Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2013

Бета-блокерите в лечението на артериалната хипертония

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Д. Раев, дмн



Бета-блокерите (ББ) са едни най-често използваните медикаменти за лечение на сърдечно-съдовите заболявания. През 1960 г. те биват индицирани за исхемичната болест на сърцето, през 1965 г. - за лечение на артериална хипертония (АХ), през 1985 г. за терапия на сърдечната недостатъчност (СН) и дест години по-късно за профилактика при несърдечни операции. Ползите при всички индикации са в резултат на b1- блокадата. ББ намаляват смъртността, и най-вече внезапната сърдечна смърт, която е детерминирана от високата симпатикусова активност при сърдечносъдови заболявания - след МИ[1], при АХ[1,2] и при хронична систолна СН (3). Освен това те притежават и антиатеросклеротични ефекти[4] – намаляват активността на симпатикусовата нервна система и подобряват ендотелната функция.  
 
В частност антихипертензивният ефект също се обуславя от блокада на β1-рецепторите (Табл. 1)[5,6]. b2-блокадата няма допълнителен антихипертензивен ефект, но може да ремоделира ефектите от b1-блокадата (чрез инхибиране на вазодилататорната активност на базално циркулиращия адреналин). Според последните препоръки на Европейското дружество по хипертония[7] ББ са индицирани за лечение на АХ при ангина пекторис, след миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, тахиаритмия, глаукома и бременност. Въпреки тези качества, приложението на ББ като антихипертензивно средство е подложено на съмнение през последните години, главно във връзка с неблагоприятните им метаболитни ефекти, неповлияването на левокамерната хипертрофия и липсата на редукция на сърдечносъдовите събития при възрастни.  
 
Нещо повече. Наскоро резултатите на голям мета-анализ за първична превенция на сърдечно-съдови събития с ББ при АХ показаха значимо намаление с 19% на риска от инсулт срещу плацебо и липса на разлика по отношение на риска от миокарден инфаркт и обща смъртност[8]. В сравнение с други антихипертензивни средства обаче, ББ в лицето на атенолол значимо повишават риска от инсулт с 26% и смъртността с 3%. При сравняване на „не-атенолол” ББ с останалите антихипертензивни класове такава разлика не се установява. Този мета-анализ показва, че атенололът няма място, като първи избор в лечението на неусложнената артериална хипертония. Но за по-новите ББ това не е така.  
 
Основна причина за разликата в действието и клиничното приложение на ББ е кардиоселективността им. С нея са свързани голяма част от нежеланите ефекти на ББ – намаление на HDL и повишение на VLDL и TG, намаление на инсулиновата чувствителност и повишаване на кр. захар, повишаване на съпротивлението на дих. пътища и периферното съдово съпротивление. Бизопролол е с най-висока β1-селективност (Фиг. 1)[9]. За него има достатъчно доказателства, че не провокира тези нежелани стр. Ефекти[10-13].  
 
Бизопролол редуцира значимо АН през цялото денонощие, като има по-изразен ефект през активния период и особено през ранния сутрешен (Фиг. 2)[14]. Антихипертензивният ефект на бизопролол е разпределен равномерно, в резултат на което флуктуациите са намалени. Ефектът е продължителен и трае до 40 ч. след спиране на лечението без rebound феномен[15]. Бизопролол запазва ефекта си и при продължително лечение без да се развива толеранс към него[16]. По принцип β1-неселективните ББ имат по-слаб антихипертензивен ефект от умерено селективните, а най-силен ефект имат високоселективните ББ, тъй като блокадата на β2-рецепторите намалява вазодилатиращия ефект. Това обяснява по-голямата редукция на АН с бизопролол в сравнение с еквивалентна доза атенолол (Фиг. 4)[17]. Докато през нощния период двата ББ имат сходен ефект, то през активния период ефектът на бизопролол е по-мощен. Като се има предвид по-голямата честота на сърдечносъдови събития в ранния сутрешен период, това има голямо клинично значение. Бизопролол има по-мощен антихипертензивен ефект в сравнение с метопролол[18] и съизмерим с този на еналаприл[19]. За разлика от останалите ББ, които имат слаб ефект върху редукцията на левокамерната маса, бизопролол предизвиква регресия на хипертрофията в степен еднаква с тази на АСЕ-инхибиторите[19].  
 
Патофизиологичната основа на развитие на АХ при млади пациенти и при по-възрастни пациенти е различна (Табл. 2). Проучването Framingham демонстрира, че развитието на изолирана диастолна хипертония при млади е свързано с наднормено тегло, като основен механизъм е повишеното периферно съпротивление[20].  
 
