Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2012

Контрол на сърдечната честота или контрол на синусовия ритъм
Съвременна стратегия при лечение на предсърдно мъждене

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Ат. Пенев, д-р М. Негрева



Предсърдното мъждене е най-честата аритмия в клиничната практика. Рискът от появата му за общата популация над 40 години е приблизително 25% и намалява само със 7% в популацията без сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето или регистрирани други ритъмни нарушения[1]. Болестността му нараства значително с увеличаване възрастта на населението, като достига 17.8% при пациенти над 85 години[2]. Среща се 1.5 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените.

Предсърдното мъждене води до значително покачване смъртността на населението. Епидемиологични проучвания сочат, че то е основен рисков фактор за развитие на исхемичен мозъчен инсулт. Нещо повече – смъртността и трайната инвалидизация в тези случаи е значително по-висока[3,4,5].

Въпреки големия клиничен интерес, оптималният подход при пациенти с ПМ е все още дискутабилен. Един от основните проблеми е свързан с избора на стратегия за контрол на сърдечната честота или контрол на сърдечния ритъм.

В тази връзка са проведени редица проучвания, най-голямото от които е проучването AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management). В него са включени над 4 000 високорискови за развитие на инсулт или смърт пациенти на средна възраст 69.7±9.0 години. 51% от тях са с водещо заболяване хипертония, 26% - с коронарна артериална болест, 23% - със застойна сърдечна недостатъчност, 5% - с болести на клапния апарат и едва около 12% без известни сърдечни заболявания. При над 70% от болните давността на аритмията е повече от 2 дни. Така избраната популация е представителна за по-голяма част от пациентите с ПМ. Приложени са два подхода на лечение на ПМ – възстановяване и задържане на синусов ритъм посредством електрическо кардиоверсио и антиаритмични медикаменти или персистиране на аритмията с добър контрол на камерната честота. Независимо от избраната стратегия, warfarin с терапевтични стойности на INR 2-3 е препоръчан при всички участници.

Първична крайна цел на проучването е общата смъртност. Резултатите показват по-голям брой смъртни случаи в групата с контрол на ритъма, спрямо тази с контрол на сърдечната честота (26.7% спрямо 25.9%) като разликата от 0.8% между двете групи е статистически незначима (р=0.08)[6]. Допълнителен анализ не установява различие и в отделните подгрупи смъртност, а именно сърдечна смъртност (аритмогенна р=0.88; неаритмогенна р=0.75) и съдова смъртност (исхемичен мозъчен инсулт р=0.82; мозъчни хеморагии р=0.73)[7].

Данните, изнесени в проучванията Framingham и Manitoba, се отличават съществено от тези в AFFIRM. Te сочат, че ПМ значително намалява преживяемостта на болните и увеличава риска от сърдечно-съдова смъртност[8,9].

Възможно обяснение на противоречивите резултати са нерегистрираните многократни рецидиви на ПМ при пациенти, рандомизирани за контрол на ритъма в проучването AFFIRM, което прави тези пациенти уязвими от влиянието на ПМ.

Двете стратегии на лечение в AFFIRM не показват разлика и по отношение на вторичната крайна цел на проучването (32% спрямо 32.7%; р=0.33), която представлява съвкупност от обща смъртност, инвалидизиращи инсулти, енцефалопатии, значими инциденти на кървене и сърдечен арест.

Броят на регистрираните хоспитализации е по-голям в групата с контрол на ритъма (80.1% спрямо 73%; р<0.001), следствие на многократните опити за задържане нa синусов ритъм. Честотата на “torsade de pointes”, както и на брадиаритмиите очаквано е по-висока при пациенти с прием на антиаритмични медикаменти (0.8% спрямо 0.2%; р<0.007).

Обобщавайки резултатите бихме могли да кажем, че задържането на синусов ритъм няма предимство пред контрола на камерната честота с персистиране на предсърдното мъждене. Същевременно анализите установяват някои различия между двете групи пациенти. Около 70% от пациентите с контрол на сърдечния ритъм се лекуват с warfarin, а в групата с контрол на сърдечната честота – над 85%. Не трябва да се забравя и фактът, че оценка на ритъма се прави едномоментно при прегледа на пациентите. Така многократните рецидиви на ПМ при пациенти в групата с контрол на ритъма, както и епизодите на синусов ритъм при пациенти с контрол на сърдечната честота, остават игнорирани. От друга страна се наблюдава и преминаване на пациенти от една стратегия на лечение към алтернативната, като този процент е значително по-висок при пациенти с контрол на ритъма (37.5% спрямо 14.9% след петата година; р<0.001).

