Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2012

Остеоартрозна болест - настояще и бъдеще

виж като PDF
Текст A
Д-р Р. Несторова, ревматолог



Остеоартрoзната болест засяга 12-15% от човешката популация и съставлява 50% от всички ревматични болести, което я прави най-честото ставно заболяване. Във възрастта над 75 години страда над 80% от населението. Народът нарича болестта „ошипяване”, а модерният свят - остеоартрит.  
 
Остеоартрозната болест е дегенеративно ставно заболяване, което се предизвиква от структурни нарушения на ставния хрущял с последващо разрастване на костна тъкан (остеофити, субхондрална остеосклероза).  
 
Заболяването е водеща причина за хронична инвалидизация, поради което икономическите разходи за тези болни са огромни.  
 
Причини за възникване на остеоартрозната болест  
Като един от основните фактори се приема възрастта. Така например от 35 до 45-годишна възраст честотата на заболяването е едва 2-3%, докато от хората над 65-годишна възраст страдат 70%. Важен фактор е и механичното натоварване на ставите при спортни натоварвания и при определени професии на физическия труд, което води до ранно разрушаване на ставния хрущял. Затлъстяването също има роля, тъй като наднорменото тегло води до голямо механично натоварване на носещите стави (коленни, тазобедрени, глезенни, стави на стъпалата и лумбо-сакрален сегмент на гръбнака). Честотата на заболяването при жени след менопауза е по-голяма от останалите. Установено е, че естрогените имат протективно действие върху ставния хрущял, а липсата им улеснява увреждането му.  
 
Заболяванията на щитовидната жлеза и възпалителните ставни заболявания (ревматоиден артрит, псориатичен артрит, хронични реактивни артрити, септичен артрит и др.) водят до увреждане на ставния хрущял, поради което тези болни развиват и остеоартрозна болест.  
 
Някои медикаменти (кортизонови препарати) имат директен увреждащ хрущяла ефект. Не бива да забравяме и генетичните фактори. Ангажирането на дисталните и проксимални стави на ръцете е белег на наследственост на артрозата (възли на Хеберден и Бушар).  
 
Прицелна тъкан на увреждане  
Това е ставният хрущял, който тапицира ставните повърхности. С възрастта той се изхабява, пожълтява, нацепва (разрушава се, деструктира). Губи качеството си на амортисьор на физическите натоварвания.  
 
Началният стадий на болестта протича безсимптомно. Първите признаци, които пациентът обикновено не забелязва, са „изпукването” на ставите, незначително „схващане” на коляното, леки болки след физически натоварвания. Често е затруднено клякането. Симптомите са малко или липсват, защото в началото изхабяването на ставния хрущял е повърхностно. При увреждането му липсва болка, тъй като той не съдържа нерви. Тук лечението е най-ефективно и с години отдалечава следващите стадии на болестта.  
 
В напредналите стадии разрушаването на ставния хрущял върви към подлежащата (субхондрална) кост. Развива се възпаление, характеризиращо се с оток, затопляне, болка и ограничени движения в ставата. Възпалението ангажира синовиалната мембрана и капсулата, а също и околоставните тъкани (мускули, сухожилия, лигаменти, бурси). Всички тези тъкани са богато инервирани, откъдето идва и болката.  
 
Разрушаването на ставния хрущял е в три основни варианта:  
1. Бавнопрогресиращи форми - при тях дебелината на ставния хрущял намалява от 0.1 милиметра (mm) до 0.25 mm годишно. Това са 50% от случаите. Тук лечението е най-успешно.  
2. Умеренопрогресиращи форми – дебелината на ставния хрущял намалява от 0.25 mm до 1 mm годишно. Това са 40% от болните. И тук лечението има успех и отдалечава с години напредналите стадии.  
3. Бързопрогресиращи форми - с 1-2 mm годишно намалява ставният хрущял и такива са до 10% от пациентите.  
 
При първата група за развитието на болестта са необходими между 10 и 20 години, а при третата, където развитието на болестта е бързо, пациентите се инвалидизират за 1-2 години.  
 
В крайните стадии хрущялът е толкова изтънен, че местата с оголена кост се трият една в друга. Ставната междина е изчезнала, ставата е напълно деформирана, болката е постоянна, а лечението е единствено оперативно (ендопротезиране).  
 
