Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2012

Минимално инвазивно аортно клапно протезиране

виж като PDF
Текст A
Д-р Д. Симов, д-р В. Данов, д-р В. Гегусков



Цел  
През последните години в кардиохирургичната практика широко навлизат редица методи, целящи намаляване на оперативната травма. Посредством минимално инвазивните техники се намалява следоперативната болка, нуждата от кръвопреливане, раневите усложнения и се скъсява както следоперативното време на апаратна вентилация, така и болничният престой. Представяме нашия опит в минимално инвазивното аортното клапно протезиране посредством горна частична ,,Т’’ стернотомия.  
 
Maтериали и методи  
40 пациенти с индикации за планово изолирано аортно клапно протезиране или аортно клапно протезиране и пластика на асцендентна аорта, оперирани в периода юни 2010 и януари 2012 г. Използван е достъп горна парциална ,,Т” стернотомия. При всички пациенти е имплантирана аортна протеза, механична или биологична в зависимост от индикациите. Операциите са извършени в условията на ЕКК и студен кардиоплегичен арест.  
 
Резултати  
При всички 40 пациенти използваният достъп, парциална горна ,,обърнато Т” стернотомия е осигурил адекватно оперативно поле, позволяващо поставяне на канюлите за ЕКК и замяна на аортната клапа. Не се е наложило конвертиране на достъпа към пълна стернотомия в нито един от случаите. При 7 (17.5%) пациенти е извършена интервенция върху асцендентната аорта. Средната продължителност на ЕКК е 89.75 мин, а на аортния клампаж - 61 минути. 39 пациенти са дехоспитализирани с подобрение на 7.8 следоперативен ден. Следоперативни усложнения са се наблюдавали при 4 пациенти. Един пациент е починал в ранния следоперативен период – смъртноста за изследваната група е 2.5%. При 2 пациента (5%) се наблюдават перикардни изливи, наложили хирургичен дренаж. Не са регистрирани раневи усложнения – инфекции, както и в групата няма пациенти с нестабилност на стернума.  
 
Обсъждане  
Горната ,,обърнато Т” стернотомия е безопасен достъп за извършване както на аортно клапно протезиране, така и на хирургични интервенции върху възходящата аорта. Използваният хирургичен достъп позволява да се използва стандартно канюлиране на съдовете и включване на ЕКК. Не е необходимо използването на специален хирургичен инструментариум. Следоперативната болка при пациентите е редуцирана. Възможно е бързо следоперативно мобилизиране и ранна дехоспитализация. Не се наблюдават късни усложнения раневи инфекции и стернална нестабилност.  
 
През последното десетилетие концепцията, че хирургичната травма на достъпа е по-увреждаща за пациента от самата хирургична корекция, доби широка популярност в редица хирургични дисциплини. Това доведе до развитие на множество минимално инвазивни техники, намаляващи травмата на достъпа и в сърдечната хирургия. Разработени бяха нови инструменти и системи за канюлиране на съдовете и екстра корпорално кръвообръщение (ЕКК)[1]. Очаква се тези методи да повлияят положително следоперативните усложнения, да намалят болничния престои и да намалят цената на кардиохирургичните интервенции.  
 
Представяме нашия опит с горна-частична ,,обърнато Т” стернотомия, която за краткост в текста ще наричаме ,,Т” стернотомия при 40 пациети за аортно клапно протезиране или аортно клапно протезиране и пластика на възходящата аорта.  
 
Maтериали и методи  
40 пациенти с индикации за планово изолирано аортно клапно протезиране или аортно клапно протезиране и пластика на асцендентна аорта са оперирани в периода юни 2010 и януари 2012 г. Няма предварителна селекция на пациентите. Средната възраст е 59.92 (30-81) години. 13 от пациентите са жени (32.5%). При 18 (45.%) водеща е аортна стеноза с градиент над 50 mmHg, при 13 (32.5%) водеща е високостепенна аортна инсуфициенция, а при 9 (22.5%) се касае за комбиниран аортен порок. Двама от пациентите са с аневризма на възходящата аорта с диаметър над 50 mm, a 5 са с постстенотична дилатация при аортна стеноза с максимален диаметър 50 mm. 12 пациенти (30%) са с данни за влошена белодробна функция.  
 
