Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2012

Скрининг на затлъстяването като основен рисков фактор за развитие на метаболитен синдром

виж като PDF
Текст A
Д-р Д. Колева, д-р М. Митков, доц. д-р М. Орбецова



Централното (андроидно) затлъстяване, характеризиращо се с натрупване на мастна тъкан около органите в коремната кухина е основен фактор за възникване на метаболитен синдром и неслучайно заема определящо място в дефиницията.  
 
Скринингът на лицата с наднормено телесно тегло и затлъстяване е от особена важност с цел редуциране на смъртността от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови усложнения и удължаване на техния живот. Индексът на телесна маса е общоприет показател за оценка на затлъстяването. Той може да бъде използван и като предиктор на общата смъртност.  
 
Измерването на обиколката на талията е удобен метод за приблизително определяне на висцералната (абдоминална) мастна тъкан, както и за оценка на общото количество телесни мазнини. Тя е показател, който корелира положително със стойностите на индекса на телесна маса и е основен критерий за поставяне на диагноза метаболитен синдром. Отношението талия/ханш се използва за оценка на преразпределението на мастната тъкан и определяне на вида затлъстяване (андроиден или гиноиден тип). Определянето на сагиталния абдоминален диаметър отразява висцерално натрупаната мастна тъкан и е предиктор за развитие на кардиоваскуларни заболявания. Биоелектричният импеданс анализ представлява лесен, неинвазивен, относително евтин метод, без излагане на йонизираща радиация, който дава възможност за изчисляване на процента мастна тъкан и тотална вода в организма.  
 
Въведение – епидемиологични данни, особености и усложнения на затлъстяването  
Метаболитният синдром (МС) обединява в себе си висцерално затлъстяване, нарушен липиден профил, развитие на нискостепенно възпаление, инсулинова резистентност или изявен захарен диабет и увеличен риск от сърдечно-съдови заболявания[1]. Широкото разпространение на МС се дължи на епидемичното разпространение на затлъстяването в развитите и развиващите се страни и е особено изразено в САЩ. Счита се, че честотата на МС се повишава с тежестта на затлъстяването. МС се установява при 50% от възрастните със затлъстяване.  
 
Затлъстяването е значим световно разпространен здравен проблем, засягащ и възрастни, и деца. По данни на СЗО над 400 млн. души от населението на Земята страдат от затлъстяване[2]. По данни на Министерството на здравеопазването 60% от българите над 18-годишна възраст са със свръхтегло, а 20% от тях са със затлъстяване. Средно 20% от децата между 7-18 години са с наднормено тегло, а 1/4 от тях са със затлъстяване. Честотата на хората с наднормено тегло и затлъстяване нараства драматично, а това категорично води до потенциално увеличаване на риска от развитие на сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания, захарен диабет тип 2, ставни и дихателни заболявания, злокачествени новообразувания. Ексцесивното натрупване на мастна тъкан е рисков фактор за развитие на постменопаузален рак на гърдата, карцином на ендометриума, на дебелото черво, на простатата, на жлъчния мехур и билиарните пътища[3].  
 
Наличието на централно (андроидно) затлъстяване, при което се натрупва мастна тъкан около органите в коремната кухина, е основен фактор за възникване на МС и неслучайно заема определящо място в дефиницията. Висцерално натрупаната мастна тъкан (МТ), за разлика от подкожната, представлява метаболитно активен орган, оказващ влияние върху инсулиновата чувствителност[4]. Висцералната МТ съдържа големи, инсулинорезистентни адипоцити, притежава добре развита васкуларна система и се характеризира с инфилтрация нa инфламаторни клетки. Тя представлява източник на биоактивни субстанции (адипоцитокини), които притежават проинфламаторно и проатерогенно действие. Плазмените нива на адипоцитокините резистин, лептин, TNFa, интерлевкин-6 (IL-6), С-реактивен протеин (CRP), фибриноген и инхибитор на плазминогеновия активатор 1 (PAI-1) се намират повишени при пациенти със затлъстяване и захарен диабет. Андроидното затлъстяване се характеризира с намаляване на плазмените нива на адипонектина - специфичен хормон на мастната тъкан, чието действие е свързано с повишаване на инсулиновата чувствителност[5,6].  
 
