Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2012

Някои възможности за миниинвазивно хирургично лечение на фрактурите в областта на проксимално бедро

виж като PDF
Текст A
Д-р Б. Бончев1, доц. д-р Р. Кастелов2



Цел  
Да се представят показанията, възможностите и предимствата на миниинвазивното хирургично лечение (МИХЛ) при фрактури в областта на проксималното бедро (ФПБ), както и да даде алгоритъм на поведение, базиращ се на собствен клиничен опит.  
 
1. Да се даде определение на понятието миниинвазивно хирургично лечение (МИХЛ) в ортопедичната травматология.  
2. Да се определи подходящите за миниинвазивно хирургично лечение фрактури в областта на проксималното бедро.  
3. Да се направи литературен обзор на приложението МИХЛ при фрактури в областта на проксималното бедро.  
4. Да се представят преимуществата на МИХЛ като намалена оперативна травма, ранна рехабилитация и бърз възстановителен период.  
 
Етиология и типове фрактури  
През последните няколко десетилетия инцидентите с фрактури в областта на проксималната бедрена кост се увеличават и застрашават да се превърнат в епидемия за голяма част от т.нар. развити страни. Най-често те засягат възрастни хора с изразена остеопороза и често пъти голям брой придружаващи заболявания. Предвид фактът, че в България населението застарява с най-бързи темпове в сравнение с всички страни на Европейския съюз тази тенденция важи в пълна степен и за нашата страна.  
 
Като механизъм тези фрактури са резултат най-често на нискоенергийна травма. Средната възраст при пациенти с такъв механизъм е средно с 5 години над средната продължителност на живота[2]. В млада възраст травмите са високоенергийни след пътно-транспортни произшествия, височинни инциденти и производствени аварии.  
 
Поради всички тези причини, хирургичното лечение, даващо възможност за намалена оперативна травма, съчетано с адекватна репозиция на фрактурата и импланти, осигуряващи такава стабилност на фиксацията, позволяваща ранна рехабилитация е гаранция за добър изход от лечението.  
 
Фрактурите в областта на проксималния фемур се групират в четири групи:  
1. Фрактури на бедрената глава.  
2. Фрактури на бедрената шийка.  
3. Пертрохантерни фрактури (интертрохантерни и пертрохантерни),които включват екстракапсуларни фрактури от основата на бедрената шийка до малкия трохантер.  
4. Субтрохантерни фрактури.  
 
Що е това миниинвазивно хирургично лечение в ортопедичната травматология?  
Въпреки че и до днес няма общоприета дефиниция затова що е миниинвазивно ендопротезиране, би трябвало да има няколко основни характеристики. Ние не си поставяме за цел да дефинираме що е минимално инвазивно хирургично лечение, но все пак ще предложим следните критерии, на които то би следвало да отговаря:  
•   Минимално увреждане на кръвоснабдяването и инервацията на съответния регион;  
•   Минимална мускулна увреда;  
•   Възможност за ранна и бърза рехабилитация на пациента;  
•   Възможност за екзактно позициониране на имплантите;  
•   Малък оперативен разрез.  
 
Поставяме оперативния разрез на последно място, защото сме напълно съгласни с мнението на проф. Матта, че „по-важно е какво правиш под кожата, отколкото дължината на кожния разрез”. За миниинвазивната хирургия е характерно запазването на мускулни инсерции, нерви и съдови структури в дълбочина.  
 
Подходящи за МИХЛ фрактури  
Обект на МИХЛ могат да бъдат фрактури на бедрената шийка, пертрохантерни и субтрохантерни фрактури. И ако МИХЛ с перкутанно фиксиране с канюлирани винтове при част от фрактурите на шийката на бедрената кост е утвърдена и широко приложима практика, то миниинвазивното ендопротезиране при такъв тип счупвания е „хит” през последните няколко години.  
 
Масовото използване на интрамедуларната остеосинтеза при ПСТФ се прилага повече от десетилетие. За съжаление някои конструктивни недостатъци на т.нар. пирони и неяснотата на доктрината за тяхното приложение често пъти водеха до неблагоприятен изход от хирургичното лечение на споменатите фрактури. С навлизането на цефаломедуларните пирони с хеликарно острие от типа PFN-A (ЦМПХО) МИХЛ на фрактурите в областта на трохантерния масив намери своето пълно съдържание. Това е хирургична техника, гарантираща минимална оперативна травма и бързото възстановяване на пациентите, с отлични клинични резултати, потвърдени и от нашата практика.  
 
Приложение на МИХЛ  
1.   Миниинвазивна хирургична техника за тазобедрено ендопротезиране.
 
