризация. На второ място е лимфогенният път при възпалителни процеси в таза и не на последно място може да се спомене и хематогенният път след прекарани инфекциозни или гнойни заболявания.

Симптоматика при простатитите
В зависимост от формата, симптоматиката е различна. При острия простатит се наблюдава изразен болков синдром в перинеума и таза, изразени микционни смущения като полакиурия, никтурия, парене при уриниране, тежка дизурия до случаи с пълна ретенция на урината. Много често се наблюдава висока температура особено при гнойно флегмонозните простатити. При хроничния бактериален простатит, получил се след прекаран остър или по пътя на хрониоинфекцията симптоматиката е доста разнообразна при различните пациенти. Съобщава се за по-често уриниране при недобре изпълнен мехур, невъзможност за задържане на уринирането по-дълго време, чувство за непълно изпразване на мехура, никтурия, тежест в перинеума, супрапубична болка, парене при уриниране, сексуални смущения с болезненост по време и след половия акт, тъпи болки към тестисите, ануса, наличие и на еректилна дисфункция, намалено либидо, еякулацио прекокс, болка по време на еякулация. Често пациентите съобщават за хемоспермия и терминална хематурия. Подобни са оплакванията и при пациенти с простатит от група IIf, като при тях основно превалира болковата симптоматика. При асимптомния простатит няма характерни оплаквания. Налична е само находка в еякулата за съпътстваща инфекция.

Поставянето на диагнозата възпаление на простатата и опрeделянето типа на простатита изисква определен алгоритъм. При острите заболявания е задължително снемането на анамнеза както на болния, така и на неговия партньор поради наличието на полово-предавани форми на инфекцията. Лабораторните изследвания са с характерни промени и типични за остра инфекция с левкоцитоза и завишено СУЕ. Има налична левкоцитурия, особено след туширане. Типична е и находката в простатния секрет с наличие на левкоцити и положителна бактериална култура. Прието е, че инфекция на жлезата се открива при наличие на повече от 5-10 левкоцита на поле при микроскопско увеличение 450, като при острия простатит левкоцитите са в значително количество до степен на пиоспермия. Ректалното туширане е особено важно и характерно с наличие на увеличена, напрегната, оточна простата, силно болезнена, понякога асиметрична. При наличие на парапростатит трудно се отграничава от околните тъкани. При абсцедиране се долавя флуктоация. За диагнозата и поведението спомагат ехографията на простатата в нейните две разновидности – трансабдоминална и трансректална, както и провеждането на КАТ, особено при неясни случаи. Биопсия на простатата е противопоказана при случаи на съмнение за остър бактериален простатит заради възможните усложнения от разпространяване на бактериалната инфекция в съседни органи. Биопсия на фона на остър бактериален простатит също може да доведе и до сепсис. Биопсично изследване може да се приложи при простатитe от група III (ХТБС) с цел диагностично доуточняване и диференциална диагноза.

При хроничния бактериален простатит и простатитите от IIIa и IIIb основно значение за диагнозата има простатният секрет. Той трябва да се получи след масаж на простатата. При наличието на левкоцити по-малко от 10 на брой, диагнозата е несигурна, особено ако липсва и находка в спермокултурата. При повече от 20 левкоцити диагнозата е сигурна. Междинни са случаите при наличие между 10 и 20 левкоцити. Понякога като съпътстваща находка са увеличени и еритроцитите. Тестът на Meares-Stamey с четирите чаши е също подходящ и в помощ за определяне на диагнозата, като характерни са макроскопските и микробиологичните находки в последните две чаши. В отделни случаи се наблюдава и макроскопска хемоспермия. Желателно е провеждането на няколко спермокултури с цел определяне на микробиологичния причинител. Характерни са и промените в спермограмата с наличие на олигоспермия, олигоастенозооспермия, тератозооспермия, азооспермия.

Нивата на серумния PSA също може да са увеличени, но не трябва да се използват като скринингов тест за простатит. При определянето на острия бактериален простатит PSA няма почти никакво клинично значение. Ако нивата на PSA са повишени, изследването трябва да се повтори 30-60 дни след адекватно лечение с антибиотици. Последни проучвания в тази сфера показват, че от 2 до 4 седмици лечение с антибиотици нивото на PSA е намаляло при половината от пациентите с повишен PSA, които са били в сивата зона и съмнителни за карцином и с простатни симптоми.