Скрининг и превенция на затлъстяването  
Успешното лечение на затлъстяването подобрява физическото състояние, качеството на живот и усложненията, свързани с него[7]. Данните от последните изследвания сочат, че редукция на телесното тегло от 5 до 7% води до намаляване на риска от развитие на захарен диабет тип 2, понижаване на стойностите на артериалното кръвно налягане и подобряване на показателите на липидния статус. Установено е, че редуцирането на телесно тегло при пациенти с доказан нарушен глюкозен толеранс се свързва с почти 58% намаляване на риска от поява на захарен диабет[8]. Скринингът на лицата с наднормено телесно тегло и затлъстяване е от особена важност с цел редуциране на смъртността от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови усложнения и удължаване на техния живот. В САЩ е сформирана работна група за превантивни услуги (The U.S. Preventive Services Task Force – USPSTF), която препоръчва на клиницистите да извършват скрининг на затлъстяване сред всички пациенти. USPSTF дава поведенчески съвети и мерки за трайно понижаване на телесното тегло при лица със затлъстяване[9].  
 
Методи за диагностика и оценка на затлъстяването  
Индекс на телесна маса (ИТМ)
 
Общоприет показател, използван за оценка на затлъстяването. Изчислява се, като се разделя теглото в килограми на ръста в метри на квадрат: ИТМ=кг/м². ИТМ е лесен и предпочитан метод за скрининг на затлъстяването[10], (Табл. 1).  
Обикновено се приема, че индивидите с ИТМ≥30 кг/м² имат ексцесивно натрупване на мастна тъкан, но ИТМ не е показател за разграничаване на мускулна от мастна тъкан. Счита се, че връзката между ИТМ и телесното съдържание на мазнини варира в зависимост от телосложението, както и от особеностите в телесните пропорции при всеки индивид. Освен това процентът на натрупване на телесни мазнини се повишава с възрастта до 60-65 години при двата пола[11] и е по-висок при жените, отколкото при мъжете с еквивалентни стойности на ИТМ[12]. Интерпретацията на ИТМ е затруднена при индивиди с повишено количество на мускулната маса (активно спортуващи и атлети), при пациенти с мускулна дистрофия, при лица с нарушен воден баланс (дехидратация или наличие на едем). ИТМ е предиктор на общата смъртност, когато е под или над оптималните стойности. Най-ниска смъртност както при мъжете, така и при жените се наблюдава при тези от тях, които имат ИТМ между 20 и 25 кг/м² за непушачи и ИТМ между 24 и 27 кг/м² за пушачи. При ИТМ над 30 кг/м² средната преживяемост намалява с 2 до 10 години. Повишеният ИТМ завишава риска за смърт с около 30%[13].  
 
Обиколка на талията и съотношение талия/ханш  
Измерването на обиколката на талията е удобен и лесен метод за приблизително определяне на висцералната (абдоминална) мастна тъкан, както и за оценка на общото количество телесни мазнини. Тя е показател, който корелира положително със стойностите на ИТМ и е основен критерий при поставяне на диагноза МС. Повишената обиколка на талията е свързана със сигнификантно по-висок риск от поява на сърдечно-съдово заболяване чрез увеличаване стойностите на систолното и диастолно артериално налягане[14]. Талията се мери след експириум по средата между долния ръб на ребрата и илиачните гребени. Обиколката на талията е в правопропорционална зависимост с риска от развитие на усложнения, свързани със затлъстяването (Табл. 2). Някои учени смятат, че измерването на ханша предоставя допълнителна, ценна информация за количеството глутео-феморална мускулна маса и костна маса. Съотношението Т/Х може да се използва за оценка на преразпределението на мастната тъкан в тялото и определяне на вида затлъстяване (андроиден или гиноиден тип). Ханшът се измерва на нивото на големите трохантери. Висцерално затлъстяване се приема при стойности над 1.0 за мъжете и над 0.85 за жените[15]. Отношението Т/Х е в позитивна корелация с плазменото ниво на глюкозата на гладно и на свой ред е рисков фактор за развитие на захарен диабет тип 2.  
 
