Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2012

Нодозна гуша – диагностичен подход и лечение

виж като PDF
Текст A
Д-р М. Сидерова, доц. д-р К. Христозов



Нодозната гуша е едно хетерогенно заболяване в клиничен, физиологичен и хистологичен аспект: възлите могат да бъдат единични или множествени, съпроводени с хипер- или хипофункция, доброкачествени или злокачествени. Основни задачи на клинициста при откриване на възлеста струма са изключването на малигненост и на хипертиреоидизъм, дължащ се на тиреоидна автономия.  
 
Епидемиология:  
Тиреоидни възли се откриват приблизително в 5% от населението при използване на палпацията като скринингов метод. При провеждане на ултразвуков скрининг този процент нараства десеткратно[1] и достига между 20 и 75% от общата популация[2]. По-висока честота на тиреоидни възли се наблюдава в ендемичните за гушавост райони. Тиреоидните възли са рядко срещани при деца и подрастващи, а честотата им нараства линейно с възрастта. Жените са засегнати 2-4 пъти повече от мъжете.  
 
Тиреоидният карцином е рядко злокачествено заболяване при човека, съставлява до 1% от злокачествените заболявания, но е най-честият ендокринен рак[3]. Открива се в около 5% от тиреоидните възли. През последните 30 години годишната заболеваемост от тиреоиден карцином е нарастнала от 3.6 до 8.7/100 000, т.е. 2.4 пъти[4]. Счита се, че това увеличение до голяма степен се дължи на подобрената диагностика и увеличението е за сметка на диагностициране на възли под 2 cm, като смъртността от тиреоиден карцином не се е променила – 0.5/100 000[4]. Аварията в Чернобил през 1986 г. беляза нова ера в заболеваемостта от тиреоиден карцином. Рискът за развитие на рак на щитовидната жлеза, особено в Украйна, Беларус, Западна Русия и съседните държави, е най-голям за децата, които тогава са били под 9-годишна възраст и особено под 5-годишна възраст и вероятно са приели голяма доза радиоактивен йод чрез млякото и млечните продукти[5]. В следващите години се очаква нарастващ брой случаи на тиреоиден карцином в Япония след аварията във Фукушима.  
 
Клинична оценка:  
От анамнезата най-важна е информацията за пола (мъжете са с по-висок риск за злокачествени лезии), както и възрастта на поява на възела. Рискови възрастови групи са тези под 20 години и над 70 години[6]. Проведена в миналото лъчетерапия в областта на главата и шията също е рисков фактор. Дисфонията, дисфагията и диспнеята, както и бързо нарастване на възела са алармиращи симптоми. Насочено трябва да се търси и фамилност, особено при роднини с медуларен, папиларен карцином и MEN тип 2 (множествена ендокринна неоплазия). Симптоми на хипертиреоидизъм, както и употреба на медикаменти, съдържащи йод могат да подскажат токсична възлеста струма. Повечето възли са асимптомни и липсата на симптоми не изключва малигненост.  
 
Задължително е физикалното изследване на шията, насочено към размера, локализацията, консистенцията на тиреоидния възел, фиксацията към околните тъкани, наличието на шийна болка, както и увеличените шийни лимфни възли (ЛВ).  
 
Лабораторни изследвания:  
Повечето пациенти с бенигнени или малигнени тиреоидни възли са еутиреоидни. Въпреки това, изследване на серумния ТSH се назначава при всички пациенти с тиреоиден възел[7]. Ако TSH е понижено, лабораторните изследвания се разширяват с FT4 и FT3, които уточняват дали се касае за явен (при повишени периферни хормони) или субклиничен хипертиреоидизъм (нормални периферни хормони в съчетание с ниско ТSH). И в двата случая е удачно провеждането на сцинтиграфия за определяне функционалната активност на възела. Повечето ръководства не препоръчват биопсии на сцинтиграфски горещи възли, тъй като те рядко са малигнени. При висок ТСХ е показано изследването на FT4, анти-TPO и анти-ТG антитела, защото автоимунният тиреоидит е най-честата причина за хипотиреоидизъм.  
 
