Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2013

Адекватната реперфузионна терапия при пациенти с миокарден инфаркт, дължащ се на лява циркумфлексна артерия

виж като PDF
Текст A
Д-р М. Стойнев¹, д-р С. Джурова¹, д-р С. Шимек2, д-р М.Михнева¹, д-р Д. Мицов¹, д-р Г. Стоев¹, д-р С. Жежовски¹, д-р Т. Стоянов¹, д



Въведение  
Инфарктът на миокарда свързан с лявата циркумфлексна артерия (LCx) относително по-рядко се диагностицира с 12-канална ЕКГ. По данни от регистрите 38% от пациентите с миокарден инфаркт, свързан с оклузия на LCx нямат сигнификантни ST–промени (елевация или депресия), докато при миокарден инфаркт, дължащ се на оклузия на RCA това са 21%. При миокарден инфаркт, дължащ се на оклузия на LAD - 20%. Първична PCI получават 43% от пациентите с виновна LCx, 79% с виновна LAD и 75% с виновна RCA. Door-to balloon time <90min достигат съответно 33% при виновна LCx, 53% при виновна LAD и 51% при виновна RCA. В заключение острият миокарден инфаркт, свързан с оклудирана LCx се изявява по-рядко с ST-елевация и с по-малка амплитуда на елевацията и се третира по-рядко и по-късно с pPCI.  
 
Миокардният инфаркт, свързан с LCx е по-рядко представен в проучванията (под 20%), поради честата липса на сигнификантна ST-елевация и поради това и прогнозата при тези пациенти е по-малко изследвана и известна.  
 
При сравнение между инфарктите с виновна LCx и с виновна RCA, ST-промените са сигнификантно по-големи при тези с RCA, но ФИ<45% е по-честа при тези с LCx. Според някои проучвания пациентите с виновна LCx са с по-лоша прогноза и по-висока смъртност на 30-ти ден и 1-ата година.  
 
Съществуват различни хипотези за по-лошите резултати при миокарден инфаркт, свързан с LCx. При проучванията ангиографски се регистрират по-малко колатерали към LCx в сравнение с RCA, което може да се дължи на големината на инфаркта. Освен това относително по-лесно се визуализират колатералите през септалните клонове към RCA. LCx най-често е с по-малък диаметър от RCA, което има значение за по-лошите дългосрочни резултати след PCI. Реперфузионна терапия получават по-рядко тези с виновна LCx, поради ограничените ЕКГ промени. Недиагностични ЕКГ се регистрират при 18% от случаите с виновна LCx и само при 7% при виновна RCA. Стандартната 12-канална ЕКГ регистрира остри оклузии на LAD и RCA в 70 до 92% от случаите, докато сензитивността при остра оклузия на LCx варира от 32% и 48%, поради задно-латералната локализация и дистанцията от предната гръдна стена и съответно електродите. Това повлиява и тромболитичната терапия, поради незначимите ST-елевации при приема. От СТЕМИ, третирани с тромболиза, само 14% са при тези с LCx, 36% при RCA и 47% при LAD.  
 
Пациентите със СТЕМИ при виновна LCx в 63% са със засягане на проксимален сегмент и са с по-висок риск от вътреболнична застойна сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок и смъртност. Пациентите с НСТЕМИ при оклузия на LCx са с по-нискa смъртност от тези със СТЕМИ при оклудирана LCx. Вероятно това се дължи на големината на миокардното засягане, локализацията на лезията във виновния съд, двойното кръвоснабдяване, колатералите и доминантността. Пациентите с НСТЕМИ са с по-добра краткосрочна прогноза, те обикновено са с по-малки инфаркти. Въпреки това, част от тях могат да бъдат т.нар. „СТЕМИ-еквиваленти'' и да са с по-лоша прогноза в сравнение с пациентите със СТЕМИ, поради забавяне на реперфузионната терапия. Пациентите със СТЕМИ по-често получават GP ІІbІІІa инхибитори и нефракциониран хепарин при хоспитализацията, докато тези с НСТЕМИ по-често получават нискомолекулярен хепарин и тромбинови инхибитори. При проучването TRITON- TIMI 38 пациенти с оклузия на LCx, с изолирана ST-депресия на ПСЛК, често се определят като НСТЕМИ, което води до значимо забавяне на pPCI. Тези, които са недооценени диагностично поради липсата на ST-елевация, имат повече рекурентни миокардни инфаркти, по-обширни инфаркти и по-висока 30-дневна смъртност. FRISC II показва по-лоша прогноза при пациентите с НСТЕМИ при оклузия на LCx. Освен това при пациентите с инфаркт при оклузия на LCx има еднаква полза от ранната реперфузия независимо дали са с ST-елевация или не. Обобщено, пациентите с НСТЕМИ при оклузия на LCx имат по-лоша прогноза от тези без оклузия. Рискът при пациентите с НСТЕМИ е по-малък отколкото при пациентите със СТЕМИ.  
 
