Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2013

Коронарна болест - фамилност: идентична клинична картина, идентична коронарна анатомия, първична РСІ с добър ангиографски резултат. Обследване на следващото поколение от мъжки пол за рискови фактори за ИБС

виж като PDF
Текст A
Д-р Д. Мицов, д-р М. Стойнев, д-р Г. Стоев, д-р И. Вуцов, д-р Н. Стоянов, д-р С. Жежовски, д-р С. Джурова, д-р Я. Черкезов, д-р Г. Петрова, д-р А. Николов, д-р Е. Янгън, д-р Б. Пешева, д-р П. Стоянова, д-р М. Михнева, д-р К. Атанасова, д-р М. Ингелиев, д-



Сърдечно-съдовете заболявания са водеща причина за смърт и инвалидизиране в световен мащаб. Около 6.3 млн. умират годишно от ИБС. Всяка година се установяват нови 5.8 млн. случая на ИБС. Атеросклерозата е сложен и продължителен процес в генезата, на която се обсъждат различни хипотези - ролята на хиперхолестеролемията и дислипидемията, на възпалението и тромбозата, на стареенето, но не на последно място и ролята на генетичната предиспозиция. За ролята на генетичните фактори насочват редица факти: по-високият риск за коронарна болест в някои фамилии, по-високата честота на КБ при монозиготни близнаци, генетични синдроми - фамилна хиперхолестеролемия, наследственост – артериална хипертония, захарен диабет, етнически различия, генетични маркери – генен полиморфизъм (напр. при ангиотензинконвертиращ ензим). Концепцията за ролята на рисковите фактори беше формулирана от авторите на Фрамингамското проучване с публикацията на W. Kaunel (1961 г.).  
 
Следователно, възникването на ССЗ е резултат от самостоятелното или комбинирано въздействие на множество рискови фактори. Отдавна е признат фактът, че коронарната болест има по-висока честота в някои фамилии и това се дължи на общността на гените, начина на хранене и здравните навици. За развитието на ИБС допринасят наследствено-обусловените особености на анатомията на коронарните съдове и структурните изменения на стените на артериите.  
 
Под въздействието на рисковите фактори настъпва ендотелна дисфункция, активиране на тромбоцитите, гладкомускулните клетки и миграцията им, промяна в експресията на адхезивните молекули (ICAM-1, VECAM-1), намаляване синтезата на NO, увеличение на образуването на ендотелин. Следва образуване на атеросклеротични плаки, които стесняват диаметъра на съда и редуцират кръвотока в него. Основният патогенетичен механизъм при ИБС е несъответствието между кислородните нужди на сърцето и намаления подвоз на кислород.  
 
Представяме два клинични случая на двама братя на 53 и 51 г., постъпили на лечение в СБАЛК Ямбол, след първа типична стенокардна болка при усилие с Дг. Остър миокарден инфаркт със СТ елевация на ДСЛК и латерална стена, усложнен и при двамата с кардиак арест.  
 
На 02.06.2011 г. в клиниката е хоспитализиран Ю. С. на 53 г. с Дг. СТЕМИ на ДСЛК и латерална стена на ЛК. Начало на симптоматиката в 8 ч. сутринта на 02.06.2011 г., с продължителност 30 мин. и последващ рецидив в 11 ч. с продължителност около 1 час. По повод на тези оплаквания е потърсил лекарска помощ в СПО Сливен. По време на прегледа в СПО пациентът изпада в клинична смърт с регистрация на ЕКГ монитор на камерно мъждене, изведен след 10 минутна кардиопулмонална ресусцитация, включваща индиректен сърдечен масаж, неколкократни дефибрилации, интубация и обдишване с Амбу. Пациентът е транспортиран по спешност в СБАЛК Ямбол в тежко общо състояние - неконтактен, с Glasgow Coma Scale 9-10 т.  
 
ЕКГ – предсърдно мъждене, eлевация на ST сегмента до 6 mm в І, ІІ, аVL, aVF, V5-V6, депресия на ST-сегмента до 7 mm в V1-V4, сърдечна честота 120 уд./мин.  
 
От ЕхоКГ с данни за хипокинезия на ДСЛК и латерална стена на ЛК, умерена ЛК систолна дисфункция, ФИ по Симпсън 38%, лекостепенна ЛК хипертрофия.  
 
Лаб. изследвания – левкоцитоза - 22.7; СРК - 3220, СРК-МВ - 472.7, Тропонин - 17.16; глюкоза - 16.0, общ холестерол - 5.96, LDL - 3.27, HDL - 1.33, ТГ - 3.0, останалите показатели - в референтни граници.  
 
