Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2012

Кардиоваскуларно заболяване при диабетиците

виж като PDF
Текст A
Д-р Д. Кехайов



Хората страдащи от захарен диабет (ЗД) са с повишен риск от развитие на атеросклеротично кардиоваскуларно заболяване вкл.коронарно артериално заболяване, инсулт и периферно васкуларно заболяване.

Повече от 50% от смъртните случаи при диабетици се дължат на подлежащо кардиоваскуларно заболяване. То може да се развие при диабетици във всяка възраст, но екцесивна смъртност се наблюдава при млади хора, страдащи от ЗД тип I.

Кардиоваскуларното заболяване при диабетиците се асоциира с начало на развитието му в млада възраст и по-лоша прогноза в сравнение с хората, които не страдат от ЗД.

Мониторингът и лечението на рисковите фактори, спомагащи за развитието на кардиоваскуларното заболяване при диабетиците са подобни на тези при пациенти, които не страдат от ЗД.

Кардиоваскуларното заболяване е водеща причина за смъртността при пациентите със ЗД. Наличието на ЗД се асоциира с различни коморбидни състояния като: артериална хипертония и хиперлипидемия, чието наличие спомага за увеличаване на кардиоваскуларния риск при диабетиците. Хората с диабет имат 2 до 4 пъти по- висока смъртност поради развитие на компликациите на кардиоваскуларното сърдечно заболяване в сравнение с хората, които не страдат от ЗД. Прогнозата е по-лоша при пациентите с остър миокарден инфаркт, нестабилна ангина пекторис или конгестивна сърдечна недостатъчност.
Тип II ЗД се характеризира с налична инсулинова резистентност и с рискови фактори като артериална хипертония и хиперлипидемия, които спомагат за повишаване на кардиоваскуларния риск на диабетика.

Строгият гликемичен контрол редуцира риска от микроваскуларни компликации при диабетиците, но не намалява кардиоваскуларния риск при пациентите, страдащи от ЗД тип II, докато при пациенти, страдащи от ЗД тип I, строгият гликемичен контрол редуцира статистически значимо наличния кардиоваскуларен риск. Постигането на строг гликемичен контрол е задължителна мярка при диабетици, претърпели остър миокарден инфаркт, сърдечна хирургична операция или реваскуларизация.

Модификацията на кръвното налягане, дислипидемията, тютюнопушенето и тромбоцитната адхезия могат да редуцират смъртността при пациентите, страдащи от ЗД.

Нужда от спешно действие
Спешни действия се налагат при подозрение за развитие на миокарден инфаркт, инсулт или нестабилна ангина пекторис.

Фармакотерапия на повишеното артериално налягане се налага при развитие на хипертония със стойности на артериалното кръвно налягане над 160/100 mmHg. Адекватният контрол върху кръвното налягане обаче често изисква ползването на повече от един медикамент. Лечението трябва да е индивидуализирано, съобразно комуникацията с пациентите и тяхната налична коморбидност.

Етиология
Най-чести причини
Етиологията на атеросклерозата при пациенти, страдащи от ЗД е мултифакторна:
- Метаболитните фактори включват: инсулиновата резистентност; дислипидемията (увеличение предимно на VLDL) и намалението на HDL; хиперлипидемията и хипертонията.
- Патофизиологичните процеси при ЗД могат да включват: увеличено ниво на свободните радикали, което води до възпаление и ендотелна дисфункция; повишена секреция на растежни фактори, което промотира гладкомускулната пролиферация; повишено ниво на тромбоцитната агрегация и прокоагулационно състояние. Атеросклеротичните плаки при диабетиците от друга страна са с повишена нестабилност в сравнение с тези при недиабетиците, което води до повишен риск от руптура на плаката и развитие на тромбоза.

