Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2012

Оптимално медикаментозно лечение на хроничната коронарна болест на сърцето

виж като PDF
Текст A
Д-р Й. Йотов, д.м.



Хроничната коронарна болест на сърцето (КБС) е заболяване, което е предизвикателство за кардиолога. От една страна, ако не се лекува системно, КБС може да прогресира до инвалидизираща ангина пекторис (АП), остър коронарен синдром, левокамерна дисфункция и сърдечна недостатъчност и евентуално смърт. От друга страна, през последното десетилетие се натрупват достатъчно доказателства, че медикаментозното лечение е не по-лошо от интервенционалното при хронична стабилна АП. В настоящия обзор са разгледани основните класове медикаменти за лечение на хронична КБС и тяхната ефикасност по отношение на качеството на живот и прогнозата. Представени са сравнителни студии за ефектите на лекарствено и интервенционално поведение.

Коронарната болест на сърцето (КБС) е най-честата причина за смърт в развитите страни, където всеки 1 от 5 умират от това заболяване[1]. Но сърдечно-съдовите заболявания обхващат като пандемия целия свят, където от общо 57 млн. смъртни случая - 16.7 млн. се дължат на тези заболявания и 80% са в развиващите се страни[2]. Около половината от тях се дължат на КБС (включително и миокарден инфаркт - МИ)[3].

Хроничната стабилна ангина пекторис (АП) е начална изява на КБС при около 50% от болните[4]. Честотата на стабилната АП е трудно да се оцени поради разнообразието в клиничната й изява, но възоснова на въпросника на Rose се изчислява, че между 20 000 и 40 000 случая на милион население в повечето европейски страни страдат от това заболяване[5]. Болестността нараства стръмно с възрастта и от 0.1-1% при жени на възраст 45-54 год. се покачва до 10-15% при възрастта 65-74 год., а при мъжете от 2-5% на 45-54 год. достига до 10-20% на 65-74 год. Изчисления показват, че влошаването при стабилната АП не е често – смъртността е 0.9-1.4% годишно, а нефатален МИ се развива в 0.5-26% от случаите годишно.

Основна патогенетична причина за стабилната АП е стеснението на една или повече коронарни артерии от атеросклеротичната плака, което създава несъответствие между кислородните нужди и доставка на миокарда и това води до миокардна исхемия. Стенокардията се характеризира със субстернална тежест, дискомфорт или опресия, която се разпространява към челюстта, лявото рамо и ръка, гърба и обичайно продължава няколко минути[6]. Тези симптоми обикновено се провокират от усилие, психо-емоционален стрес, излагане на студ или след обилно нахранване и отшумяват след почивка или прием на нитроглицерин за минути. Ангинозни „еквиваленти”, като епигастрален дискомфорт, диспнея, умора или слабост, са атипични доминиращи симптоми при някои болни, най-често по-възрастни и жени. КБС може да протича и безсимптомно или да се прояви направо с усложненията си остър коронарен синдром (нестабилна АП или МИ), сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии или внезапна сърдечна смърт. При оценката на потенциалните болни с КБС от значение е определянето на рисковия профил, което включва търсене на основните рискови фактори за равитието на болестта като тютюнопушене, артериална хипертония, нарушение в липидния и глюкозен метаболизъм, затлъстяване, физическа инактивност, фамилна обремененост и др.[7]

Диагнозата се поставя чрез анамнестичните данни и обективното изследване, ЕКГ в покой, неинвазивни стрес тестове и фармакологични изобразителни методики, които имат различна чувствителност и специфичност. При всички тестове обаче от значение е наличието на предварителна вероятност за наличие на КБС и болестността в конкретната популация. Според съвременните препоръки диагностична коронарна артериография е показана при: наличие на тежка АП с висока пре-тестова вероятност за болестта; преживели сърдечен арест и с наличие на сериозни камерни аритмии; болни с предхождаща реваскуларизация, при които рано се явява рецидив на умерена или тежка АП; при неубедителни или противоречиви резултати от неинвазивните тестове при умерена или висока вероятност за КБС; пациенти с висок риск от рестеноза на перкутанна коронарна интервенция (ПКИ), ако ПКИ е на прогностично важно анатомично място на артерията.

