Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2012

Липидопонижаваща терапия в контекста на първична профилактика

виж като PDF
Текст A
Д-р Яна Симова, д.м.



Неоспорима е ролята на статините по отношение намаляване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с известно сърдечно-съдово заболяване (ССЗ) - вторична профилактика. Скорошни мащабни мета-анализи доказаха ролята на този клас медикаменти в първичната профилактика на ССЗ и то на фона на добър профил на безопасност.  
 
Най-мощният от използваните до момента статини – rosuvastatin доказва своята роля в контекста на първичната профилактика в проучването JUPITER. В него се установява, че при пациенти без анамнеза за ССЗ и без дислипидемия, но с повишени нива на високочувствителен C-реактивен протеин (hsCRP), приложението на rosuvastatin е свързано със значимо намаление на честотата на големите сърдечно-съдови инциденти. Тези положителни ефекти са постигнати на фона на добър профил на безопасност - не е наблюдавана повишена честота на злокачествените заболявания, нито на рабдомиолиза.  
 
Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са водеща причина за заболеваемост и смъртност в развитите страни и голяма част от финансовите ресурси в системата на здравеопазването се отделят за тяхното лечение. Повишените холестеролови нива представляват доказан рисков фактор за развитие на ССЗ, като рискът се покачва постепенно и стабилно с повишаване на серумните концентрации[1].  
 
Значителен брой клинични проучвания и мета-анализи са доказали положителната роля на хидроксиметил глутарил коензим А редуктазните инхибитори (статини) по отношение на намаление на смъртността и неблагоприятните сърдечно-съдови събития при пациенти с установено ССЗ - вторична профилактика[2,3]. Използването на статини при липса на установено ССЗ (т.е. първична профилактика) е въпрос с голямо значение за публичното здравеопазване. От една страна, този вид индикация би обхванала голям брой хора с относително нисък сърдечно-съдов риск, които би трябвало да приемат статин за продължителен период от време. Това представлява разход за здравната система и излага една част от населението на риск за развитие на потенциални странични ефекти от терапията. От друга страна обаче възможността за предотвратяване или отлагане във времето на неблагоприятните сърдечно-съдови инциденти е фактор, който както в индивидуален, така и в обществен план, неоспоримо накланя везните към по-широко приложение на първичната статинова профилактика.  
 
Скорошни мета-анализи за приложение на статини при първична профилактика  
В мета-анализ от 2008 г. са включени 20 рандомизирани клинични проучвания с общо 63 899 участници, при които статиновата терапия се сравнява спрямо плацебо, стандартна терапия или липса на терапия[4]. Авторите установяват значимо намаление на общата смъртност - относителен риск (RR - relative risk) 0.93 (95% доверителен интервал - CI: 0.78-0.99, р=0.03), на сърдечно-съдовата смъртност - RR 0.89 (95% CI: 0.81-0.98, р=0.01), значително понижение на общата честота на нежелани сърдечно-съдови събития - RR 0.85 (95% CI: 0.77-0.95, р=0.004) и на нефаталния МИ - RR 0.77 (95% CI: 0.63-0.95, р=0.01). По отношение на несърдечно-съдовата смъртност двете сравнявани групи (с или без прием на статин) не се различават значимо помежду си, което показва, че наблюдаваното намаление в общата смъртност се дължи основно на редукция в честотата на сърдечно-съдовата смъртност. Приемът на статин не повлиява съществено честотата на инсултите, както и смъртността в резултат на инсулт. Честотата на поява на стенокардия и на коронарните реваскуларизации също не показва значима разлика в зависимост от приложението на статин. Важно е да се отбележи, че честотата на злокачествените заболявания, както и честотата на рабдомиолизата, не показват увеличие на фона на терапия със статин.  
 
Друг мета-анализ, публикуван една година по-късно, отново изследва ефекта от приложението на статин при лица без установено ССЗ, но с наличие на сърдечно-съдови рискови фактори[5]. Мета-анализът включва 10 проучвания с общо 70 388 участници, на средна възраст 63 години, 34% са жени, 23% са със захарен диабет (ЗД). Средното проследяване при включените в мета-анализа клинични проучвания е 4.1 години. И тук авторите установяват статистически значимо намаление на общата смъртност - RR 0.88 (95% CI: 0.81-0.96) и на значимите сърдечно-съдови събития RR 0.70 (95% CI: 0.61-0.81), но също така и на големите мозъчно-съдови инциденти RR 0.81 (95% CI: 0.71-0.93). При изследване в различни подгрупи (мъже или жени, възраст под или над 65 години, наличие или липса на ЗД) положителните ефекти на терапията със статин запазват своята статистическа значимост. В този мета-анализ също не се установява повишена честота на злокачествените заболявания във връзка с приложението на статин.  
 
На базата на резултатите от тези два големи мета-анализа може да се обобщи, че изписването на терапия със станин при пациенти без анамнеза за ССЗ, но с наличие на рискови фактори, е свързано със значимо намаление на общата смъртност и честотата на неблагоприятни сърдечно-съдови събития.  
 
