Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2012

Практически методи за достъп до структурите на дясно предсърдие и дясна камера за осъществяване на временна кардиостимулация

виж като PDF
Текст A
Д-р Св. Стоименов



Кратки анатомични бележки
Вените, вливащи се в дясно предсърдие (ДП) са горна и долна празна вена (ГПВ и ДПВ). ГПВ се формира от вливането на дясна и лява брахиоцефалични вени. Дясната брахиоцефалична вена се образува от вливането на дясната v. subclavia и дясната v. jugularis interna. Вляво формирането на брахиоцефаличната вена е от съответните подключична и югуларна вени. В дясната v. subclavia приблизително под средата на ключицата се влива дясната v. jugularis superficialis. Отляво анатомичното вливане на лявата v. jugularis superficialis e същото. Подключичните вени вдясно и ляво са директно продължение на съответните аксиларни вени, които анатомично са разположени в двете fossae axillares. B двете подключични вени под външната трета на ключицата се вливат двете цефалични вени. Във v. axillares се вливат съответните v. basilica и v. brachiales. В кубиталната ямка е разположена обикновено видимо подкожно v. mediana cubiti. Последната се влива в дясната или лявата v. brachiales.

Индикации за приложение на временна електрокардиостимулация (ВЕКС)

  1. Остър миокарден инфаркт (ОМИ), усложнен с високостепенен SA блок, АV блок 2:1 или пълен AV блок. Инфарктният AV блок от II-ра степен тип Moebitz I и II обикновено бързо се повлиява благоприятно от приложение на Atropin i.v. Времето за приложение на ВЕКС при ОМИ е до трайно възстановяване на синусов ритъм, което обикновено се установява за 2 до 5 дни.
  2. Остър миокардит, усложнен с високостепенен SA блок, АV блок 2:1 или пълен AV блок. Миокардитният АV блок от II-ра степен тип Moebitz I и II по-често показва теденции към преминаване в пълен AV блок. Времето за приложение на ВЕКС при остър миокардит обикновено е от две до четири седмици.
  3. Медикаментозно индуцирана проводна патология - дигиталис, бета-блокери, Са-антагонисти от верапамилов тип, включително суицидни опити.
  4. По време на селективна коронарна артериография (СКАГ) с или без лява вентрикулография (ЛВГ).
  5. При транскатетърна смяна на аортна клапа (TAVI).
  6. При операции на отворено сърце.
  7. При вроден или придобит SA блок или AV блок от II-ра или III-та степен.
  8. Синдром на болния синусов възел с паузи над 2 секунди.
  9. При сину-каротиден синдром.
  10. При дисфункция на постоянен електрокардиостимулатор (ПЕКС).

Забележка: При 7, 8, 9 и 10, ВЕКС се осъществява до насочване към център за имплантация на ПЕКС.

Методи за достъп
Методите за достъп до ДП и ДК за осъществяване на ВЕКС се различават донякъде в зависимост от протокола на съответната инвазивна лаборатория и опита на оператора. Най-общо се различават два подхода:

  1. Чрез пункционен венозен достъп на желаната вена (важно е да се отбележи, че при наличие на достатъчно дълъг електрод и при липса на значими анатомични венозни девиации, пункционно електродът може да се въведе от твърде отдалечена периферна вена) - крак, ръка.
  2. Чрез хирургична венесекция на вена медиана кубити.

В днешно време подходът за достъп до ДП и ДК при ВЕКС е преди всичко чрез пункционен достъп на желаната вена. Хирургичната венесекция за ВЕКС сега почти е изоставена. Редките случаи, при които се прибягва до нея са при антикоагулирани пациенти, при които вероятността от голяма хеморагия от артефициална перфорация на артериален съд се очаква или вече е установена. Това са случаи предимно при жени със затлъстяване и анатомични деформитети в шийната и гръдната област.

Пункционни достъпи за ВЕКС
Принцип
Колкото предпочетената вена е по-близо до дясно сърце, толкова ефективността на приложената ВЕКС е по-голяма.

Следвайки този принцип от клиничната практика, като предпочитани вени за ВЕКС се оформят: v. subclavia dex/sin, v. jugularis dex, v. jugularis superficialis dex/sin.

В рутинната интервенционална кардиологична практика при извършване на СКАГ с/без ЛВГ, с/без РСI, при необходимост от ВЕКС удобната и предпочитана вена е v. femuralis com dex/sin.