Лечението на хроничната КБС има две главни цели:

  • Да се облекчат симптомите, да се намалят исхемичните епизоди и да се подобри качеството на живот.
  • Да се подобри прогнозата чрез превенция на МИ и смъртта.

Медикаментозното поведение е основно при всички болни с КБС. Първата стъпка е идентифицирането и лечението на придружаващите заболявания, които утежняват протичането на ангината чрез повишаване на кислородните нужди на миокарда (като тахикардия, хипертония) или чрез намаляване на количеството кислород, доставено до миокарда (като сърдечна недостатъчност, белодробни страдания или анемия). Втората стъпка е да се повлияят благоприятно рисковите фактори за КБС чрез промяна в начина на живот или посредством фармакологични средства за превенция на развитието на МИ. Включват се мерки за повишаване на физическата активност, редукцията на теглото, спиране на тютюнопушенето, контрола на артериалната хипертония, нарушенията в липидния и глюкозен метаболизъм и др. Разбирането за важността на оптималната медикаментозна терапия (ОМТ) променя съвременното поведение при болните с КБС както при тези, при които са направени реваскуларизационни процедури, така и при консервативно лекувани пациенти. Сега е ясно, че за съжаление ние лекуваме болните от КБС, но не ги излекуваме напълно с интервенциите и затова ОМТ е от значение за всички. ОМТ е логична, сравнително нескъпа и без съмнение икономически ефективна за постигане на дългосрочните цели.

Медикаменти, повлияващи прогнозата
Липидопонижаващите медикаменти, най-вече статините и инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-инхибиторите) могат да осигурят протекция на болните с АП извън тази, която се обяснява само с намалението на липидите и на артериалното налягане.

Статини
За 25 год. приложение в практиката тази група медикаменти се утвърди като основна за намаляване на атеросклеротичните съдови инциденти както при първична, така и при вторична профилактика[8]. Статините намаляват ефективно холестерола и най-вече LDL-холестерола, но и механизмите извън инхибирането на синтезата на холестерол допринасят за редукцията на сърдечно-съдовия риск, като противовъзпалителни и антитромботични ефекти[9-11]. При болни със САП, при които предстои ПКИ, предварително лечение с аторвастатин 40 mg/дн. за 7 дни намалява процедурната миокардна увреда, оценена посредством покачването на биомаркерите[12]. Такъв краткосрочен ефект се обяснява с нелипидните действия на статините. Подобна полза в дългосрочен план е наблюдавана при болни със стабилна КБС, независимо от изходните нива на холестерола, дори и в „нормални” граници[13-15]. Терапията трябва да се стреми към статинови дози, които са доказали, че намаляват смъртността/болестността в клиничните проучвания – симвастатин 40 mg, правастатин 40 mg, аторвастатин 10-20 mg и розувастатин 10-20 mg. Има доказателства за това, че високи дози статини имат надвишаващи ползи отколкото стандартните дози. Приложението на 80 mg аторвастатин намалява по-значимо риска от съдови инциденти в сравнение с 10 mg аторвастатин и средно с 24 mg симвастатин при болни с хронична КБС[16-17]. При липса на ефект дозите могат да се титрират до постигане на целите или достигане на максимално препоръчвани дози. За симвастатин тя не бива да надхвърля 40 mg/дневно поради наличие на доказателства за това, че 80 mg води до повишен риск от странични действия и най-вече миопатия[18]. Съвременните препоръки за поведение при дислипидемии препоръчват следните прицелни нива като цели на лечението със статини, независимо от изходните нива: намаление на LDL-холестерола до <1.8 mmol/l при болни с много висок риск (наличие на ССЗ, каквито са всички болни със САП, или риск от ССЗ>10%) или <2.56 mmol/l при болни с висок СС риск (между 5 и 10%), или снижение с >50% от изходните нива на LDL, ако горните нива не могат да се постигнат дори и с максимални дози на медикаментите. Останалите липидопонижаващи лекарства показаха противоречиви резултати и на този етап не се препоръчват за рутинно използване при болни с КБС (клас IIb индикации, предимно като допълнение към статините).