Цел  
Да се анализира инвазивното лечение на миокардния инфаркт, при виновна LCx в СБАЛК Ямбол и оценят причините за относително по- голямата честота на НСТЕМИ при оклузия на LCx, получаващи „отложена” реперфузионна терапия.  
 
Методи  
Регистър на пациентите с остър коронарен синдром, третирани в СБАЛК Ямбол за 1 година – 01.12.2011 - 01.12.2012 г. Анализирани са И. З., анамнези, лабораторни изследвания, ЕКГ, ЕхоКГ, ангиографии, протоколите от катетеризационната лаборатория на пациентите с ОКС, лекувани в СБАЛК през посочения период, използвани са документалният метод, методът на наблюдение, статистически методи, графичен анализ.  
 
Резултати  
За 12 месеца в СБАЛК Ямбол са лекувани с PCI 542 пациенти с миокарден инфаркт. Няма сигнификантна разлика сред пациентите с миокарден инфаркт, дължащи се на оклузия на LCx, RCA и LAD във възраст, пол, рискови фактори, преживян предходен МИ, Килип клас СН и честота на усложненията. Според инфаркт свързаната артерия (IRA) разпределението е следното (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1. Инфаркт свързана артерия при ОМИ за периода  
 
От 428 пациенти със СТЕМИ, лекувани с първична перкутанна коронарна интервенция в СБАЛК Ямбол за една година, LCX е оценена като свързаната с инфаркта артерия само при 10.5% от тях. Лявата предна десцендентна артерия (LAD), дясната коронарна артерия (RCA) и стволът на лявата коронарна артерия (LMCA) са оценени като IRA в съответно (44.5%, 44.5% и 0.5%) от пациентите (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2.СТЕМИ  
 
Сред 114 пациенти, лекувани за същия период с PCI за НСТЕМИ, LCX е била виновния съд при 35%, LAD при 31%, RCA при 26.5% и LMCA при 5% от пациентите (Фиг. 3).  
 
 
Фиг. 3. НСТЕМИ  
 
Инфарктите при виновна LAD се разпределят съответно 84% като СТЕМИ и 16% с НСТЕМИ, на RCA - 87% СТЕМИ и 13% НСТЕМИ, а при виновна LCx - съответно 53% като СТЕМИ и 47% НСТЕМИ. Подобно разпределение на инфаркт-свързаните артерии се наблюдава в повечето от публикуваните проучвания, засягащи пациенти с остри коронарни синдроми. Прави впечатление относително по-големият дял НСТЕМИ при виновна LCx, което предполага вероятно недиагностициране на част от инфарктите с оклузия на LCx като СТЕМИ.  
 
Lcx кръвоснабдява латералната стена на лявата камера и нейната оклузия води до латерален инфаркт (предно–латерален, долно–латерален, високо-латерален). При 10% от хората Lcx кръвоснабдява постеродесцендентната артерия (РD). При тези лица оклузията на Lcx може да доведе до долен или заден, както и до латерален миокарден инфаркт.  
 
ЕКГ критерии при оклузия на LCx:  
1. Елевация на ST II > III, AVF; депресия на ST V1-V3, изоелектричен или лека СТ-елевация в AVL, може да има елевация на ST в V7-V9(N.B. при десен доминиращ тип коронарна циркулация оклузията на RCA също може да даде ST-елевация в II, III + ST депресия V1-V3, но липсва ST-елевация в V7-9).  
2. ST-елевация в I, AVL, V5-6 до V7-8(9).  
3.Липсва ST-депресия в AVL.  
4. Отношението на ST-депресията в V3 към ST елевацията в ІІІ >1.2.  
5. S:R в AVL ≤3.  
6. R>S в V1, V2.  
 
