Съществува ли връзка между клиничната оценка на коронарен риск на пациенти с нестабилна стенокардия и резултатът от инвазивното изследване

Д-р Б. Чомпалова¹, д-р В. Василев¹, Е. Караславова²



Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е една от най-честите причини за инвалидизация или ранна смърт на хората в творческата им възраст. През последните години честотата на това заболяване нараства в нашата страна и засяга все по-млади възрастови групи. Около 50-75% от починалите от сърдечно-съдови заболявания се дължат на ИБС, причиняваща се от атеросклерозата на коронарните съдове. В съвременното общество основната причина за смърт е атеросклерозата. Тя е отговорна за около 50 на сто от смъртните случаи сред хората в активна възраст и за голям процент от инвалидизациите и болничните разходи.  
 
България е на едно от първите места в света по заболеваемост и смъртност от исхемична болест на сърцето. В нашата страна 2/3 от смъртността се дължи на сърдечно-съдови заболявания. Тревожната новина е че, докато в развитите страни има трайна тенденция към намаляване на тази смъртност, в България нейното равнище остава непроменено. Една от формите на Исхемична болест на сърцето (ИБС) е нестабилната стенкорадия - обект на това изложение.  
 
Болните с нестабилна ангина пекторис (НАП) биват стратифицирани клинически на такива с нисък риск и такива с висок риск. Това разпределение се реализира както и чрез Фрамингамската скала, известна на повечето лекари, така и на базата на клиничните познания на специалиста. От тази оценка зависи дали болният ще бъде подложен на ВЕТ или ще бъде насочен за СКАГ. Тези с клинични и ЕКГ данни за коронарна болест на сърцето, които са определени като високо рискови не провеждат стрест тест и биват директно насочвани за инвазивна оценка, осъществяваща се чрез селективна коронарна ангиография (СКАГ).  
 
Коронарографията е рентгеноконтрастен метод на изследване, който се явява най-точния и достоверен способ за диагностика на ИБС. Коронарографията дава възможност да се определи точно характера, мястото и степента на стесняване на коронарните артерии. Този метод се явявя златен стандарт при диагностиката на ИБС и позволява да се реши въпроса за избора и обема на провежданите по-нататъшни лечебни процедури, като балонна ангиопластика и коронарно шънтиране (байпас).  
 
Клинична практика показва, че не винаги болните, които са оценени като високо рискови за ИБС и подложени на СКАГ имат промени в коронарната анатомия, а обратно имат нормална коронарна анатомия. И при ниско рисковите случаи също се оказва, че значителна част от тях са със стенози.  
 
Цел на клиничното проследяване  
Да се установи каква част от пациентите стратифицирани като ниско и като високорискови (насочени за инвазивна оценка) в действителност са със сигнификантна стеноза.  
Да се установи при какъв процент риск определен чрез Фрамингамската скала пациентите биват позитивни при СКАГ и стентирани.  
Да се установи резултатите от ВЕТ имат ли реална прогностична стойност за доказване на коронарна артериална болест.  
Да се установи има ли полови различия между прогностичните показатели и резултатите от инвазивната диагностика.  
 
Материал и методи  
За постигане на целите на изследването са проследени 57 пациенти, оценени като високо рискови (І група) по Фрамингамската скала и 36 ниско рискови (ІІ група), провели велоергометричен тест (ВЕТ). Изследваните са пролежали в клиниката по Кардиология МБАЛ „Пловдив” за периода от 2010 до м. януари 2012 г.  
Високорисковите директно са провели СКАГ.  
 
Пациенти, оценени клинично като нискорискови, провеждат работна ЕКГ проба (РЕП) – информираща за функционалните промени, които са във връзка със степента на коронарната атероматоза и коронарния колатерален кръвоток. В тази група се изследват и прогностичните данни от ВЕТ: % ,продължителност на работа, преодоляно максимално стъпало W–симптоматика, СТ промени, вкл. Дюк коефициент, причини за лимитиране, като допълнителни (към % риск по Фрамингам) прогностични показатели за коронарни изменения.  
 
