Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2012

Съществува ли връзка между клиничната оценка на коронарен риск на пациенти с нестабилна стенокардия и резултатът от инвазивното изследване

виж като PDF
Текст A
Д-р Б. Чомпалова1, д-р В. Василев1, Е. Караславова2



Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е една от най-честите причини за инвалидизация или ранна смърт на хората в творческата им възраст. През последните години честотата на това заболяване нараства в нашата страна и засяга все по-млади възрастови групи. Около 50-75% от починалите от сърдечно-съдови заболявания се дължат на ИБС, причиняваща се от атеросклерозата на коронарните съдове. В съвременното общество основната причина за смърт е атеросклерозата. Тя е отговорна за около 50 на сто от смъртните случаи сред хората в активна възраст и за голям процент от инвалидизациите и болничните разходи.  
 
България е на едно от първите места в света по заболеваемост и смъртност от исхемична болест на сърцето. В нашата страна 2/3 от смъртността се дължи на сърдечно-съдови заболявания. Тревожната новина е че, докато в развитите страни има трайна тенденция към намаляване на тази смъртност, в България нейното равнище остава непроменено. Една от формите на Исхемична болест на сърцето (ИБС) е нестабилната стенкорадия - обект на това изложение.  
 
Болните с нестабилна ангина пекторис (НАП) биват стратифицирани клинически на такива с нисък риск и такива с висок риск. Това разпределение се реализира както и чрез Фрамингамската скала, известна на повечето лекари, така и на базата на клиничните познания на специалиста. От тази оценка зависи дали болният ще бъде подложен на ВЕТ или ще бъде насочен за СКАГ. Тези с клинични и ЕКГ данни за коронарна болест на сърцето, които са определени като високо рискови не провеждат стрест тест и биват директно насочвани за инвазивна оценка, осъществяваща се чрез селективна коронарна ангиография (СКАГ).  
 
Коронарографията е рентгеноконтрастен метод на изследване, който се явява най-точния и достоверен способ за диагностика на ИБС. Коронарографията дава възможност да се определи точно характера, мястото и степента на стесняване на коронарните артерии. Този метод се явявя златен стандарт при диагностиката на ИБС и позволява да се реши въпроса за избора и обема на провежданите по-нататъшни лечебни процедури, като балонна ангиопластика и коронарно шънтиране (байпас).  
 
Клинична практика показва, че не винаги болните, които са оценени като високо рискови за ИБС и подложени на СКАГ имат промени в коронарната анатомия, а обратно имат нормална коронарна анатомия. И при ниско рисковите случаи също се оказва, че значителна част от тях са със стенози.  
 
Цел на клиничното проследяване  
Да се установи каква част от пациентите стратифицирани като ниско и като високорискови (насочени за инвазивна оценка) в действителност са със сигнификантна стеноза.  
Да се установи при какъв процент риск определен чрез Фрамингамската скала пациентите биват позитивни при СКАГ и стентирани.  
Да се установи резултатите от ВЕТ имат ли реална прогностична стойност за доказване на коронарна артериална болест.  
Да се установи има ли полови различия между прогностичните показатели и резултатите от инвазивната диагностика.  
 
Материал и методи  
За постигане на целите на изследването са проследени 57 пациенти, оценени като високо рискови (І група) по Фрамингамската скала и 36 ниско рискови (ІІ група), провели велоергометричен тест (ВЕТ). Изследваните са пролежали в клиниката по Кардиология МБАЛ „Пловдив” за периода от 2010 до м. януари 2012 г.  
Високорисковите директно са провели СКАГ.  
 
Пациенти, оценени клинично като нискорискови, провеждат работна ЕКГ проба (РЕП) – информираща за функционалните промени, които са във връзка със степента на коронарната атероматоза и коронарния колатерален кръвоток. В тази група се изследват и прогностичните данни от ВЕТ: % ,продължителност на работа, преодоляно максимално стъпало W–симптоматика, СТ промени, вкл. Дюк коефициент, причини за лимитиране, като допълнителни (към % риск по Фрамингам) прогностични показатели за коронарни изменения.  
 