Ставният хрущял - прицелна тъкан на увреждане  
Хиалинният хрущял тапицира ставите, благодарение на което е налице минимално триене между ставните повърхности. Поради своята еластичност той абсорбира енергията на механичното натоварване. Ставният хрущял се състои от специализирани клетки – хондроцити (5%) и извънклетъчен матрикс (95%). Хондроцитите произвеждат извънклетъчния матрикс.  
Извънклетъчният матрикс съдържа голямо количество вода (70%); колагенови фибрили, определящи здравината на хрущяла; протеогликани (основна белтъчна верига, прикрепени за нея вериги от глюкозаминoгликани - хондроитинсулфат, кератансулфат); протеогликанови агрегати (голям брой протеогликани, прикрепени към молекула хиалуронова киселина).  
 
Протеогликаните и протеогликановите агрегати определят еластичността на хиалинния хрущял. В него липсват нерви и нервни окончания, поради което началното му изхабяване е без болка. Също така не съдържа кръвоносни и лимфни съдове, поради което неговата трофика (хранене) зависи от други структури на ставата.  
 
Неадекватните количества на протеогликанови агрегати водят до загуба на способността на хрущяла да задържа вода. В резултат хрущялът изсъхва, става неефективен като абсорбер на физическите натоварвания. Загубата на хиалинен хрущял резултира във влошаване състоянието на субхондралната кост, в резултат на което се образуват остеофити.  
 
Най-често страдащите стави  
При един пациент може да са налице повече от една локализации (в някои случаи са засегнати почти всички стави). В 55% от случаите се засягат крайните стави на пръстите на ръцете - дисталните и проксимални интерфалангеални стави. Това е наследствена, ерозивна форма на остеоартроза на ръцете (възли на Хеберден и Бушар). В 30% от случаите се засяга голямата палецова става на ръката (трапецометакарпална става), по-известна като Ritzarthrosis. От гонартроза страдат около 40%, а от коксартрозата 10% от пациентите. Спондилартрозата засяга около 60% от болните.  
 
Основни симптоми  
Кардинален симптом е болката (механична болка) в увредената става. Тя се усилва при физическо натоварване и намалява при покой.  
 
В напредналите стадии болката е постоянен симптом.  
 
Пациентите се оплакват от скованост, продължаваща до 15 минути след събуждане сутрин и след периоди на обездвижване. Болката по ставите се усилва и преди промяна във времето (метеопатия).  
Освен болката, при остеоартрозата може да се появи и спазъм на мускулатурата около засегнатата става.  
 
Ставният оток  
Оток е налице, когато остеоартрозната болест е във фаза на активиране.  
Активираната остеоартрозна болест е понятие, включващо оток, болка, затопляне и силно ограничени движения в засегнатата става.  
 
Диагноза на остеоартрозната болест  
Диагнозата се поставя с рентгеново изследване, което определя и рентгеновия стадий на болестта. Основните рентгенологични белези са:  
1.   Стеснение на ставната междина.  
2.   Склероза в субхондралната кост.  
3.   Остеофити – засилено костно разрастване в областта на ставните ръбове.  
4.   Образуване на кисти в подлежащата кост.  
5.   При напреднали стадии на болестния процес може да се установят деформации, сублуксации или свободни тела в ставите (ставни мишки), както и пълно заличаване на ставната междина.  
 
Модерен метод на диагностика е артросонографията (ставна ехография). Чрез нея установяваме наличието на вътреставен и околоставен оток, оценяваме синовията, но също и наличието, големината и активността на остеофитите. Благодарение на ставната ехография може да се идентифицират дискретни количества оток в ставата, сухожилните влагалища и бурсите, както и оценка на лигаменти и инсерции. В областта на колянната става може да се оцени хрущялното покритие на феморалните кондили. Ставната сонография е подходящ метод за мониториране хода на болестта и терапията (Фиг. 1 и 2).  
 
Параклиниката при остеоартрозата обикновено е в норма. В стадия на активирана остеоартрозна болест може да е налице ускорена СУЕ до 35-40 mm. Използват се и маркери за ранно откриване на костно-ставната деструкция при остеоартроза, но тяхното приложение у нас все още е много ограничено.  
 
Какво е модерното лечение на остеоартрозата и какво целим с него?  
Основните цели на лечението на болните с остеоартроза са:
     
  1.    Да се облекчи болката и сковаността.  
  2.    Да се овладее съпътстващото възпаление (ако такова е налице).  
  3.    Да се подобри функцията на засегнатите стави, респ. и качеството на живот на болните.  
  4.    Да се предотврати или забави прогресирането на дегенеративния процес в ставния хрущял.
 