В практиката има няколко оперативни достъпа за ендопротезиране на тазобедрена става, които носят името „миниинвазивни”. Това са:  
-   Миниинвазивния достъп с две кожни инцизии;  
-   Задният миниинвазивен достъп;  
-   Предно-страничен миниинвазивен достъп;  
-   Страничен миниинвазивен достъп;  
-   Директен преден миниинвазивен достъп;  
 
Тъй като всички, с изключение на директния преден достъп, представляват по същество класически достъпи, при които има дезинсерция на отделни мускули и само по-къс кожен разрез, ние смятаме, че само последният достъп може да бъде наречен миниинвазивен.  
 
В нашата практика ние практикуваме именно тази минимално инвазивна техника. Тя представлява интермускулен и интерневрален достъп, като по този начин максимално се запазват инервацията на тъканите и структурата на мускулите (Фиг. 1и 2)[2].  
 
 
 
2.   Миниинвазивна хирургична техника за остеосинтезиране на фрактури в областта на проксималното бедро.  
Както споменахме, през последното десетилетие МИХЛ с интрамедуларни пирони навлезе широко при част от фрактурите на проксималното бедро. Подобрените конструктивни решения, биомеханични свойства и изяснена доктрина за приложение на интрамедуларната остеосинтеза доведе и до подобрени клинични резултати.  
 
Самата хирургична техника за имплантиране на интрамедуларни импланти отговаря напълно на основните изисквания, на които трябва да отговаря една техника, за да бъде определена като миниинвазивна.  
 
 
 
Имаме малък оперативен достъп около 3-4 сm в областта на върха на големия трохантер на бедрената кост, през който след репозиция под рентгенов контрол се инсерира пиронът (Фиг. 3, 4 и 5). След това през 1 сm разрез се пласират заключващото се хеликарно острие, което се инсерира в бедрената шийка. През друг 1 сm достъп се пласира и заключващият дистално фрактурата винт. Тук при интрамедуларния пирон PFN-A можем да направим динамично и статично заключване по преценка на хирурга.  
 
Клиничен материал и резултати  
За периода 01.01.2008-30.04.2011 г. в Клиниката по ортопедия и травматология на УМБАЛ ”Св. Анна” са лекувани 493 пертрохантерни и субтрохантерни фрактури. От тях са оперирани 399 пациенти и неоперативно лекувани - 94.  
 
От оперираните пациенти – 223 оперирани с конвенционална оперативна техника и остеосинтеза с винт-плака (DHS и DCS). При останалите 261 болни бе проведено МИХЛ с ИМПХО от типа PFN-A. Средната възраст на пациентите бе 73.9 години.  
 
В периода август 2008 – март 2010 г. при тазобедрено ендопротезиране ние сме приложили МИХЛ при 45 (18 мъже и 27 жени) пациенти. Средната възраст е 56 г. и 4 м. (от 47 до 78 год.).  
 
Резултати  
И при двата миниинвазивни хирургични метода се наблюдават няколко основни резултати:
     
  1.    Намалено оперативно време;  
  2.    Намалена интраоперативна и следоперативна кръвозагуба – това обективно е отчетено с разликата между предоперативен и следоперативен хемоглобин и предоперативния и следоперативен хематокрит;  
  3.    Вертикализирани на първи следоперативен ден при над 90% от пациентите;  
  4.    Пациентите са изписани между 6-ти и 13-ти следоперативен ден;  
  5.    Среден болничен престой - 7 дни.
 
 
Усложнения  
При прилагането на двата миниинвазивни метода на хирургично лечение не са получени съществени усложнения. Това са един случай на фрактура на малкия трохантер, една перфорация на ацетабулума и една контузия на н. кутанеус фем. латералис при миниинвазивното ендопротезиране. При миниинвазивното остеосинтезиране с ЦМПХО получените усложнения не са обработени статистически, но в никакъв случай не са повече в сравнение с конвенционалните такива. В нито един от случаите те не са наложили промяна в избраната хирургична техника интраоперационно и не са дали отражение върху състоянието и възстановяването на пациентите в следоперативния период.  
 
Изводи  
Безспорно минимално инвазивната хирургия поставя предизвикателства пред хирурга, изразяващи се в добро познаване на анатомията, добра пространствена ориентация и добра атравматична хирургична техника.  
 
Пациентите, оперирани по този начин показват скъсяване на оперативното време, намаляване на интраоперативната кръвозагуба и раннна и по-ефективна вертикализация.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Anterior Approach to Hip Arthroplasty. Clinical Orthopaedics & Related Research. 152:255 1980. Light TR, Keggi KG.  
2.   Total hip arthroplasty through minimally invasive anterior surgical approach. J Bone Joint Surgery Am 2003, 85 A (suppl 4): 39, Kennon RE, Keggi GM, Weltmore JS.  
3.   Minimally invasive total hip arthroplasty via single incision direct anterior approach. J Bone Joint Surgery Br 2006, Vol 88-B, Issue SUPP_I, 62. , Rachbauer F, Krismer M, Nogler M.  
4.   PFNA. Proximal Femoral Nail.Antirotation.Technique Guide;Synthes.  
5.   Nail or Plate Fixation of Intertrochanteric Hip Fractures: Changing Pattern of Practice.