АСЕ-инхибитори
Този клас медикаменти се използва от 80-те години на XX-ти век като антихипертензивни средства и малко по-късно за лечение на болни със сърдечна недостатъчност. Има няколко проучвания за вторична профилактика при болни с КБС за намаляване на СС риск. Резултатите показват, че приложението на тъканноспецифични АСЕ-инхибитори намалява общия сърдечно-съдов риск в рамките на около 20%, но ползата от приложението им зависи какви крайни цели се разглеждат и каква е придружаващата медикаментозна терапия. В проучването HOPE за приложение на рамиприл 10 мг срещу плацебо при болни с висок СС риск[19] се наблюдава сигнификантно намаляване на СС смъртност с 26% и най-вече на мозъчния инсулт с 32%. СС смъртност се понижава несигнификантно с 14% в EUROPA[20] за приложение на 8 mg периндоприл и с 5% в PEACE[21] за приложение на 2-4 mg трандолаприл срещу плацебо. В последното проучване, което е и хронологично най-късно, редукцията на СС инциденти е най-незначима, което се обяснява до голяма степен с по-доброто придружаващо лечение на болните с КБС. Разочароващи бяха и резултатите от приложението на друг АСЕ-инхибитор с висока тъканна потентност, какъвто е квинаприл. Приложението му в доза 20 мг/дневно за средно 27 месеца[22] не доведе до подобрение в СС инциденти, прогресията на атеросклерозата и възникването на нови стенози в коронарните съдове, макар да намали значимо честотата на ангиопластиката върху нови съдове. Приложението на ангиотензин-рецепторни блокери (АРБ) също показва двойствени резултати. Валзартан в проучването VALLIANT[23] и телмизартан в ONTARGET[24] показаха, че не са по-лоши отколкото еналаприл и рамиприл в намаляването на СС инциденти при болни с хронична КБС. Приложението на кандезартан[25] и на телмизартан[26] спрямо плацебо не доказа значими ползи при болни със запазена левокамерна функция. Очевидно е, че блокирането на РАС системата води до ползи при болните с КБС, но доколко това е извън снижението на АН предстои да се уточни в бъдеще. Засега приложението на РАС инхибитори се препоръчва рутинно при болни с хронична КБС и придружаващи състояния, като АХ, СН, левокамерна дисфункция и захарен диабет (клас IA). При останалите болни със САП и КБС индикациите за приложение на АСЕ-инхибитори са с клас IIaB[5].

Антиагреганти
Използването на антитромботични медикаменти за превенция на ССЗ при болни с КБС е всеобщо прието поради благоприятното съотношение полза/рискове. Приложението на аспирин при болни с атеросклеротични заболявания се е превърнало в крайъгълен камък в профилактиката на нови СС инциденти[27-29]. Сега е ясно, че оптималната доза аспирин е 75-100 mg/дневно, тъй като под или над тази доза редукцията на релативния риск може да се снижи, както бе доказано в проучването CURE[30]. Страничните ефекти от приложението на аспирин са добре известни, като кървенето от гастроинтестиналния тракт е свързано с по-високата доза на аспирина. Рискът от интракраниалната хеморагия също нараства с 30% при прием на антиагреганти, но абсолютният риск от това тежко усложнение е много нисък – под 1 на 1 000 годишно и не зависи от дозата. При непоносимост към аспирин могат да се прилагат и други антитромботични медикаменти, като тиенопиридините. Макар проучванията с клопидогрел да са по-оскъдни, резултатите от клиничното изпитване CAPRIE показват, че клопидогрел е еднакво добър (колкото аспирин) за превенция на СС инциденти при болни с КБС и по-ефективен при болни с периферно-съдова болест[31]. Добавянето на клопидогрел към аспирин не допринася повече за намаляване на риска от ССЗ, отколкото само аспирин при болни с хронична КБС, за разлика от случаите на остър коронарен синдром[32]. Новите антитромботични медикаменти като прасугрел и тикагрелор имат по-голяма антиагрегантна мощ от клопидогрел, но все още няма доказателства за ползата от приложението им при болни със САП и хронична КБС.

В заключение, съвременните препоръки признават основната роля на антитромботичните медикаменти за подобряване на прогнозата при болни с хронична КБС, преди всичко на аспирин (клас IA) и като алтернатива на клопидогрела (клас IIaB).