Работната проба се проведе с велергометър Ergo-Cycle 167 167 с EGC интерфейс, Протокол 25 w/3 min. Патологичният ЕКГ отговор включваше СТ-елевация, СТ-депресия, нормализиране СТ-депресията - хоризонтална и десцендентна се отчиташе по-голяма от 1 mm след J на 80 msek в стандартни и униполарни отвеждания.  
 
Резултати и обсъждане  
Разпределението на пациентите от двете групи по установените стенози от инвазивното изследване са представени в Табл. 1. Вижда се, че при високо рисковите случаи стенозите са близо двойно повече от тези в нискорисковата група, т.е. налице е реална прогностична способност на теста на Фрамингам за оценка на пациентите с коронарна болест. При нискорисковите пациенти относителните дялове за наличие или отсъствие на стенози са в обратно съотношение.  
 
Табл. 1. Структорно разпределение на пациентите със и без стеноза  

Пациенти

Стеноза

Бр.

%

Съотношение

Високо рискови пациенти

Без стеноза

22

38.6

0.63:1

Със стеноза

35

61.4

Общо

57

100.0

Нискорискови пациенти

Без стеноза

23

63.9

1.77:1

Със стеноза

13

36.1

Общо

36

100.0

 
 
Потърсената корелация между пола и резултатите от инвазивното изследване на пациенти, установи отрицателна и средна по-сила корелация между двете променливи за нискорисковите пациенти (Sp=-0.331, Sig=0.048), т.е. при нискорисковите мъже се наблюдават значително по-често стенози от тези при жените в тази рискова група (Табл. 2).  
 
При високорисковите пациенти въпреки наблюдаваната разлика от близо 20% между дяловете със стеноза на двата пола, тя не е сигнификантна и най-вероятно се дължи на ограничения брой изследвани лица в настоящото изследване.  
 
Табл. 2. Полова структура на високо и ниско рискови пациенти с и без стеноза  

Показатели

Групи

Без стеноза

Със стеноза

Бр

%

c²

Р

Бр

%

Бр

%

Високо рискови пациенти

Мъже

5

26,3

14

73,7

19

100.0

1.814

=0.178

Жени

17

44,7

21

55,3

38

100.0

Ниско рискови пациенти

Мъже

8

47,1

9

52,9

17

100.0

3.955

=0.047

Жени

15

78,9

4

21,1

19

100.0

 
 
 
Доказа се, че и при двете групи (високо- и нискорискова) изследвани има значима и подобна корелация между % Риск по Фрамингам и резултатите от инвазивното изследване за наличие или отсъствие на стеноза. (Spвисокорискови=0.324, Sig=0.017 и Spнискорискови=0.353, Sig=0.035). Има положителна и средна по-сила корелация между двете променливи, т.е. колкото е по-висок рискът, оценен по Фрамингам, толкова по-често се появява и стеноза.  
 
При ниско рисковите пациенти не се установи корелация между резултатите от прогностичните показатели при ВЕТ изследването: % и W и данните за стеноза от инвазивното изследване. (SpВЕТ%=0.180, Sig=0.295 и SpВЕТ W=0.032, Sig=0.854). Тези тестове в конкретния случай не показаха надеждна предикторна (предсказваща) функция, което най-вероятно се дължи на недостатъчния брой изследвани.  
 
Разпределението по пол в двете рискови групи е представено в Табл. 3.  
При пациентите с нисък риск съотношението на пациентите по пол е подобно, но при високо рисковите има близо двойно по-голяма разлика в полза на жените (Z=3.21 р<0.000).  
 
Преобладаването на жените в групата на високо рисковите пациенти показва, че жените в настоящото проучване са със значително по-висок риск (по Фрамингамската скала) от мъжете.  
 
Табл.3. Разпределение на изследваните пациенти по пол  

Пациенти

Пол

Бр.