Спомагащи и предразполагащи фактори

  • Обезитас, особено централно изразен.
  • Хиперлипидемия.
  • Напреднала възраст на пациента.
  • Неправилен начин на живот.
  • Тютюнопушене - води до акселериране на атеросклеротичния процес при диабетиците, както и до засилване на глюкозния интолеранс.
  • Диета, богата на мазнини и/или прости въглехидрати.
  • Положителна фамилна анамнеза за наличен ЗД и/или негативни кардиоваскуларни събития, настъпили преди 40-та година от живота на родителите на диабетика.
  • Хипертония: стойности на кръвното налягане над 140/90 се установяват при 20-60% от пациентите, страдащи от ЗД. Хипертонията засилва риска от появата както от макро-, така и на микроваскуларните компликации.
  • Метаболитен синдром: това е клиничен синдром, който се асоциира с риска от развитие на повишена инсулинова резистентност, както с повишен кардиоваскуларен риск.

Епидемиология
ЗД се наблюдава при около 700 пациенти на 100 000 население на възраст между 18 и 80 години.

Около 80% от диабетиците развиват или умират от макроваскуларни компликации. Около 30% от пациентите, хоспитализирани по повод на остър миокарден инфаркт имат наличен ЗД. И двата пола са еднакво засегнати от болестта.

Диагноза
Клинично представяне

  • Пациентите със ЗД могат да бъдат представени клинично с положителна анамнеза за налично кардиоваскуларно заболяване или се нуждаят от по-нататъшни изследвания за установяване на налична кардиоваскуларна патология.
  • Диабетиците могат да не се представят клинично със симптоматика, строго сугестивна за кардиоваскуларно страдание поради склонността на патологията да протича атипично или "мълчаливо" при пациентите, страдащи от ЗД.
  • Симптомите и признаците на кардиоваскуларното заболяване могат да се проявят във всяка възраст на диабетика, но при пациентите със ЗД тип I има подчертана склонност към "подмладяване" на болестността.
  • Понастоящем считаме, че както еректилната дисфункция е синоним на исхемична болест на сърцето, така и наличието на захарен диабет тип II е синоним на налично кардиоваскуларно заболяване, дори при новооткрит ЗД тип II, което налага веднага да се започне лечението на диабетната коморбидност, като дислипидемията и хипертонията.
  • Много пациенти (около 5-8%), страдащи от ЗД (новооткрит) се представят клинично с остър миокарден инфаркт.
  • Тихата (сайлънт) исхемия е по-честа при диабетици, отколкото при недиабетици, а също така се наблюдава по-често при мъжете, отколкото при жените. Атипичната ангина пекторис също е по-честа при диабетиците.

Симптоми на диабетното кардиоваскуларно заболяване
Типичната симптоматика включва:

  • Типична стенокардна симптоматика.
  • Транзиторни или по-трайни неврологични симптоми, които подсказват мозъчна исхемия, като: парестезии, фокални неврологични дефицити, абнормалии в проводимостта и/или сензориката на краниалните нерви.
  • Клаудикацио интермитенс.
  • Ангина при физическо усилие.
  • Еректилна дисфункция.

Атипичната симптоматика включва:

  • Повишена обща уморяемост.
  • Атипична гръдна болка или стенокардни еквиваленти, като продължително хълцане.
  • Диспнея.
  • Гастроинтестинални симптоми.

Признаци на диабетното кардиоваскуларно заболяване

  • ЕКГ изменения, характерни за стара или нова исхемия, като ляв преден хемиблок, инвертиране на Т-вълните в част от прекордиалните отвеждания и други.
  • Хемипареза, фокален неврологичен дефицит или сензорен дефицит.
  • Намален или липсващ периферен пулс.
  • Каротиден или периферен артериален шум.
  • Разширение на аортата.
  • Признаци на конгестивна сърдечна недостатъчност: сърдечен галоп, крепитации в белодробните основи или периферен галоп.
  • Микроалбуминурия: наличността й се асоциира с повишена смъртност поради активация на кардиоваскуларното заболяване при пациенти, страдащи от ЗД тип II.