Медикаменти, подобряващи симптомите
Бета-блокери
Бета-адренергичните рецепторни блокери са едни от първите антиисхемични медикаменти още със създаването им през 60-те години на XX-ти век. Те намаляват кислородната консумация на миокарда чрез намаляването на сърдечната честота и на контрактилитета, и на артериалното налягане, както и чрез подобряване на миокардната перфузия посредством удължаване времетраенето на диастолата и чрез механизма на „обратно коронарно открадване”. Предпочитат се селективните бета-1 рецепторни блокери, които имат по-малко странични действия и по-големи ползи[33]. Препоръчителните дози са 50-100 mg/2 пъти дневно за метопролол тартарат; 95-190 mg/веднъж дневно за метопролол сукцинат; 25-100 mg/веднъж дневно за атенолол; 10 mg/веднъж дневно за бизопролол. Новата генерация бета-блокери с вазодилатативно действие като карведилол и небиволол вероятно имат същия или по-добър ефект, но се изисква време за установяване на точното им място.

Бета-блокерите намаляват с 30% риска от СС смърт или нов МИ при болни след преживян МИ[34]. В мета-анализ на ползите от бета-блокерите при тази група болни се установи, че краткотрайните ефекти са незначими, но в дългосрочен план те намаляват с 24% смъртността като вторична превенция[35]. При болни със стабилна ангина пекторис обаче няма доказателства, че този клас има предимства пред приложението на блокери на калциевите канали (БКК) за намаляване на сърдечната смърт и на МИ, OR 0.97, 95% CI 0.67-1.38; p=0.79[36].

Нитрати
Краткодействащите нитрати осигуряват ефективно облекчаване на симптомите при болни със САП и могат да са полезни за т.нар. „ситуационна профилатика” за предотвратяване на ангинозни атаки. Облекчаването на болката се дължи на венодилатация и намалено интракардиално налягане, което подобрява субендокардната перфузия. Коронарната вазодилатация и противовесът на коронарния спазъм също подпомагат антиангинозните ефекти на нитратите. Букалното и подезичното прилагане на нитрати преодолява първоначалното метаболизиране в черния дроб. Развитието на нитратен толеранс може да намали потенциалните им ефекти. Освен това, бързата и мощна вазодилатация води до неприятни странични ефекти като главоболие и зачервяване, както и до ортостатична хипотония и рефлексогенна синусова стимулация с тахикардия и „парадоксална” ангина. Затова се използват и дългодействащи форми, които намаляват честотата и тежестта на ангинозните епизоди и подобряват физическия капацитет[37,38]. Съществуват няколко препарата с инермедиерен или дълъг полуживот, съдържащи изосорбид-динитрат или изосорбид-мононитрат, които могат да се прилагат един или два пъти дневно. Произвеждат се и трансдермални пластири с нитроглицерин, които поддържат постоянна плазмена концентрация през по-голямата част от денонощието. Основен проблем при лечението с нитрати е развитието на толеранс към действието им, което намалява потенциалната полза от тях и може да доведе до намаляване на исхемичния праг и до ребаунд ангина. За преодоляване на толеранса се предлага осигуряване на интервал от денонощието, свободен от нитрат. Това се постига чрез правилен подбор на време за приложение при интермедиерните форми на изосорбид-динитрата или чрез използване на формулировки на изосорбид-мононитрат с подходяща плазмена концентрация. Трансдермалните и венозните форми на нитратите за непрекъснато приложение повишават риска от развитие на нитратен толеранс с намаляване на исхемичния праг и ребаунд исхемия.

Макар че подобряват качеството на живот и облекчават симптомите при болните със стабилна КБС, нитратите не подобряват прогнозата след МИ[39,40]. Въпреки това нитратите имат клас IB и клас IIaC индикации за фармакологично лечение на болните със стабилна АП и хронични форми на КБС[5].