%

Съотношение

Високорискови пациенти

Мъже

19

33.3

0.5:1

Жени

38

66.7

Общо

57

100.0

Нискорискови пациенти

Мъже

17

47.2

0.9:1

Жени

19

52.8

Общо

36

100.0

 
 
С цел проверка влиянието на фактора възраст върху групирането на пациентите в І или ІІ група се установи, че няма статистически значима разлика на средната възраст при мъже и жени. Този факт отхвърля хипотезата, че възрастта на двата пола играе съществена роля в груповото им разпределение от Фрамингамската скала (Табл. 4).  
 
 
Табл. 4. Средна възраст по пол на двете групи пациенти  

Показатели

Пол

Брой

S

u

Рu

Високо рискови пациенти

Мъже

19

65.63

7.197

1.11

=0.27

Жени

38

62.97

10.628

Нискорискови пациенти

Мъже

17

57.94

2.610

0.54

=0.59

Жени

19

59.84

2.383

 
 
Изследваната връзка между възрастта общо за пациентите (без полова диференциация) и данните за доказаните сигнификантни коронарни стенози установи, че при високо рисковите пациенти има значителна корелация между резултата от изследването и възрастта (Sp=0.412, Sig=0.001). Намерената зависимост между двата показатели е средна по-сила и положителна по посока, т.е. с нарастване на възрастта очаквано зачестяват и доказаните стенози. При ниско рисковите отсъства такава взаимообусловеност (Sp=0.25, Sig=0.149).  
 
След проверка за различие между възрастта и процента риск по Фрамингам между групите с висок и нисък риск се установи, че въпреки наблюдаваните разлики между сравняваните показатели, те не са статистически значими (Zвъзраст=1.728, Sig=0.084; Zриск Фрамингам=1.167, Sig=0.243).  
     
Зависимости при % Risk Framing над 5%:  
Пациентите и от двете рискови групи се групираха в нов показател съдържащ 2 групи – над и под 5% риск по Фрамингам. Доказа се малко по-силна корелация между този показател и резултатите от инвазивното изследване, спрямо негрупирания риск и стенозите. Връзката е средна по-сила и права по посока
(Sp=0,503 Sig=0,000). Установи се, че в групата на високорисковите случаи има корелация между възрастта и новопоказателя (Sp=0.477 Sig=0.000). Такава връзка при нискорисковите пациенти не се откри.  
 
При допълнителното групиране на риска по Фрамингам на над и под 4 % и 6% се потвърдиха зависимостите доказани при разделянето на пациентите с риск на над и под 5%.  
 
Данни за зависимости само за мъжете:  
Сигнификантните зависимости при корелационните анализи по-долу са при ниво на значимост α=0,05 (в таблиците е дадено като - Sig <0.05).  
 
Не се установи значима корелация между негрупирания % Риск по Фрамингам и резултатите от инвазивното изследване за стеноза при високорисковите мъже, въпреки наблюдаваната тенденция на зависимост между двете променливи (Sp=0,452 Sig=0,069)(Табл.5). Същото се доказа и при нискорисковите мъже (Sp=0.447 Sig=0.072) (Табл. 6). От друга страна тук се установи много силна корелация между групирания риск на под и над 5% Риск по Фрамингам и стенозите) (Табл. 5).  
 
Табл. 5. Корелации при високорискови мъже между анализираните показатели  

Показатели

Възраст

% Риск по Фрамингам

Резултати от инв. изследване

Риск по Фрамингам – под и над 5%

 

Корелационен коефициент на Спирман

Възраст

Корел. коефициент

1.000

0.022

0.330

0.397

Sig. (2-tailed)

.

0.932

0.168

0.115

Бр.

19

17

19

17

% риск по Фрамингам

Корел. коефициент

0.022

1.000

0.452

0.667**

Sig. (2-tailed)

0.932

.

0.069

0.003

Бр.