Препоръки по отношение на липидопонижаващата терапия  
Според публикуваното през 2011 г. ръководство за поведение при дислипидемия на Европейското кардиологично дружество в рамките на първичната профилактика попадат голяма част от пациентите с много висок сърдечно-съдов риск според системата SCORE, както и всички пациенти с висок и умерен риск, при които нивата на LDL-холестерола трябва да бъдат по-ниски от съответните прицелни стойности: <1.8 mmol/l при много висок риск, <2.5 mmol/l при висок риск и <3.0 mmol/l при умерен риск.  
 
Роля на rosuvastatin в първичната профилактика на ССЗ  
Ролята на rosuvastatin в първичната профилактика на ССЗ беше доказана и утвърдена в голямото проучване JUPITER (Justification for the Use of Statins in Prevention: an International Trial Evaluating Rosuvastatin)[7]. В проучването се изхожда от идеята, че повишените нива на hsCRP са предиктор за повишена честота на нежелани сърдечно-съдови събития. Статините, от друга страна, понижават нивата както на различните холестеролови фракции, така и на hsCRP и по този начин биха могли да са от полза и при лица с увеличени hsCRP нива, но без данни за дислипидемия.  
 
17 802 мъже на възраст над 50 години и жени на възраст над 60 години, без анамнеза за ССЗ, със стойности на LDL холестерола <3.4 mmol/l и нива на hsCRP >2 mg/l са рандомизирани на rosuvastatin 20 mg или на плацебо и са проследени средно за 1.9 години. Първична крайна цел на проучването е комбинираната честота на МИ, инсулт, артериална реваскуларизация, хоспитализация по повод нестабилна стенокардия и сърдечно-съдова смъртност.  
 
На фона на лечение с rosuvastatin нивата на LDL-холестерола се понижават с 50%, а на hsCRP - с 37%. Достигане до първичната крайна цел се наблюдава значително по-рядко в групата с прием на rosuvastatin в сравнение с плацебо - HR 0.56; 95% CI 0.46-0.69, р<0.00001. Значима е също така и степента на редукция на честота на индивидуалните показатели на фона на активно лечение с rosuvastatin - по-рядко се наблюдават МИ, инсулт, реваскуларизация, нестабилна стенокардия, комбинацията от МИ, инсулт и сърдечно-съдова смъртност, както и от особено значение е понижената честота на общата смъртност. Посочените благоприятни ефекти запазват своята значимост при анализ във всички предварително определени подгрупи, включително в подгрупата, дефинирана като нискорискова (Framingham risk score <10%). Профилът на безопасност на rosuvastatin е много добър - честотата на изява на странични ефекти не се различава значимо в двете изследвани групи (активно лечение или плацебо). Приемът на rosuvastatin не е свързан с повишена честота на злокачествени заболявания или миопатия, но се наблюдава увеличение на честотата на новодиагностицирания ЗД.  
 
Така JUPITER доказва, че при пациенти без анамнеза за ССЗ и без дислипидемия, но с повишени нива на hsCRP, приложението на rosuvastatin е свързано със значимо намаление на честотата на големите сърдечно-съдови инциденти.  
     
На базата на резултатите от това проучване Европейската лекарствена агенция одобрява приложението на rosuvastatin за първична профилактика на сърдечно-съдови инциденти при пациенти с висок сърдечно-съдов риск, оценен като Framingham risk score >20% или SCORE ≥ 5%, но със стойности на LDL-холестерола, които не налагат фармакологична намеса. Специално за тази подгрупа болни авторският колектив на JUPITER излезе със самостоятелна публикация в European Heart Journal (8). В тази популация комбинираната честота на МИ, инсулт и сърдечно-съдова смъртност намалява приблизително наполовина при приложение на rosuvastatin спрямо плацебо в рамките на проследяване от 1.8 години - от 18.2 на 9.4 сърдечно-съдови събития на 1 000 човеко-години. Абсолютната редукция на риска в нивото на събитията за 1 000 пациенто-години е 8.8.  
 
Обсъждайки приложението на статин и то в контекста на първичната профилактика, трябва да се обърне внимание и на неговата безопасност. В споменатите до тук проучвания не е наблюдавана повишена честота на злокачествени заболявания или на рабдомиолиза, свързани с приложението на rosuvastatin[7,8].  
 
Заключение  
Статините са доказали своята незаменима роля при вторичната профилактика на ССЗ и навлизат все по-широко и в първичната превенция на тези социално значими заболавяния. Най-мощният представител на тази група – rosuvastatin, доказва своята роля в проучването JUPITER: дори на фона на нормални LDL стойности, но с повишени нива на CRP, приложението на rosuvastatin спрямо плацебо, значимо намалява честотата на неблагоприятните сърдечно-съдови събития на фона на добър профил на безопасност.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Lewington S et al, Lancet 2007; 370:1829-39.  
2. Strippoli GF et al. BMJ. 2008;336(7645):645-51.  
3. Wei L et al. BMJ 2005;330: 821.  
4. Mills E et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1769-1781.  
5. Brugts J et al. BMJ. 2009 Jun 30;338:b2376.  
6. Reiner Z. et al. EHJ 2011; 32:1769-1818.  
7. Ridker P et al. N Engl J Med 2008; 359:2195-2207.  
8. Koenig W, Ridker P. Eur Heart J 2011; 32(1):75-83.