Абнормни R зъбци в V1, ST-елевация в І, aVL, V4-V6, както и преобладаващи нарушения в кинетиката на задна и латерална стена на ЛК, са по-типични при инфаркт, дължащ се на оклузия на LCx, в сравнение с оклузия на RCA. По данни от проучванията, пациентите с миокарден инфаркт свързан с LCx и абнормен R зъбец в V1 са имали многоклонова коронарна болест. Абнормния R зъбец в V1 има 96% специфичност за LCx спрямо RCA, като виновна артерия за инфаркта, но сензитивност само 21%.  
 
При пациентите ни с миокарден инфаркт, оклузията на LCx се проявява с различни по вид и степен електрокардиографски изменения (Фиг. 4).  
 
 
Фиг. 4. ЕКГ при пациенти с оклузия на LCx  
 
Задната стена е ЕКГ(глуха зона) и дигнозата се поставя чрез търсене на реципрочни промени в предните отвеждания (V1-V3). Нормалната стандартна 12-канална ЕКГ не изключва ОКС. Острият заден миокарден инфаркт протича с елевация на ST-сегмента в отвеждания V7, V8, V9 при 50% от случаите с оклузия на Lcx. Хоризонтална депресия на ST-сегмента в отв. V1-V3/V4 обичайно се наблюдава при задните миокардни инфаркти. Липсата на ST-елевация в стандартните ЕКГ отвеждания често води до диагностициране на инфаркта при оклузия на LCx като НСТЕМИ и съответно до забавяне на реперфузионното лечение. Затова е необходимо при всяко съмнение за инфаркт да се използват и задните отвеждания - V7, V8, V9 (Фиг. 5).  
 
 
Фиг. 5.  
 
Ехокардиографията е от първостепенно значение при диагнозата на ОКС, поради неговата достъпност и бързина на извършване. Могат да бъдат регистрирани сегментни промени в кинетиката на ЛК, извършва се оценка на ЛК систолна функция – показател с основно прогностично значение и ДДг цел за изключване на други клинични състояния като Ао дисекация, ЛКХ, перикарден излив, Аортна стеноза, КМП. При оклузия на LCx се регистрират сегментни промени в кинетиката на ЛК (хипо- до акинезия) на латерална стена, инферолатерално и задна стена на ЛК (Фиг. 6 и 7).  
 
 
Фиг. 6. Регионална ЛК функция  
(Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.)  
 
 
Фиг. 7. Сегментни нарушения в кинетиката при пациент със СТЕМИ при оклузия на LCx  
 
Инфарктите при оклузия на LCx са 66% СТЕМИ и 34% НСТЕМИ. При НСТЕМИ с виновна лезия на LCx - 22% са с оклузия, а при СТЕМИ - съответно 50% (Фиг. 8).  
 
 
Фиг. 8. Разпределение по тип лезия на LCx при СТЕМИ и НСТЕМИ  
 
Част от пациентите със СТЕМИ с<100% стеноза на LCx са с предходна фибринолиза и последваща спасителна или улеснена PCI.  
 
Ангиографската находка при СТЕМИ и НСТЕМИ може да бъде сходна (Фиг. 9 и 10).  
 
 
Фиг. 9. СТЕМИ при оклузия на LCx Финален резултат след pPCI  
 
 
Фиг. 10. НСТЕМИ при оклузия на LCx Финален резултат след pPCI  
 
Времето от началото на стенокардната симптоматика до хоспитализацията в СБАЛК Ямбол (onset to door time) е сигнификантно по-дългo при пациентите с НСТЕМИ, в сравнение с тези със СТЕМИ - с над 22%. Това се дължи на толериране на оплакванията от пациента, неразпознаване на миокардния инфаркт без SТ-елевация на ЕКГ в стандартните отвеждания, хоспитализиране в болници без катетеризационни лаборатории и по-късното трансфериране към инвазивни центрове.  
Времето от хоспитализацията в СБАЛК Ямбол до рPCI (door to balloon time) при лезия на LCx e 6 пъти по-дълго при пациентите с НСТЕМИ в сравнение с тези със СТЕМИ - съответно 264 мин.(4часа) при НСТЕМИ и 34 мин. при СТЕМИ (Фиг. 11).  
 
 
Фиг. 11. Onset to balloon time, onset to door time и door to balloon time при НСТЕМИ и СТЕМИ с виновна LCx  
 
Прави впечатление значително по-дългото сумарно време от поява на стенокардните оплаквания до pPCI (onset to balloon time) при пациентите с НСТЕМИ в сравнение с тези със СТЕМИ (Фиг. 12).  
 
 
Фиг. 12. Door to balloon time при СТЕМИ и НСТЕМИ  
 
При режима на работа на СБАЛК Ямбол – разположение 24 ч./7 дни се постига door to balloon time до 4 часа при НСТЕМИ.  
 