Изследването на серумен тиреоглобулин няма място в диагнозата на нодозната гуша, тъй като той е повишен при всяко увеличение на жлезата, както и при деструктивни промени. Използването му като туморен маркер при пациенти, лекувани за тиреоиден карцином, има смисъл само след проведена тотална тиреоидектомия (3).  
Изследването на серумен калцитонин е маркер за медуларен карцином и корелира добре с разпространението на болестта[8]. Все още се спори за рутинното му измерване при наличие на тиреоиден възел, тъй като медуларният карцином се открива в по-малко от 0.5% от възлите, а и често серумният калцитонин е фалшиво-положителен при бъбречна недостатъчност или употреба на протонни инхибитори. Задължително е изследването му при фамилност или клинична суспекция за медуларен карцином или МЕN тип 2. Ако калцитонинът е повишен, първо се повтаря, след което се провежда стимулационен тест с пентагастрин или калций[9].  
 
Ултразвукова диагностика:  
Ултразвуковото (УЗ) изследване е най-чувствителният метод за откриването на тиреоидни възли, за точно определяне на техните размери и структура. Ехографията е задължителна при пациенти с клинично установен риск от тиреоиден карцином, при шийна лимфаденомегалия и при всеки палпируем възел. При 20% до 48% от пациентите с един палпиращ се нодул, ехографски се откриват и други възли, т.е. полинодозна струма. Рискът от карцином е еднакъв при пациенти със солитарен възел и многовъзлеста гуша. Нещо повече, карциномът може да се крие както в доминантния възел (този с най-големи размери), така и в недоминантните.  
 
Акцентът на УЗ изследване при възлеста гуша е търсене на рискови за малигнитет характеристики[10,11] – хипоехогенна солидна структура на възела, неравни контури, липса на хало, по-голям предно-заден от трансверзален размер, микрокалцификати, интраваскуларни хаотични доплерови сигнали, шийна лимфаденомегалия (Фиг. 1 и 2).  
 
Еластографията е друго приложение на УЗ за изследване на деформацията и еластичността на тъканите при компресия. Рискови са възлите или участъци от тях, които се деформират минимално, т.е. са твърди и нееластични[12]. Съществуват и някои ехографски белези, подсказващи доброкачествен характер на възела (Фиг. 3) - ясни граници, наличие на нежно непрекъснато хало, дорзално акустично усилване, хипер- или анехогенна структура на възела, наличие на макрокалцификати тип “яйчена черупка”. Много често псевдонодозната форма на автоимунния тиреоидит на Хашимото се бърка с полинодозната гуша (Фиг. 4).  
 
Сцинтиграфията с 99mTc или 123I, по-рядко с 131I при възлеста струма е показана при единичен възел или многовъзлеста струма, ако TSH е под долната граница на нормата[13]. Някои автори препоръчват сцинтиграфия на пациенти от йод-дефицитни райони дори при нормално TSH. Недостатък на метода е, че трудно разграничава възли под 1 сm. Други показания за сцинтиграфия са подозрение за ектопична тиреоидна тъкан или ретростернална струма.  
 
Тънкоиглената аспирационна биопсия (ТАБ) е най-точният и важен диагностичен метод за разграничаването на доброкачествените от злокачествените тиреоидни възли. Рутинното провеждане на ТАБ промени лечението на тиреоидните нодули, като позволи да се избегнат ненужните операции на доброкачествени лезии и по този начин намали разходите за лечение[14]. От друга страна предоперативната ТАБ и доказването на щитовиден карцином предполага едноетапна операция – тотална тиреоидектомия, за разлика от многократните операции при пациенти без предоперативно цитологично уточняване. Чувствителността на ТАБ варира между 65% и 98%, а специфичността между 72% и 100%. Съществуват различни методи на провеждане на ТАБ – с и без аспирация, “free hand”, ТАБ под ехографски контрол, като последният има предимства при непалпируеми възли, както и при избор на биопсирания участък от солидно-кистичните възли[15].  
 