От СКАГ - LCA: Ствол - без стенози, LAD - 50% стенози в проксимален сегмент, 70% бифуркационна стеноза в среден сегмент. LCx - тромботична оклузия в проксимален сегмент. RCA - с неравности. Десен доминантен тип коронарна циркулация. Осъществена PCI – тромбаспирация с имплантация на два стента на LCx. Поради развитие на прогресиращ кардиогенен шок и белодробен оток, пациентът бе включен на ИБВ и КХА поддръжка. Екстубиран на 12 час , постепенно изведен от КХА, възстановен синусов ритъм с венозно приложение на кордарон.  
 
На втори етап след един месец е осъществена PCI с имплантация на стент на LAD.  
 
Пациентът е със следните рискови фактори – дислипидемия и фамилна обремененост - баща му и двамата му братя починали от внезапна сърдечна смърт (ВСС).  
 
На 29.10.2011 г. е хоспитализиран брат му И. С. на 51 г. с Дг. СТЕМИ на ДСЛК и латерална стена на ЛК. Начало на стенокардната симптоматика в 11 ч. на 29.10.2011 г. При преглед от екип на ЦСМП Сливен, пациентът изпада в клинична смърт. Започната кардиопулмонална ресусцитация в пълен обем - индиректен сърдечен масаж, дефибрилации, обдишване с Амбу и последваща интубация. След продължителна реанимация (около 1 час) е възстановена сърдечна дейност, след което е насочен по спешност в СБАЛК Ямбол за инвазивна диагностика и лечение. Пациентът е хоспитализиран в тежко общо състояние, в безсъзнание, интубиран, с включена ИБВ (изкуствена белодробна вентилация).  
 
ЕКГ – синусов ритъм, СТ-елевация до 6 mm в І, ІІ, ІІІ,AVF, V5-V6, СТ-депресия в AVL, V1-V4, сърдечна честота 100 уд./мин. От ЕхоКГ с данни за инферолатерална и септоапикална хипокинезия, умерена ЛК систолна дисфункция - ФИ по Симпсън 35%.  
 
Лаб. изследвания – левкоцитоза - 19.7; СРК - 877, СРК – МВ - 149.3, Тропонин - 2.5; глюкоза - 11.5, общ холестерол - 6.93, LDL - 4.86, HDL - 1.44, ТГ - 1.46, останалите показатели - в референтни граници.  
 
От СКАГ – LCA: Ствол – без стенози. LAD – 50% стеноза в проксимален сегмент, 50% стеноза в среден сегмент. LCx - неравности в проксимален сегмент, 50% стеноза в среден сегмент, последваща 90% стеноза преди бифуркацията с ОМ2. RCA - 50% стеноза в проксимален сегмент. Осъществена PCI и имплантация на стент на LCx - с оптимален ангиографски резултат. Няколко часа по-късно, поради новопоявила се СТ елевация е предприета Ре-СКАГ – с данни за тромботична оклузия в среден сегмент, третирана с PCI-тромбаспирация и имплантация на втори стент.  
 
Като се има предвид продължителната КПР и наличието на постресусцитационен синдром, се пристъпи към терапевтична хипотермия чрез външно охлаждане до 32-330С. На 31.10.2011 г. при възстановено спонтанно дишане, рефлекси и съзнание, пациентът е екстубиран и дехоспитализиран на 9-ти ден от хоспитализацията.  
 
Рискови фактори при пациента – дислипидемия, тютюнопушене, алкохол, фамилна обремененост - баща и двамата му братя, починали от ВСС.  
 
Изследвани бяха 3 лица от същата фамилия от мъжки пол- синове на тези болни, включващо анамнеза, клиничен преглед, ЕКГ, ЕхоКГ, РЕП, липиден спектър. Лицата са на възраст съответно 17 г., 20 г. и 28 г. При двама от тях е установена дислипидемия. Един е с артериална хипертония и наднормено телесно тегло, а другите двама са с хипертонична реакция на РЕП. ЕхоКГ – в норма. И при тримата се регистрира на ЕКГ – ранна реполаризация, като при единия има и непълен десен бедрен блок.  
 
 
Фиг. 1 Ю. С. – оклузия на LCx Фиг. 2. Ю. С. – финален резултат след PCI в проксимален сегмент  
 
 
Фиг. 3. И. С. - Критична стеноза на LCx Фиг. 4. И. С. – финален резултат след PCI  
 
 
Фиг. 5. Ю. С. – дясна коронарна артерия Фиг. 6. И. С. - дясна коронарна артерия  
 
 
Фиг. 7. ЕКГ - Ю. С. при приемането в СБАЛК Ямбол  
 
 
Фиг. 8. ЕКГ - И. С. при приемането в СБАЛК Ямбол  
 
Обсъждане  
В редица проучвания се проследява наследствената обусловеност на немодифицируемите рисковите фактори и тяхната изява в поколенията. Jomini V, Oppliger-Pasquali S (Departman of medicine, CHUV University Hospital, Lausanne, Switzerland) оценяват приноса на големите сърдечно-съдови рискови фактори, водещи до преждевременна коронарна болест, засягаща двама или повече братя и сестри в един род и установяват, че има генетична компонента.  
 