Блокери на калциевите канали
БКК са също установени антиангинозни средства от дълго време. Основните механизми, по които става това, е чрез вазодилатацията на коронарните съдове и на останалите артерии с намаляване на артериалното налягане. Те са хетерогенна група, като неселективните БКК (верапамил, дилтиазем) освен това намаляват до известна степен миокардния контрактилитет, сърдечната честота и провеждането през AV възела. Дори селективните БКК (дихидропиридинови производни) могат да предизвикат лека кардиодепресия, което се компенсира от реглекторната симпатикотония. Тези препарати са особено полезни при вазоспастичната ангина пекторис (тип Prinzmetal). В проучването CAMELOT амлодипин значимо намалява честотата на хоспитализациите по повод на ангина и нуждата от реваскуларизация спрямо плацебо след 2-годишно лечение[41]. След 10-седмично лечение с амлодипин болните със САП са посочили по-значимо намаление на ангинозните пристъпи в сравнение с плацебо – 70% срещу 44% и на приема на нитроглицерин – 67% срещу 22% в проучването CAPE[42], както и умерено, но сигнификантно намаляване на исхемичния товар на Холтер ЕКГ след 7-седмично лечение. Дългодействащ нифедипин намалява необходимостта от аортокоронарен байпас с 21% (р=0.002), въпреки че не повлиява значимо други СС крайни цели[43]. Сравнението между БКК и бета-блокери показва, че и двата класа са еднакво ефективни за намаляване на ангинозните симптоми и за повишаване на физическия капацитет, така че при отсъствие на предходен МИ могат да се използват с еднакъв успех в зависимост от профила и индивидуалната поносимост на болните[5]. Същият извод може да се направи и в сравнение с нитратите, както показва и споменатият мета-анализ на Heindrich и сътр.[36] Като резултат, БКК имат същия клас индикации както предходните два класа за медикаментозно лечение на стабилната КБС.

Метаболитно активни медикаменти
Това са друг клас лекарствени средства, включваши триметазидин и ранолазин. Те повлияват исхемичните симптоми чрез повишаване на глюкозния метаболизъм на миоцитите за сметка на мастните киселини. Те нямат хемодинамични ефекти, както предходните класове препарати и могат да се използват самостоятелно или в комбинация при пациенти с компрометирана хемодинамика. В допълнение ранолазин блокира и късния натриев поток, което намалява калциевото претоварване на миокарда с всички благоприятни ефекти от това. Двата медикамента имат доказан антиангинозен ефект и се предписват като алтернатива или в допълнение на основните антиангинозни средства[44-46]. В последните години има доказателства, че триметазидин подобрява левокамерната помпена функция[47]. Все още този обещаващ клас медикаменти е с IIbВ клас индикации за фармакологично лечение на КБС.

Стимулатори на калиеви канали
Основният медикамент в тази група е никорансил. Той има двояко действие върху миоцитите – като активатор на калиевите канали и с нитратоподобрен ефект. Обичайната доза е 20 mg двукратно дневно[48]. Има съобщения за развитие на толерантност при хронично дозиране[49], но не се наблюдава кръстосан толеранс с нитратите. Според някои съобщения никорандил има кардиопротективен ефект. В проучването IONA добавянето на този медикамент към стандартната терапия при болни със САП намалява сигнификантно значимите сърдечни събития в сравнение с плацебо, но това е главно за сметка на редукция на хоспитализациите за остра гръдна болка[50]. Рискът от сърдечна смърт и нефатален МИ обаче не се променят значимо, затова някои автори оспорват действието на никорандила[51].

Блокери на If каналите
Ивабрадин е единственият представител на тази група. Чрез селективно инхибиране на If каналите в синусовия възел този препарат намалява скоростта на спонтанна диастолна деполяризация, предимно в естествения сърдечен водач и така намалява сърдечната честота, без значими допълнителни хемодинамични ефекти и без въздействие върху други канали и рецептори на миоцита[52]. Клинични проучвания сочат благоприятен антиангинозен ефект при болни с КБС както спрямо изходните показатели, така и в сравнение с други антиангинозни средства. Ивабрадин в доза 5 mg, 2 пъти дневно, намалява времето до поява на ангина и удължава времетраенето на физическото натоварване в сравнение с плацебо само след 2 седмици лечение[53]. В доза 5 и 7.5 mg двукратно този препарат е толкова ефективен по отношение на ангинозните прояви при болни с хронична КБС, колкото и атенолол 50 и 100 mg дневно[54]. Същите изследователи намират в проучването ASSOCIATE, че комбинацията от If инхибитор и бета-блокер носят допълнителни ползи и е безопасна при болни със САП[55]. Вече има доказателства, че ивабрадин подобрява прогнозата при болни с АП и левокамерна дисфункция[56] и при болни със СН, независимо от етиологията на помпената дисфункция[57].