При интерпретацията на разгледаните до момента статистически данни е важно да се подчертае, че те са резултат на “intension-to-treat” анализ, който разкрива връзката между рандомизираната стратегия на лечение и ползата от нея. Той не взема под внимание промените в стратегията на лечение. Алтернативен статистически подход е “on-treatment” анализът, при който пациентите се анализират според тяхната актуална терапия в проучването. Той показва значимо намаление на риска от смърт при пациенти в синусов ритъм (HR=0.53), както и при тези с редовен прием на warfarin (HR=0.50). Потвърждава се тезата, че приложението на антиаритмичните медикаменти повишава смъртността (HR=1.49)[10]. Следователно потенциалната полза от синусовия ритъм би се загубила вследствие на страничните ефекти на антиаритмичните медикаменти.

Предсърдното мъждене се наблюдава често при пациенти със сърдечна недостатъчност и подтисната помпена функция[11,12]. Лечението му в тези случаи е истинско предизвикателство, поради повишения проаритмогенен ефект на използваните антиаритмични медикаменти. Затова е важно да се определи ползата от задържане на синусов ритъм при застойна сърдечна недостатъчност. Проучването AF-CHF представя 1 376 пациенти с ПМ и значително подтисната помпена функция (ФИ≤35%). При 682 от болните е избрана стратегия за задържане на синусов ритъм, а при останалите 694 – контрол на камерната честота. В групите се наблюдават съответно 182 и 175 случаи на сърдечно-съдова смъртност (27% спрямо 25%; р=0.59). Не се установяват различия и по отношение на обща смъртност (32% спрямо 33%; р=0.68), честота на инсулти (1% спрямо 2%; р=0.68) и влошаване на сърдечната недостатъчност (28% спрямо 31%). При пациенти със значително намалена фракция на изтласкване на лява камера общовъзприетата практика за възстановяване и задържане на синусов ритъм не показва предимство при нито един от проследените показатели[13].

Проучването RACE показва по-различни резултати относно влиянието на ПМ върху пациенти с лека сърдечната недостатъчност. В групата с контрол на синусов ритъм се наблюдават 8 случая на сърдечно-съдова смърт, а в тази с контрол на камерната честота – 15 случая (р<0.05)[14]. При пациенти с лека СН задържането на синусов ритъм може да подобри прогнозата пациентите. Така ефектът на ПМ върху пациенти със СН зависи до голяма степен от състоянието на болните. По отношение на първичната крайна цел на проучването, която представлява съвкупност от сърдечно-съдова смъртност, хоспитализации по повод СН, тромбоемболични усложнения и кървене двете стратегии не показват различия.

Резултатите от AFFIRM и RACE се потвърждават и в HOT-CAFÉ проучването, където пациентите са по-млади и с по-нисък ембологенен риск[15].

Обобщени резултати от множеството проучвания за лечението на ПМ не показват предимство на синусовия ритъм по отношение на смъртността, ембологенните и хеморагични инциденти. Подходът към пациентите с ПМ не трябва да е еднакъв при всички. Решението за следване на ритъмна стратегия или стратегия за контрол на камерната честота трябва да е индивидуално за всеки пациент и същевременно базирано на опита от големите рандомизирани проучвания.

 

КНИГОПИС:

  1. Lyod-Jones DM, Wang TJ, Leip A, et al. Lifetime Risk for Development of Atrial Fibrillation: The Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110: 1042-1046.
  2. Heeringa J, Van der Kuip D, Hofman A, et al. Prevalence,, incidence and lifetime riskof atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006; 27: 949-953.
  3. Kaarisalo MM, Immonen-Raiha P, Marttila RJ, et al. Atrial Fibrillation and stroke. Mortality and causes of death after the first acute ischemic stroke. Stroke 1997; 28: 311-315.
  4. lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, Beiser AS, et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingham Study. Stroke 1996; 27: 1760-1764.
  5. Marini C, De Santis F, Sacco S, et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke 2005; 36: 1115-1119.
  6. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347(23): 1825-1833.
  7. Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, et al. Analysis of Cause-Specific mortality in the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation og Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004; 109: 1973-1980.
  8. Benjamin EJ, Wolf PA, D’agonisto, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulatio 1998; 98: 946-952.
  9. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995; 98: 476-484.
  10. Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Relationships Between Sinus Rhythm, Treatment, and Survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management. Circulation 2004; 109: 1509-1513.
  11. Maisel WH, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure: epidemiology, pathophysiology, and rationale for therapy. Am J Cardiol 2003; 91:Suppl: 2D-8D.
  12. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence,age distribution, and genderof patients with atrial fibrillation: analysis and implications. Arch Intern Med 1995; 155: 469-473.
  13. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl L Med 2008; 358: 2667-2677.
  14. Hagens VE, Crijns H, Van Veldhuisen DJ, et al. Rate control versus rhythm control for patients with persistent atrial fibrillation with mild to moderate heart failure: Results from the Rate Control versus Electrical cardioversion (RACE) study. Am Heart J 2005; 149: 1106-1111.
  15. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, et al. Rate Control vs Rhythm Control in Partients With Nonvalvular Persistent Atrial Fibrillation: The Results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFÉ) Study. Chest 2004; 126: 476-486.