Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2013

Клинични ползи от лечението с Trimetazidine при пациенти със стабилна ангина пекторис

виж като PDF
Текст A
Д-р П. Петровски, д.м., д-р И. Даскалов, д.м., д-р М. Недкова, д-р М. Амиорков



В тази статия са показани промяната в клиничните и функционалните параметри при пациент със стабилна ангина пекторис след прилагане на терапия с Trimetazidine. Ползите от подобен подход са след като са използвани максималните възможности на медикаментозното и интервенционално лечение.  
 
Представяме клиничен случай на 48-годишен мъж на когото по повод еднократен пристъп на нестабилна ангина пекторис (НАП) е проведена перкутанна коронарна интервенция (ПКИ). Извършено е стентиране с DES (drug eluting stent) на проксимален сегмент на дясна коронарна артерия (ДКА) и поради техническа невъзможност за стентиране балонна дилатация на ОМ1 (obtuse marginal). Два месеца след проведеното интервенционално лечение пациентът получава типична ангина при физическо усилие с праг 100 m при бавен ход по равен терен. Проведена е повторна коронарография, която показва данни за проходим стент на ДКА и рестеноза на балон-дилатирания ОМ1. Извършена е ре-дилатация с резултат - остатъчна стеноза от 15%.  
 
Три месеца по-късно настъпва рецидив на стенокардната симптоматика и се извършва отново коронарография. На основата на установената коронарна анатомия е взето решение пациентът да бъде оставен на оптимална антиисхемична терапия от дългодействащ нитрат, β-блокер, Са-антагонист, статин и аспирин. Въпреки това лечение пациентът продължава да получава ретростернална болка при физически усилия, които са по-големи от обичайните (200 m ход по равно или изкачване на 2 етажа без почивка - клас II ангина по CCS).  
 
Рисковият профил на пациента включва: артериална хипертония (АХ) с петгодишна давност, дислипидемия и наследствена обремененост за ИБС и АХ.  
 
От статуса: BMI – 24. ССС - РСД, ФР - 62 уд./мин., без патологична шумова находка; АКН -120/80 mmHg. От параклиниката: Липиден профил (на фона на терапия със статин), креатинин, кр. захар, чернодробни проби, пикочна киселина и ПКК - в норма. ЕКГ: синусов ритъм, индиферентна електрическа позиция, без ST-T промени в покой. ЕхоКГ: нормални размери и обеми на сърдечните кухини, ЛКФИ - 68%, запазена ЛК сегментна кинетика. Интактен клапен апарат.  
 
Работна ЕКГ проба (РЕП): На фона на споменатата терапия се проведе РЕП със следните резултати (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1  
 
Пациентът е бил безсимптомен до края на третото стъпало, когато получава типична стенокардна болка, съчетана със сигнификантна ST-депресия до 2.9 mm в долно-латералните отвеждания (II, III, V3-V6). Исхемечните промените в ЕКГ са се нормализирали напълно на 2-та мин. от възстановителния период (Фиг. 2).  
 
 
Фиг. 2  
 
По време на теста е регистрирана нормална динамика на АКН (Фиг. 3).  
 
 
Фиг. 3  
 
След положителната РЕП към терапията се е добавил Trimetazidine 2х35 mg/дневно.  
 
Три месеца след иницииране на метаболитния подход в терапията, пациентът се е явил на контролен преглед като е съобщил, че в последните 3 седмици не е получавал стенокардни пристъпи, дори при по-големи от обичайни физически усилия.  
 
На проведената контролна РЕП е видно, че при еднаква продължителност на теста пациентът остава безсимптомен, реакцията на АКН и сърдечната честота се запазват в рамките на физиологичните норми, а ST-депресията в долнолатералните отвеждания вече е несигнификантна (Фиг. 4 и 5). В този конкретен клиничен случай добавянето на Trimetazidine на практика прекъсва ангинозните пристъпи и прави ненужно използването на бързодействащ нитрат. Функционалният клас на ангината се редуцира до I по CCS.  
 
