Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2012

Клиничен опит в хирургичното лечение на коронарни артериовенозни фистули

виж като PDF
Текст A
Д-р В. Данов, д-р Д. Симов, д-р Г. Стоицев



Коронарната артериовенозна фистула (CAVF) е рядка малформация. Кръвотокът през фистулата може да доведе до клиничнозначима недостатъчност на миокардното кръвоснабдяване, което се изявява с исхемия. Представяме опита си в хирургичното лечение на CAVF. Представени са 3 случая на симптоматични пациенти, при които в зависимост от анатомията е използван различен хирургичен подход.

Ключови думи: коронарна артерио-енозна фистула, оперативно лечение.

Целта на хирургичното лечение на коронарни артериовенозни фистули (CAVF) е прекъсване на фистулния тракт, без да се компрометира нормалният кръвоток в съда. Представяме нашия опит в хирургичното лечение на пациенти с CAVF. Използвани са различни методи за елеминиране на фистулния ход, поради различните им анатомични особености.

Клинични случаи и методи
За периода м. юни – м. декември към нашата клиника бяха насочени трима пациенти с CAVF. Двама от пациентите са със стенокардни оплаквания, като стенокардията прогресирала в последните месеци. Единият от тях е с преживян инфаркт и първично стентиране на дясна коронарна артерия. Третият пациент е с картина на сърдечна недостатъчност, задух и лесна уморяемост при обичайни физически усилия (Табл. 1).

 

Пациент 1

Пациент 2

Пациент 3

Възраст

52

81

54

Пол

Мъж

Мъж

Мъж

Диабет

не

да

не

Стенокардия

да

да

не

Инфаркт

да

не

не

ЗСН

не

не

да

ПАХ

не

не

да

Табл. 1. Демографски данни и клинични симптоми на пациентите

Тримата пациенти са хоспитализирани за планова оперативна интервенция след проведена диагностична коронарография и ехокардиография (Табл. 2).

 

Пациент 1

Пациент 2

Пациент 3

СКАГ

CAVF, изхождаща от LAD, влива се в truncus pulmonalis, проходим стент на RCA (Фиг. 1)

LM 40%, RCx 90%
CAVF от втори диагонален клон към truncus pulmonalis (Фиг. 2)

Коронарни артерии без значими стенози, CAVF от LAD и от RCA към trunkus pulmonalis (Фиг. 3, Фиг. 4)

ЕхоКГ

 

Аорта

29 mm

35 mm

35 mm

ЛП

41 mm

50 mm

45 mm

МКП/ЗСЛК

11/11 mm

11/11 mm

12/12 mm

ТДО/ТСО

117/42 ml

114/47 ml

75/27 ml

ФИ

65 %

58%

64%

Кплапен апарат

Интактен

Интактен

Трикуспидална регургитация III

ПАХ

Не

Не

50 mmHg

Други

 

 

Дефект на междупредсърдната преграда (синус венозус – горен) с ЛДШ

ЛП – ляво предсърдие; ТДО/ТСО – теледиастолен/систолен обем на лява камера; МКП/ЗСЛК – междукамерна преграда/задна стена на лява камера; ФИ – фракция на изтласкване; ПАХ – пулмонална хипертония

Табл. 2. Инструментални изследвания

Всички пациенти са оперирани под обща анестезия. Като хирургичен достъп е използвана медианна стернотомия. След отваряне на перикарда, е канюлирана възходящата аорта и двете кухи вени.

Оперативна техника:
Пациент 1: Въпреки щателната дисекция на епикардиалната тъкан, не се локализира фистулата от LAD, което наложи да започне ЕКК и да се отвори пулмоналната артерия, за да се локализира вливането на фистулата, след което тя бе прошита. Пациентът бе екстубиран на 3-ия следоперативен час и бе изписан на петия ден след операцията.

Пациент 2: В кардиоплегичен арест се направи дисекция на епикардната тъкан, локализира се АV фистула и се лигира, направи се и аортокоронарен байпас към първи маргинален клон. Пациентът бе екстубиран на 19-ти следоперативен час и възстановителният период протече без усложнения.

Пациент 3: В кардиоплегичен арест с клампаж на аортата се коригира трикуспидалната инсуфициенция с ринг, направи се автоперикардна пластика на междупредсърдния дефект и се лигираха двете фистули в епикардната им част. Екстубиран на 8-ми час следоперативно без реанимационни проблеми.

И тримата пациенти са изписани с клинично подобрение. На контролните прегледи на първи и трети месец следоперативно не съобщават за стенокардна симптоматика.