Асептика
Общовалидно изискване, което за съжаление често се пренебрегва, особено извън местата с интервенционални лаборатории и/или сектори по кардиостимулация, е необходимостта от строга асептика на мястото, през което ще се въвежда електродът за ВЕКС и спазване на цялостна асептика от страна на оперативното поле и екипа.

Техника на въвеждане
Въвеждането на временния електрод или временните електроди става след щателно почистване на оперативното поле с хипойоден разтвор, локална анестезия с 0.5% разтвор на лидокаин, като обикновено 10 ml от разтвора са достатъчни.

Обикновено в практиката се използват готови сетове за ВЕКС, снабдени с дезиле в комбинация с интродюсер, водачи и електрод за ВЕКС. След като сме извършили локалната (инфилтрационна) анестезия е добре да се направи малък 3-4 mm разрез с ланцетка в мястото на предпочитания достъп. За шиен достъп това са областите на trigonum caroticum или през m. sternocleidomastoideus. При подключичен достъп иглата се въвежда през точката на Аubaniac, а при надключичен достъп - през точката на Yofa. Въвеждащата игла се съединява с 10 сс спринцовка с аспирирани в нея 5 сс физиологичен разтвор. В някои клиники при шиен достъп се използва 4 сm вигонка като насочваща игла. След пунктирането на югуларната вена, въвеждащата игла се приплъзва под нея. Пунктирането на предпочетената вена става с внимателни постъпателни движения. Обикновено иглата се насочва под ъгъл от 45 градуса към желаната вена. При навлизане в югуларна или подключична вена аспирираната кръв е тъмна (венозна), а при разчленяване на иглата от спринцовката венозната кръв изтича обикновено на капки. При артифициално попадане в каротидна или подключична артерия, аспирираната кръв е яркочервено оцветена, а при разчленяване на иглата от спринцовката артериалната кръв изтича пулсационно. При използване на сет за ВЕКС въвеждането на дезилето става по стандартната Seldinger процедура. В някои клиники, поради икономически съображения не се използват готови сетове за ВЕКС, а се използва голям абокат - 12G.

При използването на абокат техниката е следната: абокатът, съчленен със спринцовката с 5 сс физиологичен разтвор се въвежда под ъгъл от 45 градуса към желаната вена. При навлизане в югуларна или подключична вена аспирираме тъмна (венозна) кръв. Изтегляйки леко и назад спринцовката заедно с иглата, с другата ръка внимателно се довъвежда пластмасовата бранюла интралуменно. Това лесно се разбира по връщащата се назад тъмна (венозна) кръв, както и по това, че при започване на въвеждане на временния електрод същият се движи без съпротивление. Техниката за въвеждане на временен електрод през фемурална вена по време на СКАГ (с или без коронарна интервенция) е стандартна процедура по Seldinger. Временният електрод се пласира в ДП през ДПВ. От ДП с няколко маньовъра електродът се пласира и в ДК.

Важно
1. При усещане на съпротивление не се продължава с постъпателни движения на електрода - опасност от перфорация или дисекация на вената.
2. Задължително е използването на Ро-скопичен контрол от въвеждането на електрода до пласирането му в подходящото място на ДП и ДК.

Неизползването на Ро-скопичен контрол при пласирането на ендокавитарния електрод в дясно сърце може да доведе до:
1. Трудно осъществяване на ефективна ДК или ДП ВЕКС. Обикновено това си личи по високия остър праг на ВЕКС и/или при наличието на неефективна или частично ефективна ВЕКС.
2. Възможности за интракавитарно ДП или ДК усукване, навиване и дори завързване на пласирания без Ро-скопичен контрол електрод.
3. Малко известен, но лесно обясним факт е, че честотата на ДК руптури е по-висока при ВЕКС, осъществена без Ро-контрол, отколкото при постоянна ЕКС.

При пласиране на временния електрод в ДК стремежът е върхът на електрода да лежи в ДК връх, а проксималната част на електрода да е успоредна на мислената лонгитудинална ос на ДК.

Острият праг, измерен при ВЕКС се счита за добър, ако е около 1V.