17

17

17

17

Резултати от инв. изследване

Корел. коефициент

0.330

0452

1.000

0.717**

Sig. (2-tailed)

0.168

0.069

.

0.001

Бр.

19

17

19

17

Риск по Фрамингам – под и над 5%

Корел. коефициент

0.397

0.667**

0.717**

1.000

Sig. (2-tailed)

0.115

0.003

0.001

.

Бр.

17

17

17

17

 
 
Корелациите при ниско рискови мъже между анализираните показатели са представени в Табл. 6. Вижда се, че няма статистически значими зависимости между нито един прогностичен показател и данните за коронарна артериална болест.  
 
Табл. 6. Корелации при нискорискови мъже между анализираните показатели  

 

Възраст

% Риск по Фрамингам

Резултати от ВЕТ %

Резултати от ВЕТ W

Резултати от инв. изследване

Риск по Фрамингам – под и над 5%

Корелационен коефициент на Спирман

Възраст

Корел. коефициент

1.000

0.368

-0.091

-0.118

0.193

0.190

Sig. (2-tailed)

.

0.146

0.728

0.652

0.458

0.466

Бр.

17

17

17

17

17

17

% Риск по Фрамингам

Корел. коефициент

0.368

1.000

-0.325

-0.360

0.447

0.664**

Sig. (2-tailed)

0.146

.

0.202

0.156

0.072

0.004

Бр.

17

17

17

17

17

17

Резултати от ВЕТ %

Корел. коефициент

-0.091

-0.325

1.000

0.670**

-0.048

-0.032

Sig. (2-tailed)

0.728

0.202

.

0.003

0.853

0.904

Бр.

17

17

17

17

17

17

Резултати от ВЕТ W

Корел. коефициент

-0.118

-0.360

0.670**

1.000

-0.210

-0.146

Sig. (2-tailed)

0.652

0.156

0.003

.

0.418

0.577

Бр.

17

17

17

17

17

17

Резултати от инв. изследване

Корел. коефициент

0.193

0.447

-0.048

-0.210

1.000

0.182

Sig. (2-tailed)

0.458

0.072

0.853

0.418

.

0.485

Бр.

17

17

17

17

17

17

Риск по Фрамингам – под и над 5%

Корел. коефициент

0.190

0.664**

-0.032

-0.146

0.182

1.000

Sig. (2-tailed)

0.466

0.004

0.904

0.577

0.485

.

Бр.

17

17

17

17

17

17

 
 
Данни за зависимости само за жени:  
При жените се установиха повече зависимости между отделните показатели, отколкото при мъжете (Табл. 7).  
При високорисковите жени е намерена сигнификантна корелация между възрастта и негрупирания % Риск по Фрамингам (Sp=0.372, Sig=0.023), за разлика от мъжете (Sp=0.022 Sig=0.932). Това показва, че факторът възраст само при жените влияе на оценката на риска по Фрамингам.  
 
Само при жените се установи корелация между възрастта и стенозите (Sp=0.438 Sig=0.006). При мъжете не се доказа такава (Sp=0.330 Sig=0.168).  
 
Намерената корелация между групирания риск на под и над 5% Риск по Фрамингам и данните от инвазивното изследване е близо 2 пъти по-слаба от тази при мъжете за същите показатели (Spжени=0.429 Sig=0,008 и Spмъже=0.717 Sig=0.001).  
 
Табл.7. Корелации при високорискови жени между анализираните показатели  

Показатели

Възраст

% Риск по Фрамингам

Резултати от инв. изследване

Риск по Фрамингам – под и над 5%

Корелационен коефициент на Спирман

Възраст

Корел. коефициент

1.000

0.372*

0.438**

0.545**

Sig. (2-tailed)

.

0.023

0.006

0.000

Бр.

38

37

38

37

% Риск по Фрамингам

Корел. коефициент

0.372*

1.000

.212

0.595**

Sig. (2-tailed)

0.023

.

.209

0.000

Бр.