Сагитален абдоминален диаметър (САД)  
Напоследък САД навлезе в клиничната практика като показател за висцерално натрупана мастна тъкан, който корелира с наличието на инсулинова резистентност и МС. Счита се, че САД > 30 см е сигурен предиктор за развитие на кардио-васкуларни заболявания. Установена е положителна взаимовръзка между стойностите на САД и артериалното кръвно налягане, серумното ниво на триглицеридите, кръвната захар, инфламаторните цитокини (16). САД отразява коремната височина и може да се измери в изправено или в легнало положение. Измерването се осъществява чрез специален уред: Холтейн-Кан абдоминален калипер (Фиг. 1). При индивиди с нормален индекс на телесна маса САД трябва да бъде <25 см.  
 
Биоелектричният импеданс анализ и двойно-енергийната рентгенова абсорбциометрия (DEXA) са техники за определяне на телесното съдържание на мазнини, които не се използват често в рутинната практика. Счита се, че най-точна оценка на висцералното затлъстяване дават компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс. Чрез тях се осъществява отдиференцирането на подкожната МТ от висцералните мастни депа.  
 
Чрез био-импедансен анализ (БИА) може да бъде изчислен процентът телесна мастна тъкан. БИА е лесен, неинвазивен, относително евтин метод, без излагане на йонизираща радиация, който може да се прилага при здрави индивиди и пациенти с хронични заболявания, но със стабилен воден и електролитен баланс[17]. Тази техника дава възможност за рутинно изследване на телесния състав чрез специфични електроди, които излъчват безопасен за човешкото здраве електричен ток. В основата на метода стои различната проводимост на отделните тъкани в организма. Тъканите, които съдържат повече вода и електролити, са добри проводници. Мастната тъкан, въздухът и костите са лоши проводници. БИА позволява определянето на свободна мастна тъкан (FFM) и на тотална вода в организма (TBW) при индивиди без сигнификантни отклонения в течностите и електролитите, когато се има предвид конкретна популация (възраст, патология) и се използват съответните норми. БИА не е валиден при тежко болни пациенти. Новите професионални биоимпеданс-анализатори дават възможност за определяне на няколко важни показателя: тегло (кг), ИТМ (кг/м²), общи мазнини в тялото (% и кг), водно съдържание (%), мускулна маса (кг), костна маса (кг), базов метаболизъм, вътрешни мазнини, метаболитна възраст.  
 
Процентът телесни мазнини се изчислява спрямо теглото на пациента. Този показател се характеризира с възрастови и полови различия (Табл. 3).  
 
Телесното водно съдържание (%) може да варира в рамките на деня в зависимост от редица фактори: вид на приетата храна, прием на алкохол, физическа активност, наличие на заболяване. От значение е фактът, че еднократният прием на голямо количество вода не води до повишаване на процента на водно съдържание, напротив – може да доведе до увеличаване на процента на телесни мазнини за сметка на краткотрайно повишаване на теглото. Единствено дългосрочното мониториране на количеството вода е от значение за точната оценка на телесния състав (Табл. 4). Процентът на телесна вода се понижава при увеличаване на телесното съдържание на мазнини и обратно.  
 
Основна обмяна (базов метаболизъм) представлява енергоразходът, който човек има при пълен физически и психически покой. Така енергоразходът има минимални стойности и осигурява само основните жизнени функции: сърдечно-съдова, дихателна, отделителна, нервна и ендокринна, терморегулаторна. Метаболитната възраст показва възрастта, на която отговаря основната обмяна на пациента. По-висока от действителната метаболитна възраст показва, че основната обмяна е забавена.  
 