Асоциирани заболявания

  • Диабетна нефропатия, която се подразделя на 5 стадия и чиято първоначална манифестация се извършва чрез появата на микроалбуминурия.
  • Диабетната ретинопатия е микроваскуларна компликация на пациентите, страдащи от ЗД, чиято честота се увеличава с времето. Двадесет години след появата на ЗД тип I диабетната ретинопатия се наблюдава в 90-100% от случаите и при 80% от пациентите, страдащи от ЗД тип II.
  • Диабетно стъпало: касае се за комбинацията от периферна невропатия и васкуларна инсуфициенция.
  • Т.нар. "става на Чаркот" се асоциира с наличен лош гликемичен контрол.

Диагностично решение
За да поставим диагнозата диабетно кардиоваскуларно заболяване, се нуждаем от клиничното установяване на признаците и симптомите на болестта плюс данни от функционалните изследвания (ЕКГ стрес тест) и радиологичните изследвания (доплер и/или ангиографски изследвания).

Не пропускайте следното
ЗД се асоциира с налична тиха миокардна исхемия. Тези пациенти имат по-лоша прогноза, отколкото пациентите, които са недиабетици, независимо че функционалният стрес ЕКГ тест може да бъде със стойности, близки до нормалните. Рискът се влошава поради наличната вегетативна сърдечна невропатия. Бъдете нащрек при поява на диспнея или атипична гръдна болка при диабетика.

 

Въпроси, които трябва да бъдат зададени при снемане на анамнезата
Страдате ли от повишено кръвно налягане?
Наличната хипертония влошава прогнозата при диабетик с налично кардиоваскуларно сърдечно заболяване. Целта на антихипертензивната терапия е да се поддържат стойности на кръвното налягане <130/80 mmHg - при тези без микроалбуминурия, и <120/80 mmHg при пациентите с макроалбуминурия.

При всички диабетици, страдащи от хипертония се налага и промяна в начина на живот. В хода на болестта е нормално да се очаква постепенно повишение на кръвното налягане, поради естеството на болестната еволюция, но рядкото повишение на кръвното налягане подсказва наличие на вторична хипертония или развитие на малигнена хипертония.

Имате ли повишени нива на холестерола?
Редукцията на LDL-холестерола намалява кардиоваскуларния риск при диабетиците, а най-последните ръководства препоръчват нивата на LDL да са <1.8 mmol/L.

С какви симптоми точно се представя пациентът?
Симптоми на периодична обща слабост, световъртеж или транзиторен неврологичен дефицит подсказват налично кардиоваскуларно заболяване при диабетика.

Често диспнеята е признак на начеващ белодробен оток при диабетика, който при тези пациенти има склонност към по-бърза клинична манифестация. Ангиналната гръдна болка подсказва налично коронарно артериално заболяване, а клаудикацията подсказва налично периферно васкуларно заболяване.

Трябва да сме внимателни към атипичното представяне на диабeтното кардиоваскуларно заболяване. Пациентът трябва да опише каква гръдна болка изпитва, а лекарят трябва да определи дали се касае за типична или атипична гръдна болка.

Има ли трудности пациентът при изкачване на две-три стълби?
Диспнеята, която се появява след физическо усилие е индикатор за подлежащо коронарно сърдечно заболяване или по-често за налична сърдечна недостатъчност.

Какви са нивата на кръвната ви захар и гликирания хемоглобин?
Строгият гликемичен контрол може да редуцира риска от развитие на кардиоваскуларно заболяване при пациентите със ЗД тип I, но не е доказано, че редуцира риска от кардиоваскуларни компликации при пациентите със ЗД тип II. Рецидивиращите хипогликемии от друга страна увеличават риска от развитие на внезапна сърдечна смърт при пациентите със ЗД тип I и тип II.

Пушите ли?
Епидемиологично тютюнопушенето увеличава кардиоваскуларния риск, а преустановяването му го намалява.

