Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2012

Какво ново в лечението и поведението при острия коронарен синдром без ST-елевация
(Послания от препоръките на Европейското дружество по кардиология)

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р И. Петров, д-р К. Кичуков



През 2011 г. станаха общо достояние новите препоръки (Guidelines) на Европейското кардиологично дружество (ESC) за поведение и лечение на острия коронарен синдром (ОКС) без ST-елевация. Уместно е като встъпление да бъде пояснено, че те имат препоръчителен, а не задължителен характер. Но на практика, те са единствените научно-издържани указания в светлината на медицината на доказателствата, с които съвременният кардиолог разполага за правилно поведение при пациентите с гореописаните заболявания.

Пълният текст на препоръките се простира на 55 страници и е свободно достъпен на www.escardio.org. В настоящия материал са търсени отликите спрямо предходните ръководни насоки, контрапунктите и оставените отворени въпроси от гледна точка на медицината на доказателствата. Представен е поглед върху стратегията за поведение при пациентите с ОКС, без ST-елевация с поставени точни стъпки за оценка на риска и поведение. Посланията, представени по-долу са с консенсусно мнение за полза и ефикасност.

Ключови послания от страна на новите ръководни насоки

  • Острите коронарни синдроми без ST-елевация са с по-чести от острите коронарни синдроми със ST-елевация (STEMI). Като цяло пациентите са по-възрастни и с по-висока коморбидност. Ранната смъртност е ниска, но смъртността в рамките на 6 месеца е практически равна, а дългосрочната - по-висока спрямо пациентите със STEMI.
  • Първоначалната стратегия при пациент с ОКС без ST-елевация би следвало е да е хоспитализация в интензивен кардиологичен сектор с непосредствена цел да се облекчат исхемията и симптомите, както и стриктно да се мониторира ЕКГ и нивата на тропонините.
  • Основните форми на ОКС без ST-елевация биват: ангина в покой с времетраене над 20 минути; де-ново ангина; дестабилизация на ангина от стабилен тип; постинфарктна ангина.
  • Електрокардиограма (ЕКГ) - би трябвало да се направи в рамките на 10 минути от първия медицински контакт. Не трябва да се разчита единствено на 12-канална ЕКГ при суспектен латерален, базален или деснокамерен инфаркт. Важат общоустановените правила, а именно да се следи за ST-депресия и/или инверсия на Т-вълната, както и да се търси сравнение със стари ЕКГ-записи, ако са налице. Продължително ЕКГ-мониториране или серийни ЕКГ-записи влизат в съображение винаги. Нормалната ЕКГ не изключва скрита исхемия в зоната на циркумфлексната артерия или при деснокамерен ангажимент.
  • Биомаркери - златен стандарт е изследването на тропонин I или Т. Може да се очаква покачване на тропонините след 2-4 часа от началото на инцидента. Малките покачвания обикновено се връщат към нормата в рамките на 2-3 дни, като за значимо повишаване на нивата са нужни около 15 дни. Високо сензитивните тестове имат 95% негативна предсказваща сила при еднократно изследване при постъпването/триаж на пациента и около 100% при повторение в рамките на 3 часа.
  • Налице са множествени причини за покачване на тропонините, освен острите коронарни синдроми, било то със или без ST-елевация. Всред тях са: тежки тахи- или брадиаритмии; миокардити; дисекираща аортна аневризма; белодробен емболизъм; остра или хронична бъбречна недостатъчност; инсулт или субарахноидален кръвоизлив; критично болни пациенти, особено в сепсис.
  • Неинвазивните тестове заемат ключово място в първоначалната оценка на пациентите с остър коронарен синдром без ST-елевация:
  • Ехокардиографията би следвало да бъде рутинно провеждана при всички пациенти с ОКС още в спешните центрове със следната цел: да се оцени левокамерната систолна функция и сегментна кинетика; за отхвърляне на други причини за гръдната болка (миокардит, перикардит, аортна дисекация и т.н.)
  • Стрес-тестовете са необходими за отхвъляне на обструктивна исхемична болест на сърцето (ИБС) при пациенти без гръдна болка с нормална ЕКГ и негативни биомаркери.
  • Мултидетекторната компютърна томография (MDCT) е полезна и препоръчителна за отхвърляне на ИБС като първопричина за гръдната болка при пациенти с ниска до интермедиерна предварителна вероятност за наличие на ИБС и особено когато ЕКГ и ензимната диагностика е противоречива.
  • Магнитно-резонансната диагностика може да бъде допълнителна интегрална част от диагностичния алгоритъм за оценка на съдечната функция, перфузия и наличие на некроза.
  • При първоначалната оценка на пациента трябва де се направи стратификация на индивидуалния риск - исхемичен и хеморагичен. На този етап сред редицата рискови скорове GRACE риск скорът дава най-акуратната стратификация на исхемичния риск както към момента на прием, така и при дехоспитализацията. За високо-рискови се приемат пациенти със скор над 140 точки при хоспитализация и над 118 при дехоспитализация. GRACE калкулаторът е свободен в интернет на адрес: http://www.outcomes.org/grace. Риск скорът, препоръчван за оценка на хеморагичен риск е базиран на данните от 71 277 пациента от регистъра CRUSADE и валидиран върху 17 857 пациенти от същия регистър. Честотата на голямо кървене се покачва плавно с покачване на рисковия скор, като той има относително висока акуратност. Можe да бъде изчислен онлайн на www.crusadebleedingscore.org.
  • Основните маркери на повишен риск при пациентите с ОКС без ST-елевация с безспорна валидност са две основни групи - клинични и електрокардиографски. Клинични: продължителна или репетитивна гръдна болка; тахикардия; хипотония; сърдечна недостатъчност. Електрокардиографски: ST-депресия или инверсия на Т-вълната при постъпване; дълбока инверсия на Т-вълната в прекордиалните отвеждания; SТ-депресия >0,1mV или >0,05mV в две или повече отвеждания; ST-елевация над 0,1mV в отвеждане aVR.
  • По отношение на антиисхемичната терапия новите ръководни насоки носят следните ключови послания: приложението на нитрати (перорално или интравенозно) е показано за облекчаване на ангинозната симптоматика; бета-блокерите са показани при хипертензивни/тахикардни пациенти; бета-блокерите - ББ) са индицирани при всички пациенти с левокамерна дисфункция; при пациенти на хронична терапия с ББ последният трябва да бъде продължен, освен при наличие на Килип клас над III; не-дихидропиридинов калциев антагонист може да влезе в съображение при пациенти без прояви на сърдечна недостатъчност с персистираща исхемия, вече приемащи ББ или с противопоказания за употребата му.
  • Новите ръководни насоки за поведение при ОКС без ST-елевация по отношение на антитромбоцитната терапия имат потвърдителен характер спрямо основните класове медикаменти, но и известни доуточнения: приемът на аспирин (ASA) е препоръчителен доживотно при всички пациенти. Към терапията с ASA трябва да се добави P2Y12-инхибитор за период от 12 месеца (изключение от това правило са пациентите, които имат противопоказания, например висок риск от кървене). Тикагрелорът е индициран при всички пациенти с ОКС без ST-елевация. Празугрелът се препоръчва само преди PCI (т.е. при изяснена коронарна анатомия) при клопидогрел-наивни пациенти без подлежащ инсулт/ТИА или повишен хеморагичен риск. При пациенти с ОКС без ST-елевация клопидогрел е показан, когато тикагрелор или празугрел не могат да бъдат приложени. Гликопротеиновите IIb/IIIa инхибитори са с полза при високорисковите пациенти, но не се препочват рутинно преди ангиография и очаквана инвазивна стратегия. Инхибиторите на протонната помпа в комбинация с двойна антиагрегантна терапия се препоръчват при пациентите с предхождащо гастроинтестинално кървене или язвена болест.
  • Антикоагулантите при ОКС без ST-елевация имат следните нива на препоръка: фондапаринукс с най-добър профил полза/риск. Да се добави нефракциониран хепарин при пациенти с фондапаринукс, ако ще се провежда PCI. Еноксапарин е препоръчителен при пациенти с нисък риск от кървене. Бивалирудин е алтернатива на комбинацията IIb/IIIa инхибитори + нефракциониран хепарин при високорискови за кървене пациенти.