Пласирането на електрод в ДП се осъществява само, когато има индикации за провеждането на АV секвенциална стимулация. Една от основните индикации за провеждане на такава стимулация е ОМИ на долната стена с ангажиране и на ДК. При наличието на подобна индикация пласирането на електрода в ДП е сравнително лесно, като за добър остър праг се счита този около 1.5 V.

Техника на фиксация
След осъществяване на ефективна и редовна ДК или АV секвенциална стимулация електродите се фиксират към кожата на гръдния кош, шията или крака чрез единичен шев с копринен конец 3-4, посредством който се фиксира електродът към съответната част на тялото.

Обикновено се налага и допълнителна фиксация с противоалергичен пластир и се прави стерилна превръзка. Накрая елекродът/дите се свързва към външния РМ.

При така осъществена ВЕКС временният електрод/ди, може да се извадят след преодоляване на острата проводна патология при ОМИ, след трайно възстановяване на синусов ритъм или след имплантиране на постоянен ЕКС.

Самият електрод може безопасно да бъде изваден до 30 дни от пласирането му в ДК.

Усложнения по време на ВЕКС
Най-общо могат да се разделят на две големи групи:
1. Ритъмно-проводни нарушения (РПН).
2. Механични усложнения.

По отношение на РПН сравнително често усложнение е предизвикването на пристъпна надкамерна тахикардия или предсърдно мъждене при пласиране на временния електрод в ДП. РПН при въвеждане на електрод в ДК са сравнително чести. Разделяме ги на бенигнени и малигнени.

  1. Към бенигнените определяме: непродължителната и продължителна камерна тахикардия.
  2. Към малигнените РПН определяме: сравнително често срещаното състояние (особено при тежко брадикардни пациенти с КЧ под 30 мин) - парциална камерна асистолия. Състоянието се преодолява обикновено с ток с висок волтаж - 15-20V.
  3. При нестабилно пласиран или навит в ДК електрод единственият успешен понякога маньовър, който извежда пациента от критичното състояние е неколкократни удари с юмрук върху стернума, с цел предизвикване на макар и единични камерни комплекси. Възможно е да се наложи и по-продължителен сърдечен масаж, включително интубация на пациента и механична вентилация.

Друго тежко малигнено нарушение е камерното трептене/мъждене, което най–често е механично индуктабилно. Основното при такова усложнение е по най-бързия начин да се извърши дефибрилация с максимална мощност и КПР в пълен обем до възстановяване на камерен ритъм и ефективно дишане от страна на пациента.

Механични усложнения

  1. Най-сериозното е пробив на ДП или свободна стена на ДК, или пробив на МКП. При руптура на ДП или ДК електродът не трябва да се изважда обратно към кухината. Такова усложнение може да се получи при „работа на сляпо”! Поради тази причина ВЕКС би следвало да се извършва само под Ро-скопичен контрол.
  2. Оплитане или завързване на вр. електрод/ди. Естествено, за да не се стигне до това неприятно механично усложнение, процедурата по ВЕКС трябва да се осъществява под Ро-скопичен контрол.

Други усложнения

  1. Локални усложнения: най-общо се разделят на хеморагични и инфекциозни.
  2. За да не се допуснат хеморагични усложнения, е необходимо пациентите, които са антикоагулирани да се подлагат на процедура по ВЕКС от най-опитния инвазивист. В някои случаи е възможно достъпът за ВЕКС да се осъществи чрез хирургична венесекция на v. mediana cubiti, когато е възможна щателна хирургическа хемостаза.

Инфекциозни усложнения

  1. Решаващо за това да не се стигне до локален флебит или инфекциозен ендокардит на трикуспидалната клапа е стриктната асептика и антисептика. Въпреки това, опитът показва, че приложението на интравенозен бактерициден антибиотик от 3 до 5 дни е също от изключително значение за профилактиране на подобни усложнения.

КНИГООПИС:

  1. Atlas of Vascular Anatomy, Renan Uflacker, M.D.
  2. Abrams Angiography: Interventional Radiology- Stanley Baum, Michael J. Pentecost.
  3. Cardiovascular Medicine, James T. Willerson, Jay N. Cohn.
  4. Textbook of Interventional Cardiology, Eric J.Topol, M.D.
  5. The Implantable Cardiac Pacemaker, Meridith I. Sedney.
  6. Аритмии, Пейсмейкъри, Дефибрилатори, Йордан Марков.