При всички пациенти е направен кожен разрез с дължина от 6 до 10 сm. Стернотомията е направена с осцилиращ стернотом под формата на обърнато ,,Т” от супрастерналната ямка до 4-то междуребрие (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1. А - тотална срединна стернотомия. Б – горна парциална ,,обърнато Т” – стернотомия  
 
След стернотомията се разделя тимусната тъкан, локализира се v. anonima, перикардът се отваря под формата на обърнато ,,Т”. С цел по-добра експозиция перикардът се вдига на държалки (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2. Оперативно поле преди поставяне на канюлите за EKK  
 
При 38 пациенти е поставена артериална канюла в аортата, а при двама е канюлирана дясна феморална артерия. Венозното канюлиране при всички пациенти е осъществено чрез канюлиране на дясно предсърдие (ухото) с трипъл-стейдж канюла. При всички пациенти е поставен вент в лява камера през горна дясна пулмонална вена, в някои случаи се вкарва допълнителен вент в пулмоналната артерия. При всички пациенти е използвана студена кристалоидна кардиоплегия (Kirklin), подавана селективно в коронарните остиуми, а при пациентите с изолирана аортна стеноза с игла в аортния корен.  
 
Използвана е коса напречна аортотомия при 33 (82.5%) пациенти. При пациентите – 4 с постстенотична дилатация на аортата е направена надлъжна аортотомия с листовидна ексцизия на част от стената и последваща пластика. При един пациент е ексцизирана аортна аневризма и супракоронарно е интерпонирана съдова протеза, а при един е имплантиран протезно-клапен кондюит с реимплантиране на коронарните остиуми (Бентал-ДеБоно). Имплантирали сме 8 (20%) биологични протези 6 SJM Epic, 2 Biointegral и 32 механични протези 19 SJM Masters, 13 OnX. Имплантираните протези са с размер 22.45 (19-27). Всички протези са имплантирани супраануларно, използвайки стандартна хирургична техника – единични П-образни неевертиращи шевове с плетен конец 2/0 (Фиг. 3).  
 
 
Фиг. 3. Имплантиране на механична аортна протеза чрез горна-частична ,,обърнато Т” стернотомия  
 
Имплантират се временни предсърден и камерен електрод преди деклампажа, поради ограничения достъп до деснокамерната повърхност. При всички пациенти след затваряне на сърдечните кухини и отпускане на аортната клампа се извършва обезвъздушаване посредством вент в аортния корен и вент в лява камера. С оглед предпазване от прераздуване освен отбременяването с вент и камерното пейсиране ние използваме и постепенно отпускане на аортната клампа. Преди спиране на ЕКК се поставя дренаж 28Fr през пето дясно междуребрие или през епигастриума. Използваме кръгъл блейк дрен или стандартен торакален дрен. Металната остеосинтеза се осъществява посредством 2 ,,Х” образни шева със стоманена тел.  
 
Резултати  
С подобрение са изписани 39 (97.5%) пациенти. Един пациент е починал (2.5%) в рамките на 30 дни следоперативно. Двама пациенти (5%) са ревизирани за кървене. При 1 (2.5%) е поставен дренаж за пневмоторакс. Двама (5%) са развили белодробна инфекция, а при един (2.5%) е регистрирана уроинфекция. В 20% (8 пациенти) са регистрирани епизоди на предсърно мъждене, като всички са възстановили синусов ритъм до изписването. Пълен перманентен AV блок е регистриран в два сучая, при които е имплантиран постоянен кардиостимулатор.  
 
При 2 (5%) пациента се е наложила продължителна апаратна вентилация поради пулмонални компликации и инфекция.  
 
Не са регистрирани емболични инциденти, както и неврологични компликации.  
 
37 пациенти (92.5%) са мобилизирани на първи следоперативен ден. Средният престой в реанимация е 1.3 дни а средният болничен престой е 7.13 дни. При всички пациенти от групата необходимостта от следоперативно обезболяване е минимална.  
 
При двама (5%) пациенти се регистрира следоперативен перикарден излив, като честотата на рехоспитализации за групата е 5%, при единия е направен субксифоиден дренаж, а при другия е направена фенестрация през лява мини торакотомия.  
 
Не са регистрирани други късни усложнения. Няма случаи на ендокардит и дехисценция на клапната протеза.  
 
Пациентите отбелязват и по-добрия козметичен ефект след процедурата – цикатриксът е наполовина по-малък в сравнение със стандартната стернотомия (Фиг. 4)  
 
 
Фиг. 4. Цикатрикс след частична горна стернотомия  
 
При двама пациенти се наложило лигиране на дясна а. mamaria.  
 