Инвазивна стратегия при ОКС без ST-елевация
Пълният набор препоръки, стратегия и алгоритъм за поведение са налични в пълния текст на препоръките на ESC. Но ключът към това кога да се проведе реваскуларизацията е степента на риска. Инвазивно изследване и поведение е показано при всички рискови пациенти в рамките на 72 часа, но има изключения. Коронарна ангиография и евентуална реваскуларизация е показана в рамките на 2 часа при високорискови пациенти - с животозаплашващи симптоми; в рамките на 24 часа при пациенти с критерии за висок риск (GRACE скор >140; повишен тропонин; ST-T промени). При провеждане на перкутанна коронарна реваскуларизация би следвало да се предпочитат медикамент-излъчващи стентове. Нискорисковите пациенти като правило подлежат на неинвазивна оценка.

Особено внимание заслужават следните категории пациенти, при които лечение трябва да бъде индивидуализирино: диабетици, възрастни пациенти, жени, пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, анемия. Да се отдели внимание на дозировката на медикаментите според бъбречната функция.

Дълготрайното медикаментозно лечение и вторична профилактика разчитат на следните препоръки

    • Статиновата терапия трябва да се започне рано с препоръчителни нива на LDL<1.8 mmol/l.
    • Бета-блокерите са препоръчителни при всички пациенти с левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ)<40%.
    • АСЕ-инхибиторите са препоръчителни при всички пациенти с ЛКФИ<40%, симптоматична сърдечна недостатъчност, артериална хипертония или бъбречни заболявания.
    • АСЕ-инхибиторите са показани в широката група на пациенти като превантивен тип лечение.
    • Ангиотензин-рецепторните блокери са препоръчителни за пациенти, нетолериращи АСЕ-инхибитори.
    • Алдостероновите антагонисти са препоръчителни при пациенти, третирани с бета-блокер/АСЕ-инхибитор при ЛКФИ <35%.

На сегашния етап гореописаното изложение представя само ключови препоръки в поведението и лечението на пациентите с остър коронарен синдром без ST-елевация и няма претенции за изчерпателност. Основното послание е, че препоръките дават насока на лекаря за стриктно индивидуализиране на диагностичната и терапевтична схема при всеки отделен пациент. Все още в препоръките няма точен отговор какво да бъде поведението ни при пациенти над 80 години, какво например е мястото на лечението с празугрел при пациенти , третирани неинвазивно, какво е мястото на дълготрайния прием на P2Y12 антагонисти и как ще се позиционират в лечението на ОКС без ST-елевация пероралните фактор Ха инхибитори.

КНИГОПИС:

1. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ (2011) 32, 2999-3054.