Каква е вашата физическа активност?
Умерената физическа активност води до намаляване на телесното тегло, подобряване на глюкозния толеранс и редуциране нивата на кръвното налягане.

Имате ли диабетици в рода си?
При повечето пациенти, страдащи от ЗД тип II има позитивна фамилна анамнеза.

Имате ли хипертоници в рода си?
Рискът от поява на хипертонична сърдечна болест се увеличава 4-5 пъти, когато в рода на пациента има двама хипертоници, а ако по време на бременността майката е страдала от артериална хипертония, рискът се увеличава деветкратно.

Елементи, които трябва да бъдат отметнати при физикалния преглед на пациента
- Кръвно налягане: трябва да бъде измервано при всяка визитация.
- Ортостатична проба, тахикардия в покой: ако са налични, има данни за вегетативна невропатия, която се асоциира положително с повишен кардиоваскуларен риск при диабетика.
- Аускултация на каротидните артерии: търсим евентуален наличен систолен шум, който ще ни подскаже подлежаща стеноза на каротидите.
- Пълен кардиологичен преглед: шумове, тахиаритмии, допълнителни сърдечни шумове. Трябва да обърнем внимание и на югуларните вени (данни за повишено централно венозно налягане).
- Аускултация на бял дроб: крепитациите в белодробните основи ще ни насочат към задръжка на течности в белия дроб.
- Преглед на долните крайници плюс палпация на артериалните им пулсове: търсим данни за билатерална едема (трудност представляват хипопротеинемичните отоци, при които обаче трапчинката след натиска върху отока изчезва за по-малко от 45 секунди за разлика от сърдечните отоци, където трапчинката се задържа повече от 60 секунди); търсим също така данни за отслабен артериален пулс по долните крайници. Освен това трябва да проверим невроналната сензорика на долните крайници на диабетика.
- Оглед на кожата: наличният акантозис нигриканс ще ни насочи към инсулинова резистентност (най-често), но също така и към подлежаща евентуална неоплазия (сравнително рядко). Наличието на ксантоми/ксантелазми се асоциира с налична дислипидемия.

Други тестове при диабетици с кардиоваскуларно заболяване
ЕКГ
Може и да е нормална при пациенти с макроваскуларно сърдечно заболяване, но може и да покаже данни за налична исхемия (инверсия на Т-вълни, ST-депресии, ляв преден хемиблок).

Стрес тест с или без ехокардиография
Трябва да бъде извършен при пациенти с типична или атипична гръдна болка, при които няма данни за остър миокарден инфаркт. В идеалния вариант стрес тестът трябва да бъде извършен в първите 1-2 години след диагностицирането на ЗД тип II. Може да бъде комбиниран с нуклеарен тест или ехокардиография (стрес ехокардиография). Стандартната ехокардиография трябва да бъде извършена при всеки диабетик, скоро след диагностициране на ЗД тип II, а след това, ако няма ритъмно-проводни нарушения или данни за сърдечна недостатъчност - веднъж на 3 години.

Коронарна ангиография
Това е златен стандарт за установяване на коронарно артериално заболяване. Може да бъде извършена и при пациенти с негативни данни от стрес теста.

Компютърна томография или ЯМР
При диабетици с транзиторни исхемични атаки (ТИА) или инсулт.

Каротиден или периферен доплер
При установени промени в каротидите или при налично клаудикацио, или сензорен дефицит.

Клинични перли
- Симптомите на атипичната ангина могат да включват: абдоминална болка, дисфагия, главоболие или парестезии по горните крайници, както и продължително неуспокояващо се хълцане.
- При високорискови диабетици с негативен стрес тест трябва да се извърши коронарна ангиография.