Работната проба се проведе с велергометър Ergo-Cycle 167 167 с EGC интерфейс, Протокол 25 w/3 min. Патологичният ЕКГ отговор включваше СТ-елевация, СТ-депресия, нормализиране СТ-депресията - хоризонтална и десцендентна се отчиташе по-голяма от 1 mm след J на 80 msek в стандартни и униполарни отвеждания.  
 
Резултати и обсъждане  
Разпределението на пациентите от двете групи по установените стенози от инвазивното изследване са представени в Табл. 1. Вижда се, че при високо рисковите случаи стенозите са близо двойно повече от тези в нискорисковата група, т.е. налице е реална прогностична способност на теста на Фрамингам за оценка на пациентите с коронарна болест. При нискорисковите пациенти относителните дялове за наличие или отсъствие на стенози са в обратно съотношение.  
 
Табл. 1. Структорно разпределение на пациентите със и без стеноза  

Пациенти	Стеноза	Бр.	%	Съотношение
Високо рискови пациенти	Без стеноза	22	38.6	0.63:1
	Със стеноза	35	61.4
	Общо	57	100.0
Нискорискови пациенти	Без стеноза	23	63.9	1.77:1
	Със стеноза	13	36.1
	Общо	36	100.0

 
 
Потърсената корелация между пола и резултатите от инвазивното изследване на пациенти, установи отрицателна и средна по-сила корелация между двете променливи за нискорисковите пациенти (Sp=-0.331, Sig=0.048), т.е. при нискорисковите мъже се наблюдават значително по-често стенози от тези при жените в тази рискова група (Табл. 2).  
 
При високорисковите пациенти въпреки наблюдаваната разлика от близо 20% между дяловете със стеноза на двата пола, тя не е сигнификантна и най-вероятно се дължи на ограничения брой изследвани лица в настоящото изследване.  
 
Табл. 2. Полова структура на високо и ниско рискови пациенти с и без стеноза  

Показатели	Групи	Без стеноза		Със стеноза		Бр	%	c²	Р
		Бр	%	Бр	%
Високо рискови пациенти	Мъже	5	26,3	14	73,7	19	100.0	1.814	=0.178
	Жени	17	44,7	21	55,3	38	100.0
Ниско рискови пациенти	Мъже	8	47,1	9	52,9	17	100.0	3.955	=0.047
	Жени	15	78,9	4	21,1	19	100.0

 
 
 
Доказа се, че и при двете групи (високо- и нискорискова) изследвани има значима и подобна корелация между % Риск по Фрамингам и резултатите от инвазивното изследване за наличие или отсъствие на стеноза. (Sp_{високорискови}=0.324, Sig=0.017 и Sp_{нискорискови}=0.353, Sig=0.035). Има положителна и средна по-сила корелация между двете променливи, т.е. колкото е по-висок рискът, оценен по Фрамингам, толкова по-често се появява и стеноза.  
 
При ниско рисковите пациенти не се установи корелация между резултатите от прогностичните показатели при ВЕТ изследването: % и W и данните за стеноза от инвазивното изследване. (Sp_ВЕТ%=0.180, Sig=0.295 и Sp_ВЕТ W=0.032, Sig=0.854). Тези тестове в конкретния случай не показаха надеждна предикторна (предсказваща) функция, което най-вероятно се дължи на недостатъчния брой изследвани.  
 
Разпределението по пол в двете рискови групи е представено в Табл. 3.  
При пациентите с нисък риск съотношението на пациентите по пол е подобно, но при високо рисковите има близо двойно по-голяма разлика в полза на жените (Z=3.21 р<0.000).  
 
Преобладаването на жените в групата на високо рисковите пациенти показва, че жените в настоящото проучване са със значително по-висок риск (по Фрамингамската скала) от мъжете.  
 