Дискусия
CAVF е описана за първи път от Krause през 1865 г.[1], най-често е вродена и изолирана[2]. Поради липса на специфични симптоми, може да остане дълго време недиагностицирана. С по-широкото изпозлване на диагностичната СКАГ честотата на диагностицираните коронарни фистули нараства. Повече от половината изхождат от RCA и се дренират в различни локализации, като по честота те са: дясна камера, стволът на пулмоналис, клоновете на пулмоналис, дясно предсърдие, коронарния синус, двете коронарни артерии, както само при 5% от случаите[3]. Според Yamanaka and Hobbs честотата на CAVF е 1.3%; 3.7% имат множествени или големи CAVF[4].

Големите фистули се характеризират със стенокардна симптоматика и стийл-синдром[5], може да се изявят и с емболизация. При такива, съчетани с аневризма, може да се реализира и спонтанна руптура[6]. При симптоматични пациенти е необходимо да се предприеме затваряне на фистулата с оглед облекчаване на симптомите и избягване на сериозни компликации[7]. Въпреки значителния напредък на перкутанните процедури, като златен стандарт за затваряне на CAVF остава хирургичното лечение[8].

Успешното хирургично лечение на CAVF е свързано с внимателна предоперативна преценка, изясняване на анатомията и патофизиологията на артериовенозните комуникации. Ключова за диагнозата е СКАГ, в някои случаи се налага и изобразяване на сърдечните кухини. Модерните методи на контрастната компютър-томография могат да са от полза за изобразяването на CAVF[9]. Оксиметрията също може да се вземе в съображение. Във всички случаи хирурга трябва да е подготвен за абнормната коронарна анатомия. Важна е преценката дали процедурата да се извърши с ЕКК. В някои случаи е необходимо да се клампира аортата, като тогава е изключително важно да се протектира екзактномиокарда, с оглед избягване на периоперативна исхемия.

В някои случаи идентифицирането на фистулния ход епикардно е трудно, както в нашия първи случай и тогава най-удачно е да се отвори пулмоналната артерия и да се прошие вливането на фистулата в нея. Тази интервенция може да се извърши и без да се клампира аортата. В други случаи освен коронарната фистула, налице са други сигнификантни лезии на коронарните съдове, тогава едноетапно се прави и реваскуларизация с артериален или венозен графт. В някои случаи е възможно това да се извърши и на биещо сърце. Макар и рядко CAVF се намира като съпътстваща находка при друга сърдечна малформация, в тези случаи е желателно фистулите да бъдат прекъснати едноетапно с корекцията на сърдечния порок. В случаите, когато има изявен стийл-феномен през фистулата и исхемия на миокарда, както е при нашите пациенти 1 и 2, това е самостоятелна индикация за оперативно лечение.

КНИГОПИС:

  1. Krause W. Uber den Ursprung einer access orischen a. coronaria aus der a. pulmonaris. Z Ratl Med 1865; 24:225-227.
  2. Lowe J. E., Oldham H.N., Jr, Sabiston D.C., Jr Surgical management of congenital coronary artery fistulas. Ann Surg 1981; 194:373-380.
  3. Fernandes E. D., Kadivar H., Hallman G. L., Reul G. J., Ott D. A., Cooley D. A. Congenital malformations of the coronary arteries: The Texas Heart Institute experience. Ann Thorac Surg 1992; 54:732-740.
  4. Yamanak O., Hobbs R.E. Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 21:28-40.
  5. Theman T. E., Crosby D. R. Coronary artery steal secondary to coronary arteriovenous fistula. Can J Surg 1981; 24:231-233.
  6. Shirai K., Ogawa M., Kawaguchi H., Kawano T., Nakashima Y., Arakawa K. Acute myocardial infarction due to thrombus formation in congenital coronary fistula. Eur Heart J 1994; 15:577-579.
  7. Bauer H. H., Allmendinger P.D., Flaherty J., Owlia D., Rossi M.A., Chen C. Congenital coronary arteriovenous fistula: spontaneous rupture and cardiac tamponade. Ann Thorac Surg 1996:1521-1523.
  8. Dimitrov N., Jorgova J., Shopova G., Tchirkov Al. Short-term clinical and angiographic result from St. Ekaterina University Hospital Experience. Journal of Catheterization and Cardiovascular Intervention 2002; 55:64-68
  9. Недевска М., Стойнова В., Димитров Н., Чирков Ал., „Неинвазивни методи за визуализация на коронарните артерии – настояща и бъдеща роля на мултидетекторна компютърна томография”, сп. Рентгенология и радиология, бр.1, 2006 г.