Затлъстяването е основната причина за епидемичното разпространение на метаболитния синдром и неговите клинични последствия. В заключение е важно да се отбележи, че пациентите със затлъстяване се срещат в ежедневната практика на всички медицински специалисти. Необходимо е правилно интегриране на отделните специалности, за да може адекватно да се оцени рискът на пациента със затлъстяване, както и да се приложи общ, интердисциплинарен подход за по-добро лечение на кардио-метаболитните нарушения.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:399–404.  
2.   World Health Organization. Obesity and overweight. Retrieved April 8, 2009.  
3.   Haslam DW, James WP (2005). "Obesity". Lancet 366 (9492): 1197–209.  
4.   Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000; 21: 697-738.  
5.   Trayhum P, Woods IS. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue. Br J Nutr 2004; 92:347-355.  
6.   Nells JG, Olefsky JM. Inflamed fat: what starts the fire? J Clin Invest 2006; 116: 33-35.  
7.   Mokdad A, Marks JS, Stroup DE, Gerberding JL. Actual causes of death in the United States. JAMA 2004; 291(10): 1238-1245. Corrected and republished from: JAMA 2005; 293(3): 293-294.  
8.   Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.  
9.   U. S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 3rd ed. Rockville, MD: Agency for Health Care Research and Quality; 2003.  
10.   Gray DS, Fujioka K (1991). "Use of relative weight and Body Mass Index for the determination of adiposity". J Clin Epidemiol 44 (6): 545–50.  
11.   Rolland-Cachera MF, Cole TJ, Sempé M, Tichet J, Rossignol C, Charraud A. Body Mass Index variations: centiles from birth to 87 years. Eur J Clin Nutr. 1991 Jan; 45(1):13-21.  
12.   Ross R, Shaw KD, Rissanen J, Martel Y, Guise J de and Avruch L. Sex differences in lean and adipose tissue distribution by magnetic resonance imaging: anthropometric relationships. American Journal of Clinical Nutrition, 1994; Vol 59, 1277-1285.  
13.   Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan L, MacInnis RJ et al. (December 2010). "Body-Mass Index and Mortality among 1.46 Million White Adults". N. Engl. J. Med. 363 (23): 2211–9.  
14.   Alberti KG, P Zimmet, J Shaw. Metabolic syndrome – a new worldwide definition. A Consensus Statement from the International Diabetes Federation. Diabet Med 2006; 23(5): 469-80.  
15.   Han TS, Seidell JC, Currall JEP, Morrison CE, Deurenberg P and Lean MEJ. The infuences of height and age on waist circumference as an index of adiposity in adults. International Journal of Obesity (1997) 21, 83±89.  
16.   Riserus U, Arnlov J, Brismar K, Zethelius B, Berglund L, Vessby B: Sagittal abdominal diameter is a strong anthropometric marker of insulin resistance and hyperproinsulinemia in obese men. Diabetes Care 2004, 27(8):2041-2046.  
17.   Ursula GK, Bosaeus I, De Lorenzo AD , Deurenberg P , Elia M, Góme JM (2004). Bioelectrical impedance analysis—part II: utilization in clinical practice. Clinical Nutrition (2004) 23, 1430–1453.
 
 
Табл. 1. Степени на затлъстяване според индекс на телесна маса (ИТМ) и риск от съпътстващи заболявания  

Класификация

ИТМ (кг/м²)

Риск от съпътстващи затлъстяването усложнения

Поднормено тегло

<18.5

Нисък (повишен е рискът от поява на други усложнения)

Нормално тегло

18.5–24.9

Невисок

Наднормено тегло

25.0–29.9

Висок

Затлъстяване I-ва степен

30.0–34.9

Умерен

Затлъстяване II-ра степен

35–39.9

Много висок

Затлъстяване III-та степен

>40.0

Свръхвисок

 
 
Табл. 2. Риск от метаболитни усложнения според обиколка на талията при мъже и жени  

Риск от метаболитни усложнения

Обиколка на талията (см)

мъже

жени

Повишен

≥94

≥80

Значително повишен

≥102

≥88

 
 
Табл. 3. Процент телесни мазнини при здрави индивиди съобразно пол и възраст  

 

% телесни мазнини при здрави индивиди

Жени

21-36%

Момичета (7-17 години)

15-30%

Мъже

8-25%

Момчета (7-17 години)

9-23%

 
 
Табл. 4. Процент телесна вода при здрави индивиди  

 

% телесна вода при здрави индивиди

Жени

50-55%

Мъже

60-65%

Деца

65-75%