Обсъждане  
Диспропорцията в засягането на LCх сред пациентите с остър миокарден инфаркт (СТЕМИ и НСТЕМИ) доказва неадекватното диагностициране на инфарктите, причинени от LCх оклузия. От нашите данни можем да предположим, че значима част от пациентите с остра оклузия на LCх се диагностицират като остри коронарни синдроми без ST елевация (NSTE-ACS) и не се лекуват с незабавна реперфузия. За наличието на ST-елевация от значение са зоната и големината на инфаркта, колатералите, двойното кръвоснабдяване, доминиращият тип коронарно кръвообращение. По-малката зона, която кръвоснабдява недоминантна LCX и колатералите могат да доведат до по-ограничено миокардно засягане и по-добра прогноза. Превалиращият десен доминантен тип кръвоток в популацията оказва протективна роля при оклузия на LCx, като осигурява двоен кръвоток и ограничава големината на инфаркта, но също така намалява и проявата на ST-елевация. Дори при съвременната реперфузионна терапия тези пациенти, които най-често страдат от задни инфаркти имат по- малък шанс да получат адекватно навременно лечение. Очевидната причина за неправилното диагностициране на остри коронарни синдроми, причинени от оклузия на LCх, е честата липса на ST-елевация на 12-каналната ЕКГ. При последните проучвания се забелязва тенденция все по-голям процент от инфарктите при оклузия на LCx да се верифицират като СТЕМИ в сравнение с преди. Това се обяснява с по-точното разпознаване, допълнителните ЕКГ отвеждания - 15, 18 канална ЕКГ, възможността за ранна ангиография и ЕХОКГ, вкл. и до леглото на болния. Освен това част от пациентите с миокарден инфаркт са класифицирани със СТЕМИ след като ангиографски е доказана оклузия. При някои от ретроспективните проучвания са включени само пациенти с PCI, което изключва пациенти с НСТЕМИ при оклузия на LCх, които са лекувани само медикаментозно или са починали преди PCI (Left Circumflex Occlusion in Acute Myocardial Infarction from the National Cardiovascular Data Registry).  
 
Изводи  
1. Необходимо е по-екзактно диагностициране на острия миокарден инфаркт причинен от остра оклузия на LCх - рутинно използване на 15- и 18-канални ЕКГ, ЕХОКГ  
2. При всяко съмнение при НСТЕМИ, да се подходи както при пациент със СТЕМИ - да се осъществи незабавна коронарография и PCI.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed., 2008.  
2.   W. Kyle Stribling, MD, W. Kyle Stribling, MD, Left Circumflex Occlusion in Acute Myocardial Infarction (from the National Cardiovascular Data Registry), USA.  
3.   Y Birnbaum, B J Drew, Review: The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis, 2003.  
4.   Aaron M AM, Acute Myocardial Infarction Due to Left Circumflex Artery Occlusion and Significance of ST-Segment Elevation, Am J Cardiol 106(8):5 (2010).  
5.   Stanislav Simek, Jan Horak, Karel Gorican, Charles University in Prague, Is there any Improvement in the Treatment of Myocardial Infarction due to Left Circumflex Artery Occlusion in the last 11 Years?, 2012.  
6.   Томов, Ил. Кардиология, 2003.  
7.   Григоров, Мл., „Спешна кардиология, 2010.  
8.   Григоров, Мл., „Kардиология ”, 2010.  
9.   Kim SS, Choi HS, Korea Acute Myocardial Infarction Registry Investigator, Clinical outcomes of acute myocardial infarction with occluded left circumflex artery.  
10.   S. Rasoul, M.J. de Boer, Circumflex artery-related acute myocardial infarction: limited ECG abnormalities but poor outcome.  
11.   Huey BL, Beller GA, A comprehensive analysis of myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion: comparison with infarction due to right coronary artery and left anterior descending artery occlusion.  
12.   Radhakrishnan Nair, MD; and D. Luke Glancy, MD, ECG Discrimination Between Right and Left Circumflex Coronary Arteria Occlusion in Patients With Acute Inferior Myocardial Infarction* Value of Old Criteria and Use of Lead aVR.  
13.   Rasoul S, Roolvink V, Myocardial infarction without ECG abnormalities: consider occlusion of the circumflex coronary artery.  
14.   ESC, Guidelines.  
15.   ACC/AHA, Guidelines.