Реваскуларизация при болни със стабилна АП
Реваскуларизацията на миокарда може да се осъществи по два начина: по оперативен път чрез аорто-коронарен байпас (АКБ) или чрез перкутанна дилатация със или без стент (ПКИ). Докато за болните с ОКС има добре дефинирани индикации за използването на реперфузионни процедури, то при болните със САП не са ясни ползите от интервенционално лечение. Реваскуларизацията обикновено се извършва за облекчаване на симптомите, но при малък процент от случаите може да има и подобрение в прогнозата, обикновено тези с най-висок риск.

Кои са болните, подходящи за реваскуларизация?

  • Болни със симптоматична многосъдова болест, засягане на ствола на лявата коронарна артерия или на проксималната част на лява десцендентна артерия, наличие на левокамерна систолна дисфункция, захарен диабет или голям исхемичен товар (вкл. ангинозни епизоди, тиха исхемия)[5,58].
  • Тези, които не отговарят на ОМТ, напр. болни със симптоми на два или повече антиангинозни медикамента[59].
  • Ако болните предпочитат по-активен начин на живот или имат желание за интервенционално лечение.

Клиничните доказателства показват, че болните след реваскуларизационни процедури получават начално облекчение в симптомите, но в дългосрочен план няма съществена разлика в сравнение с ОМТ. Затова болните след ПКИ и АКБ трябва да провеждат задължителна вторична профилактика, тъй като реваскуларизацията не променя хода на атеросклеротичния процес и несигнификантните плаки могат да прогресират и да предизвикват запушване на съдовете в различни зони на кръвоснабдяване или в същите[60]. Две големи проучвания, публикувани наскоро, потвърждават горните изводи. В проучването COURAGE 2 287 болни със САП и значима коронарна болест са рандомизирани да получат ОМТ или ПКИ и ОМТ[61]. След изключване на най-високорисковите болни, подходящи за АКБ, наблюдението на болните след средно 4.6 год. не показва разлика по отношение на комплексната крайна цел - смъртност, МИ и мозъчен инсулт (OR=1.05, 95% CI 0.87–1.27, p=0.62), хоспитализации по повод на OКС (OR=1.07, 95% CI 0.84–1.37, p=0.56) или МИ (OR=1.13, 95% CI 0.89-1.43). На първата и третата годна от проследяването болните, лекувани с ПКИ, са показали по-добри резултати по отношение на симптомите от ангина пекторис от тези само на ОМТ, но на петата година от проследяване разликата е изчезнала[61]. Когато се оценява качеството на живот по въпросник, макар че болните в групата с ПКИ първоначално са показали по-добър ефект, на петата година няма разлика между двете групи[62]. В друго клинично изпитване при 2 368 болни със ЗД, рандомизирани да получат ПКИ и интензивна ОМТ или само интензивно фармакологично лечение, също не се намират разлики по отношение на обща смъртност или важни сърдечни събития[63].

Алгоритъм на поведение при болни със САП, според препоръки на ЕДК
Настоящият алгоритъм на поведение при болни със САП според европейските препоръки за ОМТ поставя на първо място бързодействащите нитрати за облекчаване на симптомите сублингвално или букално. Към тях като първа стъпка се добавят аспирин 75-100 mg или клопидогрел 75 mg при непоносимост, статини с титриране на дозата нагоре до постигане на целите на снижение на холестерола, АСЕ-инхибитори при доказано ССЗ; при непоносимост към статини или контраиндикации да се пробва ниска доза статин с езетимиб или да се заменят с алтернативен липидопонижаващ медикамент. Тук се добавя бета-блокер след МИ. При липса на МИ бета-блокерът е трета стъпка, като при нетолерантност или противопоказания може да се използват калциеви антагонисти или дългодействащи нитрати или стимулатори на К+-канали или инхибитори на If каналите. При липса на отговор към бета-блокер като четвърта стъпка се добавят калциеви антагонисти или дългодействащи нитрати; при алтернативно на бета-блокерите неефективно лечение се комбинират нитрати с калциеви антагонисти и нитрати или стимулатори на К+-канали или метаболитно активни медикаменти. При липса на оптимален ефект от антиангинозното лечение в двойна или тройна комбинация се обсъжда предприемане на реваскуларизационна процедура[5].