37

37

37

37

Резултати от инв. изследване

Корел. коефициент

0.438**

0.212

1.000

0.429**

Sig. (2-tailed)

0.006

0.209

.

0.008

Бр.

38

37

38

37

Риск по Фрамингам – под и над 5%

Корел. коефициент

0.545**

0.595**

0.429**

1.000

Sig. (2-tailed)

0.000

0.000

0.008

.

Бр.

37

37

37

37

 
 
Групираният показател за Риск по Фрамингам на над и под 5% при високорискови изследвани показа отново само сигнификантна корелация с възрастта при жените (Spжени=0.545 Sig=0.000), при мъжете не се отчете такава (Spмъже=0,393 Sig=0,115).  
Корелациите при ниско рискови жени между анализираните показатели са демострирани в Табл. 8. И при жените както и при мъжете отново не се потвърди връзка между групирания риск по Фрамингам на под и над 5% риск и стенозите, както и между другите изследвани променливи.  
 
 
Табл. 8. Корелации при нискорискови жени между анализираните показатели  

 

Възраст

% Риск по Фрамингам

Резултати от ВЕТ %

Резултати от ВЕТ W

Резултати от инв. изследване

Риск по Фрамингам – под и над 5%

Корелационен коефициент на Спирман

Възраст

Корел. коефициент

1.000

0.037

-0.119

-0.392

0.354

0.165

Sig. (2-tailed)

.

0.880

0.628

0.097

0.137

0.499

Бр.

19

19

19

19

19

19

% риск по Фрамингам

Корел. коефициент

0.037

1.000

0.078

0.043

0.131

0.714**

Sig. (2-tailed)

0.880

.

0.750

0.861

0.593

0.001

Бр.

19

19

19

19

19

19

Резултати от ВЕТ %

Корел. коефициент

-0.119

0.078

1.000

0.827**

0.264

0.144

Sig. (2-tailed)

0.628

0.750

.

0.000

0.275

0.557

Бр.

19

19

19

19

19

19

Резултати от ВЕТ W

Корел. коефициент

-0.392

0.043

0.827**

1.000

0.052

0.117

Sig. (2-tailed)

0.097

0.861

0.000

.

0.832

0.633

Бр.

19

19

19

19

19

19

Резултати от инв. изследване

Корел. коефициент

0.354

0.131

0.264

0.052

1.000

-0.050

Sig. (2-tailed)

0.137

0.593

0.275

0.832

.

0.839

Бр.

19

19

19

19

19

19

Риск по Фрамингам – под и над 5%

Корел. коефициент

0.165

0.714**

0.144

0.117

-0.050

1.000

Sig. (2-tailed)

0.499

.001

0.557

0.633

0.839

.

Бр.

19

19

19

19

19

19

 
 
Изводи:  
1.
   Разпределението по пол в ниско и високо рисковите (разпределени по % риск по Фрамингам) групи сочи, че високо рисковите жени са два пъти повече от мъжете в тази група.  
2.   Възрастта по отделно за мъжете и жените не играе съществена роля в груповото им разпределение по % риск от Фрамингамска скала.  
3.   Потвърди се единствено реалната прогностична роля на % риск по Фрамингам за стенози. Останалите тестове (при ВЕТ пациентите) в изследването не показаха предикторна способност.  
4.   Разделянето на риск на под и над 5% по Фрамингам е явно по-силен предиктор за стенозите, но това се отнася само за високо рисковите пациенти.  
5.   Данните за зависимости само при мъжете показаха, че има по-силна корелация между групирания риск на под и над 5% по Фрамингам и стенозите, сочещо по-ясната прогностична способност на групирането на % риск при мъжете, спрямо жените.  
От изследваните показатели-предиктори за нискорисковите пациенти Фрамингамският тест е най-надежден индикатор за коронарна болест.  
 
Необходимо е да се има предвид, че данните от изследването са върху ограничен брой пациенти и повторението на постановката на проучването при спазени статистически условия за необходимия брой случаи действително ще потвърди или отхвърли настоящите резултати.