Няма стернална дехисценция или раневи инфекции, в.т.ч. и при по-корполентните пациенти. Следоперативно всички пациенти са мобилизирани рано, като следоперативната болка е приемлива за пациентите, без медикация и не се налага използване на ластичен колан за гърди.  
 
Използвани са клапни протези с подходящ размер индивидуално за всеки пациент, като биологична протеза е поставяна при пациенти над 65-годишна възраст. Не са използвани техники за разширяване на аортния корен.  
 
При 7 (17.5%) пациенти е извършена интервенция върху асцендентната аорта, като хирургичният достъп не е затруднил процедурата.  
 
При двама пациенти се е наложила ревизия за кървене като достъпът е дал възможност, без да се разширява стернотомията да се локализира източникът и да се прошие.  
 
Въпреки че 1/3 от пациентите са с данни за ХОББ, компликации от страна на дихателната система, наложили по-продължителна апаратна вентилация се наблюдават само при 2 (5%) от пациентите.  
 
Липсата на неврологични комликации и емболии показва, че методът от една страна позволява адекватно евакуиране на калциевия детрит при отстраняване на клапата, а също и че използваната техника на обезвъздушаване е суфициентна.  
 
 
Обсъждане  
Представеният от нас метод макар да не е нов в кардиохиругията, все още не се прилага рутинно, поради опасенията че не дава достатъчно добър достъп до сърцето и големите съдове. Нашият опит показва, че при всички наши пациенти горната ,,Т” стернотомия е напълно адекватна за протезиране на аортна клапа, а в някои случаи и за операция на възходящата аорта[2]. Използването на стандартни канюли и ЕКК системна, както и обичайния кардиохирургичен набор инструменти, от една страна не оскъпява процедурата, а от друга я прави лесно приложима в ежедневната практика.  
 
Използването на минимално инвазивен достъп както по литературни данни, така и за нашата група не води до съществено удължаване на времената на перфузия и клампаж на аортата[3,4].  
 
Описани са и други минимално инвазивни достъпи за работа върху аортната клапа: ,,L”, ,,J’’[1], горна стернотомия, нашия опит показва, че ,,Т’’ стернотомията от една страна дава напълно достатъчен достъп до сърцето, а от друга не налага разширяване на разреза към междуребреното пространство, което предпазва от засягане а. mamaria. В по-голямата част от случаите при използването на ,,Т” стернотомия не се налага лигиране нито на дясна, нито на лява а. mamaria.  
 
По данни от проучвания върху минимално инвазивните достъпи в сърдечната хирургия, намаляването на травмата редуцира и системния имунологичен отговор на организма, което също има благоприятен ефект върху следоперативното възстановяване и избягването на усложнения[5].  
 
Заключение  
От представения от нас клиничен опит се вижда, че минимално инвазивният достъп е техника, приложима в ежедневната кардиохирургична практика както за аорто клапно протезиране, така и за някои случаи на пластика или протезиране на асцендентната аорта. Използването на стандартни ЕКК техника, канюли и хирургичен инструментариум прави метода достъпен, без да са необходими допълнителни инвестиции. Намаляването на оперативната травма се отразява благоприятно на възстановяването на пациентите, като не носи допълнителни рискове и редуцира честотата на големи компликации, като стернална нестабилност и медиастинит.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Gillinov AM, Banbury MK, Cosgrove DM. Is minimally invasive heart valve surgery a paradigm for the future? Current Cardiology Reports Volume 1, Number 4, 318-322, DOI: 10.1007/s11886-999-0057.  
2.   P. Totaro, S. Carlini, M. Pozzi et al. Minimally Invasive Approach for Complex Cardiac Surgery Procedures The Annals of Thoracic Surgery, Volume 88, Issue 2, August 2009, Pages 462-467.  
3.   Izzat MB, Yim AP, El-Zufari MH, Khaw KS. Upper T mini-sternotomy for aortic valve operations. Chest. 1998 Jul;114(1):291-4.  
4.   F. Farhat, Z. Lu, M. Lefevre et al. Prospective Comparison Between Total Sternotomy and Ministernotomy for Aortic Valve Replacement Journal of Cardiac Surgery, September 2003,Volume 18, Issue 5, Pages 375–478.  
5.   E Khoshbin, S Prayaga, J Kinsella, F W H Sutherland Mini-sternotomy for aortic valve replacement reduces the length of stay in the cardiac intensive care unit: meta-analysis of randomised controlled trialsBMJ Open2011;1:e000266 doi:10.1136/bmjopen-2011-000266.