 
Комплексната терапевтична програма включва:  
1.
Общи мерки (обучение на болния, разтоварване на увредените стави, коригиране на факторите, водещи до екстремно натоварване на ставите, ползване на помощни средства и др.).  
2. Симптоматично медикаментозно лечение (обезболяващи медикаменти, нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди за локално приложение, миорелаксанти, успокоителни средства и др.).  
Повечето НСПВС са слаби киселини (pH 3–5). Те се абсорбират добре от стомашната и интестинална мукоза. В над 95% се свързват с плазмените протеини, обикновено с албумина. Повечето се метаболизират в черния дроб до неактивни метаболити, които се екскретират с урината. Имат различно време на полуживот. Например Ibuprofen, Ketoprofen и Diclofenac имат кратко време на полуживот (1.1-2.1 часа). Оксикамите (Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam) имат дълъг полуживот (20-60 часа), както и Naproxen (14 часа).  
 
Налице е огромен световен опит с различните НСПВС.Този опит доведе и до големи разочарования, поради многото нежелани лекарствени реакции.  
 
Освен до диспепсия,гадене,повръщане,парене зад гръдната кост, ентеропатия и колонопатия, НСПВС водят до животозастрашаващи състояния като пептична язва, перфорация, обструкция, кървене, язви на червата.  
 
FDA нареди на всички производители на НСПВС, изписвани с рецепта, а и за тези, които се продават без рецепта (OTC) да включат предупреждение към лекарите за потенциален повишен риск от сърдечно-съдови нежелани реакции и кървене от гастро-интестиналния тракт. Подобни предупреждения е задължително да има и в лекарствените упътвания за пациентите.  
 
Регулаторната агенция за лекарства и медицински продукти - MHRA (Великобритания) препоръчва използването на най-ниската ефективна доза на НСПВС за възможно най-краткия оптимален период от време. Оптималният курс за лечение с НСПВС е 20 дни.  
 
Усилията на изследователите и фармацевтичните компании са насочени към откриване на по-малко токсични и агресивни НСПВС. Такива са Aceclofenac, Etodolac и др.  
 
Голям напредък в това отношение е откритието на COX 2 инхибиторите, които доказано имат добър гастро-интестинален профил (Celecoxib, Dynastat, Etoricoxib, Meloxicam, Nimesulide).  
 
Кортикостероидите се прилагат само вътреставно или околоставно при наличие на активирана артроза. Перорално лечение с кортикостероиди при това заболяване е недопустимо.  
 
Миорелаксантите (Tolperisone, Tetrazepam и др.) са широко използвани, защото премахват спазъма на околоставните мускули и по този начин намаляват степента на болката.  
 
3. Лечение, целящо запазването на ставния хрущял (хондропротективно).  
Хондропротекцията е нова концепция, нов подход в ревматологията и ортопедията. Това са продукти за изграждане и предпазване на ставния хрущял и забавяне на изхабяването му. Хондропротекторите могат да се използват както за превенция, така и за лечение на остеоартрозната болест.  
 
Понастоящем мнението на световната ревматологична общност е, че прилагането на хондропротектори при лечението на ОА е необходимо.  
 
Доказани хондропротектори са глюкозамин сулфат, глюкозамин хидрохлорид, хондроитин сулфат, лубриканти (хиалуронова киселина), колагенови продукти.  
 
Глюкозамин е необходим за синтеза на всички елементи на извънклетъчния матрикс на хрущялното покритие и представлява 50% от хиалуроновата киселина. Стимулира производството на синовиална течност, инхибира ензимите, които участват в разградните процеси на хрущялната тъкан, проявява антиоксидантни свойства, като блокира вътреставното генериране на супероксидни радикали  
 
Клинично изследвани ефекти на глюкозамина са болкоуспокояващ (при продължителна употреба), противовъзпалителен – дължи се на способността му да синтезира протеогликани, необходими за стабилизиране на клетъчната мембрана. Така глюкозамин възстановява обема на движение в ставата. Дневният допълнителен прием на глюкозамин е 1500 mg.  
 