За разлика от тях при възрастни пациенти развитието на изолираната систолна хипертония е de novo и се дължи основно на редуцирания комплайънс на съдовете. При млади пациенти с наднормено тегло развитието на изолираната диастолна хипертония е свързано с хиперактивност на симпатикусовата нервна система, което резултира 20% увеличаване на минутния обем, водещо до повишено периферно съпротивление на фона на увредената поради наличната ендотелна дисфункция вазодилатация (Фиг. 5). Тези патофизиологични механизми са предпоставка за използване на ББ при млади хипертоници. Това обяснява факта, че най-добра редукция на АН при такива пациенти се постига с бизопролол в сравнение с амлодипин, доксазозин, лизиноприл и диуретик[21]. Освен това, резултатите на един мета-анализ показват, че при млади хипертоници с наднормено тегло инициалната терапия със селективни ББ е по-добра за редуциране на коронарните събития, отколкото тази с диуретици и плацебо и поне толкова добра, колкото тази с АСЕ-инхибитори[22].  
 
С възрастта рениновата активност спада, сензитивността на β-рецепторите спада, намалява минутният обем, съдовият комплайънс се понижава заради ендотелната дисфункция и разрастването на колагена в съдовата стена. Това са причините неселективните ББ (пропранолол, атенолол) да са по-малко ефективни при възрастни. Освен това свързаната с неселективността β2-блокада още повече намалява комплайънса. ББ се различават в ефектите си спрямо съдовия комплайънс в зависимост от кардиоселективността си. Докато пропранололът и атенололът редуцират комплайънса, то бизопрололът го увеличава[23]. Това обяснява защо ефектът на бизопролол върху АН при възрастни пациенти е по-голям от този на атенолол[25] и е съизмерим с този на амлодипин[26].  
 
В заключение, благодарение на инхибирането на токсичния ефект на катехоламините върху кардиомиоцитите, ББ реализират кардиопротекция. Високоселективните ББ в лицето на бизопролол нямат нежеланите метаболитни ефекти на неселективните ББ. Те са поне толкова ефективни в редуциране на АН, колкото другите класове антихипертензивни медикаменти. При млади/с наднормено тегло хипертоници, подтискайки симпатикусовата хиперактивност, индуцират регресия на левокамерната хипертрофия и редуцират коронарните събития в сходна с АСЕ инх. степен. Затова може да бъдат първи избор при млади хипертоници с наднормено тегло. При възрастни хипертоници, подобрявайки съдовия комплайънс реализират по-голяма редукция на АН спрямо атенолол и може да бъдат втори избор след диуретици и калциеви антагонисти.  
 
 
 
КНИГОПИС:

1.   Wikstrand J. et all.EHJ 1992; 13(suppl.D):111-112.  
2.   Wikstrand J. et all. In:Clinical Trials in Hypertension 2001.  
3.   MERIT-HF Study Group. Lancet 1999; 353: 2001-2007.  
4.   Kaplan JR et all. Ann N Y Acad Sci 1999; 896:145-161.  
5.   Hoffmann JG, Maisch B. Beta-Blocker bei kardiovaskulären Erkrangungen. UNI-MED Verlag AG, 2002.  
6.   Prichard BNC, Cruickshank JM, Graham BR. Beta-adrenergic blocking drugs in the treatment of hypertension. Blood Pressure 2001; 10:366-86.  
7.   2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.  
8.   Lindholm L. et al.Lancet.2005; 366:1545-53.  
9.   Smith C and Teitler M. Cardiovasc Drugs Ther 1999; 13: 123-126.  
10.   Fogari R et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): S 76–80.  
11.   Frithz G. 5th Internat Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy, Minneapolis, Abstract 1993.  
12.   Janka HU et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 96–99.  
13.   Dorow P. Eur J Clin Pharmacol 1986; 31:143–147.  
14.   Keim HJ. Therapiewoche 1988; 47:3507–3513.  
15.   Asmar R et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 115–120.  
16.   Giesecke HG, Buchner-Möll D. Three years experience with bisoprolol in the treatment of mild to moderate hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16(Suppl 5):S175-178.  
17.   Neutel JM, Smith DHG, Ram CVS, et al. Application of ambulatory blood pressure monitoring in differentiating between antihypertensive agents. Am J Med 1993; 94:181–7.  
18.   Raev D. J Hypertension 2006; 24:S21.  
19.   Gosse P et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): 145–150.  
20.   Franklin SS. Circulation 2005; 111:1121–7.  
21.   Deary AJ. J Hypertens 2002 Apr; 20(4):771-7.  
22.   Cruickshank LM. Int J Cardiol. 2007 Aug 9; 120(1):10-27.  
23.   Bertel O, Bühler FR, Kiowski W, Lütold BE. Decreased Beta-adrenoreceptor responsiveness as related to age, blood pressure, and plasma catecholamines in patients with essential hypertension. Hypertension. 1980 Mar-Apr; 2(2):130-8.  
24.   Аsmar. Am J Cardiol. 1991 Jul 1; 68(1):61-4.  
25.   Neutel JM, Smith DHG, Ram CVS, et al.Comparison of bisoprolol with atenolol for systemic hypertension in four population groups (young, old, black and nonblack) using ambulatory blood pressure monitoring. Am J Cardiol 1993; 72:41–6.  
26.   Amabile G et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 65–69.