Табл.3. Разпределение на изследваните пациенти по пол  

Пациенти	Пол	Бр.	%	Съотношение
Високорискови пациенти	Мъже	19	33.3	0.5:1
	Жени	38	66.7
	Общо	57	100.0
Нискорискови пациенти	Мъже	17	47.2	0.9:1
	Жени	19	52.8
	Общо	36	100.0

 
 
С цел проверка влиянието на фактора възраст върху групирането на пациентите в І или ІІ група се установи, че няма статистически значима разлика на средната възраст при мъже и жени. Този факт отхвърля хипотезата, че възрастта на двата пола играе съществена роля в груповото им разпределение от Фрамингамската скала (Табл. 4).  
 
 
Табл. 4. Средна възраст по пол на двете групи пациенти  

Показатели	Пол	Брой		S	u	Рu
Високо рискови пациенти	Мъже	19	65.63	7.197	1.11	=0.27
	Жени	38	62.97	10.628
Нискорискови пациенти	Мъже	17	57.94	2.610	0.54	=0.59
	Жени	19	59.84	2.383

 
 
Изследваната връзка между възрастта общо за пациентите (без полова диференциация) и данните за доказаните сигнификантни коронарни стенози установи, че при високо рисковите пациенти има значителна корелация между резултата от изследването и възрастта (Sp=0.412, Sig=0.001). Намерената зависимост между двата показатели е средна по-сила и положителна по посока, т.е. с нарастване на възрастта очаквано зачестяват и доказаните стенози. При ниско рисковите отсъства такава взаимообусловеност (Sp=0.25, Sig=0.149).  
 
След проверка за различие между възрастта и процента риск по Фрамингам между групите с висок и нисък риск се установи, че въпреки наблюдаваните разлики между сравняваните показатели, те не са статистически значими (Z_{възраст}=1.728, Sig=0.084; Z_{риск Фрамингам}=1.167, Sig=0.243).  
     
Зависимости при % Risk Framing над 5%:  
Пациентите и от двете рискови групи се групираха в нов показател съдържащ 2 групи – над и под 5% риск по Фрамингам. Доказа се малко по-силна корелация между този показател и резултатите от инвазивното изследване, спрямо негрупирания риск и стенозите. Връзката е средна по-сила и права по посока (Sp=0,503 Sig=0,000). Установи се, че в групата на високорисковите случаи има корелация между възрастта и новопоказателя (Sp=0.477 Sig=0.000). Такава връзка при нискорисковите пациенти не се откри.  
 
При допълнителното групиране на риска по Фрамингам на над и под 4 % и 6% се потвърдиха зависимостите доказани при разделянето на пациентите с риск на над и под 5%.  
 
Данни за зависимости само за мъжете:  
Сигнификантните зависимости при корелационните анализи по-долу са при ниво на значимост α=0,05 (в таблиците е дадено като - Sig <0.05).  
 
Не се установи значима корелация между негрупирания % Риск по Фрамингам и резултатите от инвазивното изследване за стеноза при високорисковите мъже, въпреки наблюдаваната тенденция на зависимост между двете променливи (Sp=0,452 Sig=0,069)(Табл.5). Същото се доказа и при нискорисковите мъже (Sp=0.447 Sig=0.072) (Табл. 6). От друга страна тук се установи много силна корелация между групирания риск на под и над 5% Риск по Фрамингам и стенозите) (Табл. 5).  
 
Табл. 5. Корелации при високорискови мъже между анализираните показатели  

Показатели			Възраст	% Риск по Фрамингам	Резултати от инв. изследване	Риск по Фрамингам – под и над 5%
Корелационен коефициент на Спирман	Възраст	Корел. коефициент	1.000	0.022	0.330	0.397
		Sig. (2-tailed)	.	0.932	0.168	0.115
		Бр.	19	17	19	17
	% риск по Фрамингам	Корел. коефициент	0.022	1.000	0.452	0.667**
		Sig. (2-tailed)	0.932	.	0.069	0.003
		Бр.	17	17	17	17
	Резултати от инв. изследване	Корел. коефициент	0.330	0452	1.000	0.717**
		Sig. (2-tailed)	0.168	0.069	.	0.001
		Бр.	19	17	19	17
	Риск по Фрамингам – под и над 5%	Корел. коефициент	0.397	0.667**	0.717**	1.000
		Sig. (2-tailed)	0.115	0.003	0.001	.
		Бр.	17	17	17	17

 
 
Корелациите при ниско рискови мъже между анализираните показатели са представени в Табл. 6. Вижда се, че няма статистически значими зависимости между нито един прогностичен показател и данните за коронарна артериална болест.  
 