Лечението на възпалението на простатата се провежда съобразно клиничните изяви. Често обаче то е затруднено. От една страна невинаги е лесно изолирането и определянето на причинителя. От друга е възможно наличието на коинфекция, която не винаги се търси и диагностицира. От значение за лечението е видът на микроорганизмите и дали те са вътреклетъчни, извънклетъчни, факултативно или облигатно вътреклетъчни. Значението е, че не всички медикаменти имат добра проникваща способност в простатата, поради наличната кръвно–простатна бариера, която възпрепятства проникването на някои вещества и лекарствени препарати. Необходимо е антимикробните средства да бъдат с широк спектър на действие, като се покриват както Грам (-) отр., Грам(+) пол., така и вътреклетъчните организми.
Препарати с широк спектър на действие, за които е доказано, че имат подходящи фармакокинетични свойства, добра проникваща способност в простатния секрет и се натрупват в доста висок процент в простатата са групата на хинолоните и то предимно флуорохинолоните.

При острия простатит лечението е добре да се провежда в болнични условия с възможност за приложение венозно на антибиотика. Изборът на антибиотик се основава на първоначалната уро- или спермокултура. При липса на изолиран причинител е необходимо използването на широкоспектърни антибиотици самостоятелно или в комбинация. Началната терапия трябва да бъде насочена предимно към Грам отр. бактерии. Полезни антимикробни средства са флуорохинолоните, триметоприм-сулфаметоксазол, ампицилин – гентамицин, трета генерация цефалоспорини. Ако началният клиничен отговор към лечението е положителен, е необходимо продължаване на терапията с перорални аналогични средства до 30 дни. При оформяне на остра ретенция на урината е подходящо поставянето на супрапубичен дренаж до отзвучаване на острия процес и възможност за спонтанна микция без ост. урина. При оформяне на простатен абсцес, който е по-голям от 1 сm в диаметър, е необходимо евакуирането му (трансректално или трансперинеално) с или без ехографски контрол. Трансуретралният достъп с последваща инцизия или резекция на простатата не е за предпочитане поради опасност от системна инфекция, но е възможна при някои абсцеси, разположени периуретерално.

Други потенциални последствия на острия простатит включват преминаването му в хроничен простатит, септицемия, цистит, пиелонефрит, епидидимит.

При хроничния бактериален простатит е необходимо продължително лечение, съобразно микробиологичната находка. Продължителността на лечението не трябва да е по-малка от 20-30 дни. Основни препарати, използващи се за лечение, са хинолоните особено флуорохинолоните – левофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин. Подходящи препарати са и сулфонамидите. От тях най-често се използва триметоприм поради добрата пенетрация в простатата и микробиологичната активност на препарата към повечето свързани патогени. При наличието на екстрацелуларни микроорганизми като Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum и интрацелуларни бактерии - Chlamydia се прилагат макролиди и тетрациклинови препарати.

При възпалителен ХТБС е необходимо също използването на широкоспектърни антибиотици предимно флуорохинолони поради възможността да се развива бактериална инфекция, която не може да се докаже с рутинните микробиологични методи.

Използването на алфа-блокери (алфа-адренергични рецепторни антагонисти) напоследък се използва все по-често при простатитите от група III поради доказване с уродинамични изследвания на повишено интрапростатно налягане по време на микция.

При простатитите от III гр. e уместно и използването на НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства) като самостоятелна терапия или в комбинация с антибиотици. Установено е, че при използване на НСПВС симптомите на долните пикочни пътища значително се подобряват.

Предвид социалната значимост на заболяването е необходимо периодично проконтролиране на статуса и изследванията на пациентите, въпреки липсата им на оплаквания в определен период. С напредване на възрастта при пациентите с хроничен простатит съществува възможност от получаване на ДПХ или карцином на простатата. Въпреки че съществуват проучвания, които доказват, че в 50% от патоанатомичните препарати, получени при операция по повод карцином на простатата съществува простатит, то не е установена причинно-следствена връзка между двете заболявания.