Показания за ТАБ:
     
  1.    Възли с диаметър > 10 mm и солидна, хипоехогенна структура.  
  2.    При всякакъв размер на възела, ако УЗ предполага екстракапсулна инвазия или метастатични шийни ЛВ.  
  3.    При всякакъв размер на възела при пациент с шийна ирадиация през детството и юношеството; роднини от първа линия с папиларен, медуларен карцином, MEN2; предходна операция по повод щитовиден рак; увеличен серумен калцитонин.  
  4.    При диаметър < 10 мм и наличие на две или повече УЗ характеристики за малигненост.  
  5.    При многовъзлеста гуша рядко се налага ТАБ на повече от 2 възела. След предварителна селекция се биопсират ехографски подозрителните нодули, а при смесени възли се взема материал от солидната част на възела. При кистични възли дренираната течност се изследва цитологично след седиментация.  
  6.    Ако има предходна сцинтиграфия, не се биопсират горещите зони.  
  7.    При суспектна лимфаденомегалия се провежда ТАБ на щитовидния възел и на ЛВ  
  8.    Тиреоидните инциденталоми, уловени на КТ или ЯМР, трябва да се оценят с УЗ преди решение за ТАБ  
  9.    Инциденталоми, уловени на PET (Позитронно-емисионна томография с 18F-флуородезоксиглюкоза), се оценяват с УЗ и ТАБ поради високия им онкологичен риск.
 
 
 
Цитологичните резултати от ТАБ се класифицират в пет диагностични категории:
     
  1.    Клас 1. Недиагностичен – недостатъчен клетъчен материал или грешки в оцветителната техника. За адекватна цитологична интерпретация са необходими минимум 6 групи от 10 добре съхранени тиреоидни eпителни клетки.  
  2.    Клас 2. Бенигнен (негативен) – колоидни, хиперпластни възли, кисти, тиреоидит на Хашимото, грануломатозен тиреоидит.  
  3.    Клас 3. Недетерминиран (фоликуларна неоплазма) – тези възли попадат в „сивата зона” по цитологични критерии за малигненост. Това са лезии с фоликуларна подредба, влючващи фоликуларни неоплазми и Хъртъл-клетъчни неоплазми, които са с неясен онкологичен потенциал.  
  4.    Клас 4. Суспектен – цитология, предполагаща малигненост, без да са изпълнени всички критерии за дефинитивна диагноза.  
  5.    Клас 5. Малигнен (позитивен) – малигнени цитологични характеристики за първичен тиреоиден или метастичен карцином.
 
 
Терапевтичен подход  
Клас 1. Недиагностични
 
Причини за недостатъчен цитологичен материал могат да бъдат много малки възли, бедна на епителни клетки и богата на еритроцити проба, лоша фиксация, склеротични лезии (тиреоидит на Хашимото – фиброзен вариант), кистична дегенерация на възела, некроза. При един недиагностичен резултат от ТАБ, тя трябва да се повтори. При втори път недиагностична ТАБ на солиден възел, повечето автори препоръчват оперативно отстраняване на възела. Вземането на това решение се влияе и от ехографските характеристики, размера и динамиката в нарастването на възела.  
 
Клас 2. Бенигнени  
При бенигнен цитологичен резултат, пациентът се проследява клинично, с TSH и УЗ на 6 до 18 месеца. Повторна ТАБ се препоръчва при поява на клинични или УЗ характеристики, суспектни за малигненост или при нарастване над 50% от началния обем на възела. Използваното в миналото супресионно лечение с левотироксин на бенигнени възли не се препоръчва рутинно, поради ниската си ефективност и неблагоприятното влияние върху сърдечно-съдовата и костна система. Индикации за оперативно лечение на бенигнени тиреоидни възли са компресивен синдром, предходно външно облъчване, бърз растеж, суспектни УЗ характеристики, козметични съображения. Обемът на резекция при един възел е лобектомия с истмектомия, а при многовъзлеста гуша - почти тотална тиреоидектомия. Алтернатива на хирургичното лечение са перкутанното етанолово склерозиране, лазер аблацията и аблацията с високочестотен УЗ (HIFU). Радиойодлечението (РЙЛ) е метод на избор при хиперфункциониращи и/или симптоматични възли при пациенти с висок оперативен риск. Проследяването на пациенти след РЙЛ по повод нодозна струма включва изследване на тиреоидна функция (TSH, FT3, FT4) и УЗ на всеки 3-6 месеца, като при персистиращ хипертиреоидизъм или недостатъчно намаляване на обема при компресивни прояви РЙЛ може да се повтори.  
 