 
Фиг. 4  
 
 
Фиг. 5  
 
Изводи и мотиви за избор на терапията  
Trimetazidine е първият 3-кето ацил CoA тиолазен инхибитор, метаболитен антиисхемичен медикамент с доказана ефективност при всички коронарно болни пациенти[9,11]. Клиничните ползи по отношение на заболеваемост и смъртност са доказани в многобройни проучвания[1,2,6,7,8,12,13]. Въз основа на това лечението с Trimetazidine е залегнало в ръководството на ESC за лечение на стабилна ангина пекторис[5] (клас IIb). При избор на терапия в този клиничен случай спомогнаха проучванията на Ruzyllo и сътр.[10] върху рекурентна стабилна ангина пекторис при реваскуларизирани пациенти и ефектите на Trimetazidine по отношение на субективната симптоматика и параметрите на РЕП. Убедителни са и резултатите от метаанализа върху 218 рандомизирани сравнителни проучвания (19 028 пациенти) на Danchin и сътр.[3], като за сравнение с Trimetazidin MR са взети всички антиангинозни средства без тези, понижаващи сърдечната честота (бета-блокери и не-дехидропиридинови калциеви антагонисти). Клиничните и функционални предимства са статистически значими. Важни са и резултатите на El-Kady4 и сътр., показващи статистически значима двугодишна преживяемост (92% vs. 62%) на групата с Trimetazidine в сравнение с плацебо групата при пациенти с триклонова коронарна болест.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Bo Hu B., Li W., Xu T. et al. Evaluation of trimetazidine in angina pectoris by echocardiography and radionuclide angiography: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Clinical Cardiology 2011; 34:395.  
2.   Ciapponi A1, Pizarro R2, Harrison J (2005). "Trimetazidine for stable angina". Cochrane Database Syst Rev 2005.  
3.   Danchin N. at al: Efficacy Comparison of Trimetazidine with Therapeutic Alternatives in Stable Angina Pectoris. A Network Meta-Analysis; Cardiology 2011; 120: 59-72.  
4.   El-Kady at al. Am J Cardiovasc Drugs. 2005; 5(4): 271-278.  
5.   ESC Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris, 2006.  
6.   "European Medicines Agency recommends restricting use of trimetazidine-containing medicines" . Press release. European Medicines Agency. 2012-06-12.  
7.   Fragasso G, Palloshi A, Puccetti P, Silipigni C, Rossodivita A, Pala M, Calori G, Alfieri O, Margonato A (September 2006). "A randomized clinical trial of trimetazidine, a partial free fatty acid oxidation inhibitor, in patients with heart failure". J. Am. Coll. Cardiol.  
8.   Iyengar S., Rosano G. Effect of antianginal drugs in stable angina on predicted mortality risk after surviving a myocardial infarction: A preliminary study (METRO). Am J Cardiol Drugs 2009, 9 (5): 293-297.  
9.   Kantor PF, Lucien A, Kozak R, Lopaschuk GD (March 2000). "The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase". Circ Res 2000,17;86(5):580-8.  
10.   Ruzyllo at al: Efficacy of Trimetazidine in Patients with recurrent angina: TRIMPOL II Study. Librapharm vol 20, #9 2004; 1447-1454.  
11.   Stanley WC, Marzilli M (April 2003). "Metabolic therapy in the treatment of ischaemic heart disease: the pharmacology of trimetazidine". Fundam Clin Pharmacol 2003 Apr;17(2):133-45.  
12.   Tuunanen H, Engblom E, Naum A, Någren K, Scheinin M, Hesse B, Juhani Airaksinen KE, Nuutila P, Iozzo P, Ukkonen H, Opie LH, Knuuti J (September 2008). "Trimetazidine, a metabolic modulator, has cardiac and extracardiac benefits in idiopathic dilated cardiomyopathy". Circulation. 2008; 118: 1250-1258.  
13.   Zhang L., Lu Y., Jiang H. et al. Additional use of trimetazidine in patients with chronic heart failure: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012; 59:913-922.