Заключение

  • Болните със САП трябва задължително да получават медикаменти, които намаляват прогресията на атеросклерозата – антитромботични средства, статини и евентуално инхибитори на РАС.
  • ОМТ при болни със САП трябва да включва максимално лечение с бета-блокери, калциеви антагонисти, нитрати, метаболитно активни медикаменти, никорандил, ивабрадин; при нужда да се използва двойна или тройна антиангинозна терапия.
  • Реваскуларизация се препоръчва само при болни с много висок риск или с наличие на значими множествени стенози на главни коронарни съдове.
  • Предпочитан метод на реваскуларизация е АКБ.
  • ПКИ няма предимства в дългосрочен мащаб пред ОМТ по отношение на прогнозата на болните и първоначалният благоприятен ефект върху симптомите намалява с времето до несигнификантен.

КНИГОПИС:

1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al., American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009; 119(3):480-486.
2. Reddy KS. Cardiovascular disease in non-Western countries. N Engl J Med 2004; 350(24):2438-2440.
3. World Health Organization. Preventing chronic disease: a vital investment: WHO global report. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2005 http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en/. Accessed November 15, 2011.
4. Kannel WB, Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham study: prognosis and survival. Am J Cardiol 1972; 29(2):154-163.
5. Fox K, MAA Garcia, D Ardissino, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27:1341-1381
6. Cassar A, DR Holmes Jr, CS Rihal, BJ Gersh. Chronic coronary artery disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2009; 84:1130-1146.
7. Pryor DB, Shaw L, Harrell FE Jr., et al. Estimating the likelihood of severe coronary artery disease. Am J Med 1991; 90(5):553-562.
8. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. J Am Coll Cardiol 2004; 44:720–732.
9. Bonetti PO, Lerman LO, Napoli C, Lerman A. Statin effects beyond lipid lowering–are they clinically relevant? Eur Heart J 2003; 24:225–248.
10. Rosenson RS, Tangney CC. Antiatherothrombotic properties of statins: implications for cardiovascular event reduction. JAMA 1998; 279:1643–1650.
11. Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, Rifai N, Rose LM, McCabe CH et al. C-reactiveprotein levels and outcomes after statin therapy. N Engl J Med 2005; 352:20–28.
12. Pasceri V, Patti G, Nusca A, Pristipino C, Richichi G, Di Sciascio G. Randomized trial of atorvastatin for reduction of myocardial damage during coronary intervention: results from the ARMYDA (Atorvastatin for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study. Circulation 2004; 110:674–678.
13. Sacks FM, Tonkin AM, Shepherd J, Braunwald E, Cobbe S, Hawkins CM et al. Effect of pravastatin on coronary disease events in subgroups defined by coronary risk factors: the Prospective Pravastatin Pooling Project. Circulation 2000; 102:1893–1900.
14. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360(9326):7–22.
15. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364:685–696.
16. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352:1425–1435.
17. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I et al. High-dose atorvastatin versus usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294:2437–2445.
18. Medsafe. High dose simvastatin increases myopathy risk. Prescriber Update Sept 2011;32(3):23.
19. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342:145–153.
20. Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782–788.
21. The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004; 351:2058-2068.
22. Pitt B, O'Neill B, Feldman R, et al. The QUinapril Ischemic Event Trial (QUIET): evaluation of chronic ACE inhibitor therapy in patients with ischemic heart disease and preserved left ventricular function. Am J Cardiol 2001; 87:1058-1063.
23. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003; 349:1893–1906.
24. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al., for the ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559.
25. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003; 362:777–781.
26. The TRANSCEND Investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomized controlled trial. Lancet 2008; 372:1174–1183.
27. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy–I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308:81–106.
28. Patrono C, Bachmann F, Baigent C, Bode C, De Caterina R, Charbonnier B et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25:166–181.
29. Patrono C, Coller B, FitzGerald GA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(Suppl. 3):234S–264S.
30. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, Zhao F, Lewis BS, Kopecky SL et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation 2003;108:1682–1687.
31. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348:1329–1339.
32. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006; 354(16):1706-1717.
33. Savonitto S, Ardissino D. Selection of drug therapy in stable angina pectoris. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12:197–210.
34. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction. JAMA 1988; 260:2088–2093.
35. Freemantle N, Urdahl H, Eastaugh J, Hobbs FD. What is the place of beta-blockade in patients who have experienced a myocardial infarction with preserved left ventricular function? Evidence and (mis)interpretation. Prog Cardiovasc Dis 2002; 44:243–250.
36. Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T, Fadel B, Hagan V, Lee BK, Hlatky MA. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281(20):1927-36.
37. Parker JD, Parker JO. Nitrate therapy for stable angina pectoris. N Engl J Med 1998; 338:520–531.
38. Thadani U, Lipicky RJ. Short and long-acting oral nitrates for stable angina pectoris. Cardiovasc Drugs Ther 1994; 8:611–623.
39. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345:669–685.
40. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994; 343:1115–1122.
41. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Thompson PD, Ghali M, Garza D et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:2217–2225.
42. Deanfield JE, Detry JM, Lichtlen PR, Magnani B, Sellier P, Thaulow E. Amlodipine reduces transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: double-blind Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE Trial). J Am Coll Cardiol 1994; 24:1460–1467.
43. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G, Danchin N et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:849–857.
44. Marzilli M, Klein WW. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Coron Artery Dis 2003; 14:171–179.
45. Chazov EI, Lepakchin VK, Zharova EA, Fitilev SB, Levin AM, Rumiantzeva EG et al. Trimetazidine in Angina Combination Therapy–the TACT study: trimetazidine versus conventional treatment in patients with stable angina pectoris in a randomized, placebo-controlled, multicenter study. Am J Ther 2005;12:35–42.
46. Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO, Hanley P, Meluzin J, Kuch J et al. Anti-ischaemic effects and long-term survival during ranolazine monotherapy in patients with chronic severe angina. J Am Coll Cardiol 2004; 43:1375–1382.
47. Vitale C, Wajngaten M, Sposato B, Gebara O, Rossini P, Fini M, Volterrani M, Rosano GM. Trimetazidine improves left ventricular function and quality of life in elderly patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2004; 25(20):1814-1821.
48. Markham A, Plosker GL, Goa KL. Nicorandil. An updated review of its use in ischaemic heart disease with emphasis on its cardioprotective effects. Drugs 2000; 60:955–974.
49. Rajaratnam R, Brieger DB, Hawkins R, Freedman SB. Attenuation of anti-ischaemic efficacy during chronic therapy with nicorandil in patients with stable angina pectoris. Am J Cardiol 1999; 83: 1120–1124.
50. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002; 359:1269–1275.
51. Nicorandil for angina–an update. Drug Ther Bull. 2003; 41:86–88.
52. DiFrancesco D, Camm JA. Heart rate lowering by specific and selective I(f) current inhibition with ivabradine: a new therapeutic perspective in cardiovascular disease. Drugs 2004; 64:1757-1765.
53. Borer JS, Fox K, Jaillon P, Lerebours G. Antianginal and antiischemic effects of ivabradine, an I(f) inhibitor, in stable angina: a randomized, double-blind, multicentered, placebo-controlled trial. Circulation 2003; 107:817–823.
54. Tardif JC, Ford I, Tendera M, Bourassa MG, Fox K. Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J 2005; 26:2529–2536.
55. Tardif JC, Ponikowski P, Kahan T. Efficacy of the If current inhibitor inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4-month, randomized, placebocontrolled trial. Eur Heart J 2009; 30(5): 540-548.
56. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Robertson M, Ferrari R; BEAUTIFUL Investigators. Relationship between ivabradine treatment and cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized, controlled BEAUTIFUL trial. Eur Heart J 2009; 30(19):2337-2345.
57. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, et al., on behalf of the SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376: 875-885.
58. Abrams J. Chronic stable angina. N Engl J Med 2005; 352(24):2524-2533.
59. Medical management of stable angina pectoris. BPJ 2011; 39: 38-47
60. Pfisterer M, Zellweger M, Gersh B. Management of stable coronary artery disease. Lancet 2010;375:763-772.
61. Boden W, O’Rourke R, Teo K, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356(15):1503-16.
62. Weintraub W, Spertus J, Kolm P, et al. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2008; 358(7):677-687.
63. The BARI 2D Study Group. A randomised trial of therapies for Type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009; 360(24):2503-15.