Табл. 6. Корелации при нискорискови мъже между анализираните показатели  

			Възраст	% Риск по Фрамингам	Резултати от ВЕТ %	Резултати от ВЕТ W	Резултати от инв. изследване	Риск по Фрамингам – под и над 5%
Корелационен коефициент на Спирман	Възраст	Корел. коефициент	1.000	0.368	-0.091	-0.118	0.193	0.190
		Sig. (2-tailed)	.	0.146	0.728	0.652	0.458	0.466
		Бр.	17	17	17	17	17	17
	% Риск по Фрамингам	Корел. коефициент	0.368	1.000	-0.325	-0.360	0.447	0.664**
		Sig. (2-tailed)	0.146	.	0.202	0.156	0.072	0.004
		Бр.	17	17	17	17	17	17
	Резултати от ВЕТ %	Корел. коефициент	-0.091	-0.325	1.000	0.670**	-0.048	-0.032
		Sig. (2-tailed)	0.728	0.202	.	0.003	0.853	0.904
		Бр.	17	17	17	17	17	17
	Резултати от ВЕТ W	Корел. коефициент	-0.118	-0.360	0.670**	1.000	-0.210	-0.146
		Sig. (2-tailed)	0.652	0.156	0.003	.	0.418	0.577
		Бр.	17	17	17	17	17	17
	Резултати от инв. изследване	Корел. коефициент	0.193	0.447	-0.048	-0.210	1.000	0.182
		Sig. (2-tailed)	0.458	0.072	0.853	0.418	.	0.485
		Бр.	17	17	17	17	17	17
	Риск по Фрамингам – под и над 5%	Корел. коефициент	0.190	0.664**	-0.032	-0.146	0.182	1.000
		Sig. (2-tailed)	0.466	0.004	0.904	0.577	0.485	.
		Бр.	17	17	17	17	17	17

 
 
Данни за зависимости само за жени:  
При жените се установиха повече зависимости между отделните показатели, отколкото при мъжете (Табл. 7).  
При високорисковите жени е намерена сигнификантна корелация между възрастта и негрупирания % Риск по Фрамингам (Sp=0.372, Sig=0.023), за разлика от мъжете (Sp=0.022 Sig=0.932). Това показва, че факторът възраст само при жените влияе на оценката на риска по Фрамингам.  
 
Само при жените се установи корелация между възрастта и стенозите (Sp=0.438 Sig=0.006). При мъжете не се доказа такава (Sp=0.330 Sig=0.168).  
 
Намерената корелация между групирания риск на под и над 5% Риск по Фрамингам и данните от инвазивното изследване е близо 2 пъти по-слаба от тази при мъжете за същите показатели (Sp_жени=0.429 Sig=0,008 и Sp_мъже=0.717 Sig=0.001).  
 
Табл.7. Корелации при високорискови жени между анализираните показатели  

Показатели			Възраст	% Риск по Фрамингам	Резултати от инв. изследване	Риск по Фрамингам – под и над 5%
Корелационен коефициент на Спирман	Възраст	Корел. коефициент	1.000	0.372*	0.438**	0.545**
		Sig. (2-tailed)	.	0.023	0.006	0.000
		Бр.	38	37	38	37
	% Риск по Фрамингам	Корел. коефициент	0.372*	1.000	.212	0.595**
		Sig. (2-tailed)	0.023	.	.209	0.000
		Бр.	37	37	37	37
	Резултати от инв. изследване	Корел. коефициент	0.438**	0.212	1.000	0.429**
		Sig. (2-tailed)	0.006	0.209	.	0.008
		Бр.	38	37	38	37
	Риск по Фрамингам – под и над 5%	Корел. коефициент	0.545**	0.595**	0.429**	1.000
		Sig. (2-tailed)	0.000	0.000	0.008	.
		Бр.	37	37	37	37