Клас 3. Фоликуларни лезии  
При тази категория възли не се препоръчва повторна биопсия, тъй като цитологичното изследване не може да разграничи фоликуларния аденом от фоликуларния карцином (съответно Хъртъл - клетъчния аденом от карцином). Разграничаването изисква хистологично верифициране на капсулната и/или съдовата инвазия. Идентифицирани са някои молекулни маркери (Galectin-3, Cytokeratin-19, Fibronectin, Claudin, HBME1), които имат различна експресия в бенигнените и малигнените тиреоидни възли. Имуноцитохимичното им изследване в материал от ТАБ би могло да повиши чувствителността и специфичността на рутинното цитологично изследване[16]. Повечето ръководства препоръчват оперативно отстраняване на всички фоликуларни лезии[17].  
 
Клас 4. Суспектни  
Пациенти с диагностична категория 4 – суспектни тиреоидни възли се насочват за оперативно лечение[17]. При тези възли е препоръчително и интраоперативно гефрирно изследване.  
 
Клас 5. Малигнени  
Хирургичното отстраняване е задължително при малигнен цитологичен резултат[17]. Предоперативно е необходим добър оглед с УЗ или КТ за шийни лимфни възли. При суспектен за метастаза ЛВ, наред с цитологията му, може да се изследва тиреоглобулин или калцитонин в смив от иглата, с която е извършена ТАБ на ЛВ. КТ/ЯМР е показан в селектирани случаи за определяне на инвазията на трахеята и околните струкури.  
Подходът при пациенти с възлеста гуша е представен на Фиг. 5. Крайната цел е селекция на пациентите, показани за оперативно лечение.  
 
 
Диагностичен подход и лечение при пациенти с възлеста гуша  
 
КНИГОПИС:
 
1.   David C, Speirs A. The thyroid incidentaloma - ignore or investigate? J Ultrasound Med 2007, 26: 1367-1371.  
2.   Gharib H, Papini E, Paschke R. Thyroid nodules: a review of current guidelines, practices, and prospects. European Journal of Endocrinology 2008: 159, 493–505.  
3.   Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit J, Wiersunga W and European Thyroid Cancer Task force. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006, 154: 787-803.  
4.   Davis L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, JAMA 2006, May 10; 295 (18): 2164-2167.  
5.   Cardis E, Krewski D, Boniol M et al. Estimates of the cancer burden in Europe from radioactive fallout from the Chernobyl accident. Int J Cancer 2006 , 119: 1224-1235  
6.   Datta RV, Petrelli NJ, Ramzy J. Evaluation and management of incidentally discovered thyroid nodules. Surgical oncology 2006, 15: 33-42.  
7.   Ross DS. Laboratory assessment of thyroid dysfunction. UpToDate, 2005.  
8.   Cohen R, Campos JM, Salaun C, et al. Preoperative calcitonin levels are predictive of tumor size and postoperative calcitonin normalization in medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85: 919-922.  
9.   Elisei R, Bottici V, Luchetti F, et al. Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: experience in 10,864 patients with nodular thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89:163-168.  
10.   Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87:1941-1946.  
11.   Kim EK, Park CS, Chung WY, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:687-691.  
12.   T. Rago, F. Santini, M. Scutari, A. Pinchera, and P. Vitti. Elastography: New Developments in Ultrasound for Predicting Malignancy in Thyroid Nodules. J Clin Endocrinol Metab 92: 2917–2922, 2007.  
13.   Cases JA, Surks MI. The changing role of scintigraphy in the evaluation of thyroid nodules. Semin Nucl Med 2000;30:81-87.  
14.   Belfiore A. The use of fine needle aspiration biopsy in thyroid disease. Thyroid international 2002, 2.  
15.   Leenhardt L, Hejblum G, Franc B, et al. Indications and limits of ultrasound-guided cytology in the management of nonpalpable thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 24-8.  
16.   Saggiorato E, R De Pompa, M Volante et al. Characterization of thyroid “follicular neoplasms” in fine needle aspiration cytological specimens using a panel of immunohistochemical markers: a proposal for clinical application. Endocrine-Related Cancer 2005, 12: 305-317.  
17.   Paschke R, Hegedüs L, Alexander E, Valcavi R, Papini E, Gharib H. Thyroid nodule guidelines: agreement, disagreement and need for future research. Nature Reviews Endocrinology 2011, 7: 354-361.