Лечение
Терапевтични цели
- Редукция на кардиоваскуларния риск чрез модификация на съответните фактори, които се поддават на манипулации:
- Кръвно налягане, както отбелязахме по-горе;
- Гликиран хемоглобин под 7%.
- Липиди:
- LDL<2.6 mmol/L; <1.8 mmol/L при високорискови диабетици;
- HDL>1.5 mmol/L при мъже и >1.3 mmol/L при жени;
- Триглицериди <1.7 mmol/L;
- Редукция на симптоматиката;
- Поддържане на адекватен гликемичен контрол;
- Подобряване на диетата на диабетика;
- Повишаване на физикалната активност на диабетика;
- Намаляване на телесното тегло до средна граница на нормата.

Други терапевтични разсъждения

  • Употребата на Метформин редуцира риска от развитие на остър коронарен синдром при диабетиците с наднормено тегло.
  • Действието на директния инхибитор на рениновата синтеза е толкова по-силно изразено, колкото по-пълен е пациентът.
  • АСЕ-инхибиторите забавят прогресията на диабетната невропатия и са все още лекарство от първи ред за купиране на тази диабетна компликация. Също така те редуцират смъртността след преживян остър миокарден инфаркт от диабетика. Ако се комбинират със сулфонурейни препарати или инсулин, АСЕ-инхибиторите могат да подобрят глюкозния контрол, дори да доведат до поява на хипергликемични епизоди.
  • АII блокерите се ползват засега, когато има противопоказания или непоносимост към АСЕ-инхибиторите. Комбинираната терапия с АСЕ-инхибитор и АII блокер се посрещна със смесени чувства първоначално, но има все по-натрупващи се данни, че тази комбинация редуцира смъртността и нуждата от рехоспитализация при диабетици със сърдечна недостатъчност II-IV функционален клас по НИХА - трябва да се внимава за настъпване на хиперкалемия.
  • Ниските дози Аспирин са ефективни за първична и вторична профилактика на кардиоваскуларните събития при пациентите, страдащи от ЗД тип I и тип II. Клопидогрел е подходяща алтернатива на Аспирин.
  • Тиазидните диуретици могат да влошат гликемичния контрол при диабетика, дори при използването им в ниски дози. Бримковите диуретици се ползват широко за лечение на декомпенсираната сърдечна недостатъчност при диабетиците. Тораземид (бримков диуретик) е метаболитно неутрален. Алдостероновите антагонисти (спиронолактон или еплеренон) редуцират смъртността при диабетици, страдащи и от сърдечна недостатъчност, но могат да доведат до развитието на хиперкалемия, особено ако се комбинират с АСЕ-инхибитори!
  • Терапия от първи ред след прекаран остър миокарден инфаркт от диабетик или след развитие на конгестивна сърдечна недостатъчност са бета блокерите. Терапия от втори ред е комбинацията от бета блокер и АСЕ-инхибитор или АII блокер. Трябва да се има предвид, че бета блокерите могат да маскират симптомите на хипогликемия при диабетиците!
  • Калциевите антагонисти са от доказана полза при пациенти с диабетна нефропатия, но техният ефект върху смъртността все пак е по-нисък от този на АII блокерите.
  • Ако има налична комбинация от простатна хипертрофия и артериална хипертония, се ползват предимно алфа блокери, но трябва да се има предвид, че този клас препарати могат да предизвикат развитие на тежкостепенна хипотония след прием на първата доза.
  • Дислипидемията при диабетиците, страдащи от ЗД тип II се характеризира с налична хипертриглицеридемия, редуцирани нива на HDL и повишени нива на LDL. Статините са терапия на първи избор при пациенти с хиперлипидемия, комбинацията от статин с новия антилипид Езетимиб дава допълнителни терапевтични ползи. Ползването на рибено масло намаля нивата на триглицеридите без да повлиява върху нивата на глюкозата.
  • При пациентите, страдащи от ЗД реваскуларизационните процедури са с по-лоша прогноза. Контролът върху гликемията може да подобри прогнозата, употребата на статини, АСЕ-инхибитори и гликопротеин IIв/IIIа рецепторни инхибитори също подобряват успеха на реваскуларизационните процедури при диабетика. CABG е златен стандарт за лечение на кардиоваскуларното заболяване при диабетиците!