 
 
Групираният показател за Риск по Фрамингам на над и под 5% при високорискови изследвани показа отново само сигнификантна корелация с възрастта при жените (Sp_жени=0.545 Sig=0.000), при мъжете не се отчете такава (Sp_мъже=0,393 Sig=0,115).  
Корелациите при ниско рискови жени между анализираните показатели са демострирани в Табл. 8. И при жените както и при мъжете отново не се потвърди връзка между групирания риск по Фрамингам на под и над 5% риск и стенозите, както и между другите изследвани променливи.  
 
 
Табл. 8. Корелации при нискорискови жени между анализираните показатели  

			Възраст	% Риск по Фрамингам	Резултати от ВЕТ %	Резултати от ВЕТ W	Резултати от инв. изследване	Риск по Фрамингам – под и над 5%
Корелационен коефициент на Спирман	Възраст	Корел. коефициент	1.000	0.037	-0.119	-0.392	0.354	0.165
		Sig. (2-tailed)	.	0.880	0.628	0.097	0.137	0.499
		Бр.	19	19	19	19	19	19
	% риск по Фрамингам	Корел. коефициент	0.037	1.000	0.078	0.043	0.131	0.714**
		Sig. (2-tailed)	0.880	.	0.750	0.861	0.593	0.001
		Бр.	19	19	19	19	19	19
	Резултати от ВЕТ %	Корел. коефициент	-0.119	0.078	1.000	0.827**	0.264	0.144
		Sig. (2-tailed)	0.628	0.750	.	0.000	0.275	0.557
		Бр.	19	19	19	19	19	19
	Резултати от ВЕТ W	Корел. коефициент	-0.392	0.043	0.827**	1.000	0.052	0.117
		Sig. (2-tailed)	0.097	0.861	0.000	.	0.832	0.633
		Бр.	19	19	19	19	19	19
	Резултати от инв. изследване	Корел. коефициент	0.354	0.131	0.264	0.052	1.000	-0.050
		Sig. (2-tailed)	0.137	0.593	0.275	0.832	.	0.839
		Бр.	19	19	19	19	19	19
	Риск по Фрамингам – под и над 5%	Корел. коефициент	0.165	0.714**	0.144	0.117	-0.050	1.000
		Sig. (2-tailed)	0.499	.001	0.557	0.633	0.839	.
		Бр.	19	19	19	19	19	19

 
 
Изводи:  
1.   Разпределението по пол в ниско и високо рисковите (разпределени по % риск по Фрамингам) групи сочи, че високо рисковите жени са два пъти повече от мъжете в тази група.  
2.   Възрастта по отделно за мъжете и жените не играе съществена роля в груповото им разпределение по % риск от Фрамингамска скала.  
3.   Потвърди се единствено реалната прогностична роля на % риск по Фрамингам за стенози. Останалите тестове (при ВЕТ пациентите) в изследването не показаха предикторна способност.  
4.   Разделянето на риск на под и над 5% по Фрамингам е явно по-силен предиктор за стенозите, но това се отнася само за високо рисковите пациенти.  
5.   Данните за зависимости само при мъжете показаха, че има по-силна корелация между групирания риск на под и над 5% по Фрамингам и стенозите, сочещо по-ясната прогностична способност на групирането на % риск при мъжете, спрямо жените.  
От изследваните показатели-предиктори за нискорисковите пациенти Фрамингамският тест е най-надежден индикатор за коронарна болест.  
 
Необходимо е да се има предвид, че данните от изследването са върху ограничен брой пациенти и повторението на постановката на проучването при спазени статистически условия за необходимия брой случаи действително ще потвърди или отхвърли настоящите резултати.