Хондроитинсулфат се синтезира се в организма от глюкозамин и представлява най-изобилният глюкозаминогликан в ставния хрущял. Стимулира производството на протеогликани от хондроцитите, инхибира ензимите, разграждащи хрущяла и намалява риска от тромбообразуване в околоставните тъкани.  
 
Глюкозамин и хондроитин действат синергично в механизма на ставната хондропротекция.  
 
Хиалуроновата киселина е специален мукополизахарид или несулфатиран глюкозаминогликан, който присъства естествено навсякъде в човешкото тяло.  
 
Това е една от най-хидрофилните молекули в природата и може да се нарече с право “природен овлажнител”. Функцията й е да свързва водата и да осъществява ролята на лубрикант в подвижните части на тялото, като ставите и мускулите (роля на смазка за ставния хрущял и за поддържане вискозитета на синовиалната течност).  
 
Хиалуроновата киселина се намира в екстрацелуларния матрикс на ставния хрущял, като го поддържа гъвкав и еластичен, а също и в синовиалната течност, където основната функция е на лубрикант.  
 
С възрастта в организма се произвежда все по-малко хиалуронова киселина и това води до увреждането на ставния хрущял. В тези случаи се препоръчва вътреставно приложение на хиалуронова киселина в съчетание с перорален прием на глюкозамин и хондроитин.  
 
Глюкозамин, хондроитин и хиалуроновата киселина присъстват поотделно или заедно в разнообразни хондропротективни продукти на фармацевтичния пазар.  
 
През последните две години в редица държави (Италия, Великобритания, Чехия, САЩ, Канада и др.) в комплексния терапевтичен план на остеоартрозната болест се наложи Физиологичната регулативна медицина (ФРМ), чийто привърженик е лауреатът на Нобелова награда Люк Монтание. Препаратите, базирани на принципите на ФРМ, съдържат различни активни вещества, като например колаген, който е основната изграждаща единица на ставните и околоставни тъкани. С възрастта обаче той започва да намалява и не може да изпълнява функциите си. Лечението с колаген, изработен съобразно принципите на ФРМ е подходящ за всички локализации и стадии на остеоартрозната болест, прилага се в изключително ниски дози, отговарящи на физиологичните, поради което отсъстват странични (нежелани) ефекти от приложението му.  
 
4. Физиотерапия и рехабилитация.  
Налице са широки възможности за лечение на остеоартрозната болест във всички стадии. Специалистите физиотерапевти, кинезитерапевти и рехабилитатори разполагат с различни схеми на поведение според локализацията и активността на заболяването.  
 
5. Хирургично (ортопедично) лечение.  
То се прилага с голям успех през последната декада. Специалистите ортопеди-травматолози използват артроскопския метод във II и III рентгенологичен стадий, а в IV стадий се извършва ендопротезиране на засегнатата става, с което се възстановява двигателната способност на пациента и се възстановява до голяма степен качеството му на живот.  
 
Ролята на семейния лекар и специалистите ревматолози, ортопеди, физиотерапевти е в поставянето на ранна диагноза и адекватно лечение, което ако започне в ранен стадий, е максимално ефективно и отдалечава с години прогресията на заболяването. Необходимо е прилагането на комплексна терапия във всички стадии на болестта.  
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Brandt K. Diagnosis and Nonsurgical Management of Osteoarthritis 2010.  
2. Lanas A., J.Tornero, J. Zamorano, Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study , Ann Rheum Dis 2010; 69:1453-1458.  
3. Rona Z. Оsteoarthritis- Natural Health Guide 2002.  
4. Bijilsma J. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis Ann Rheum Dis 2001;60:6 doi:10.1136.  
5. Шейтанов Й. Остеоартроза Медицина и физкултура 1990.  
6. Шейтанов Й, И. Шейтанов Остеоартроза 2006.  
7. Рашков Р., Й. Шейтанов Практическо ръководство по ревматология Център за информация по медицина 2002.  
8. Шейтанов Й. Ревматични болести Кратък курс Център за информация по медицина 1998.  
9. Коларов Зл., Ревматична болка МЛН ООД София 2003  
10. Несторова Р. Ставната ехография в практиката на ревматолога сп. Мединфо 2010.  
11. Несторова Р. За и против нестероидните противовъзпалителни средства сп. Лекарска практика, 18-21, 2010.  
12. Несторова Р. Можем ли да предпазим ставите от износване, сп. Health.bg, 44-47, 2011.