В друго проучване Е. D. GRECH, D. R. RAMSADALE и сътрудници (The cardiotho-racic hospital , Liverpool, Broad green Hospital) изследват фамилната обремененост за коронарна болест, като независим рисков фактор за ИБС при пациенти с фамилна обремененост за КАБ, коронарографирани преди клапно протезиране. Установяват, че пациентите с фамилна обремененост имат по-тежка коронарна патология от тези без фамилна обремененост. Освен това, тежестта й нараства с увеличаване броя на роднините с ИБС.  
 
В проучването REACH се установява, че фамилната обремененост с коронарна болест е значително свързана с фамилна анамнеза за АН и ЗД. Изследвани са 2 957 пациенти в Германия . Сравнявани са групи с (30.2%) и без (69.8%) фамилна анамнеза за КАБ, както и фамилна анамнеза за АХ – с 86% и без 52.8% и ЗД – с 47.4% и без 33.2%. В заключение се установява, че фамилната анамнеза за КАБ е значително свързана с фамилната анамнеза за АН и ЗД. Освен това, пациентите с рискови фактори са по-често със симптоматична КАБ. Тези резултати показват, че фамилната анамнеза за КАБ е индикатор за натрупването и акумулирането и на другите рискови фактори, а не като независим рисков фактор за коронарна болест сама по себе си. Фамилната анамнеза за преждевременно заболяване на коронарните артерии е свързана с увреждане на ендотелната функция и регулацията на коронарния кръвен ток (Volker, MD, Martina Britten MD and co, J. W. Goethe University, Frankfurt, Germany). Изследвани са 150 пациенти с нормални или минимални изменения по коронарните артерии, с рискови фактори за заболяване, повлияващи коронарния кръвоток от ацетил-холин, папаверин, аденозин - мощни вазодилататори. Резултатите от това проучване демонстрират за първи път, че наличието на фамилна обремененост за коронарна болест е важен предиктор за нарушения в регулацията на коронарния кръвоток и ендотелната функция.  
 
През март 2011 г. съвместен проект на Института по кардиология и педиатрия в Рома, Италия, проследяват тромбоцитната активност и връзката й с ендотелната функция при деца на родители с преживян ранен ОМИ и при деца на родители без ОМИ. Изследвани са деца между 10 и 20 г., като родителите са били с преживян миокарден инфаркт под 50-годишна възраст. Изследва се тромбоцитната активност с флоурцитометрия - моноцитна агрегация на тромбоцитите и експресия на GPII b\III a-SD41 и активната им форма, PAC-1, аденозин-дифосфатна стимулация на тромбоцитите. Децата на заболели родители имат по- висока тромбоцитна активност. Ендотелната функция е изследвана чрез измерване на (FMD-flow mediated dilatation) брахиалната артерия чрез доплер сонография на съда - измерва се диаметърът на съда, дебелината на стената и скоростта на кръвотока.Установено е намалена FMD при децата на заболели родители. Проследен е БМИ, ЕКГ, АН, лабораторни изследвания - кръвна захар, липиден профил - без съществени разлики в двете групи. Осъществена е РЕП. При всички е била прекратена поради умора, без проява на стенокардна симптоматика или хипертонична реакция. Сърдечният ритъм и систолното артериално налягане при високи натоварвания са били по-високи при децата на болните родители, но без статистическа значимост.  
 
Blumenthal S, Jesse MJ, Hennekens SH and co изследват фамилната анамнеза за КАБ като рисков фактор при деца на родители, преживели остър коронарен инцидент. Установяват, че рисковите фактори за КАБ присъстват в по–голяма степен при деца на мъже, които са имали преживян инцидент. Нивата на холестерола и телесното тегло, както и историята на семейството за преждевременна КАБ, се различават значително между двете групи деца. Всяко трето дете на заболели родители е било с хиперлипидемия.  
 
Какво е особеното в представените от нас болни?  
1.   Те реализират инфаркта си при първата болка, без предшестваща стенокардна симптоматика.  
2.   Пациентите имат типична стенокардна болка.  
3.   И при двамата братя се появяват ранни, животозасрашаващи ритъмни нарушения, клинична смърт и потребност от спешна КПР, вкл. ИБВ, катехоламинова поддръжка, а при втория се наложи терапевтична хипотермия чрез външно охлаждане до 32-330С поради продължителната КПР и наличието на постресусцитационен синдром.  
4.   Идентична коронарна патология, изискваща първична РСІ.  
5.   Идентични ЕКГ промени: елевация на ST сегмента до 6 mm в І, ІІ, аVL, aVF, V5-V6 отв, депресия на STсегмента до 7 mm в V1-V4 при първия и елевация на ST сегмента до 6 mm в І, ІІ, ІІІ, AVF, V5-V6, СТ депресия в AVL, V1-V4 при втория.  
6.   Рискови фактори: фамилна обремененост с ВСС на баща им и двамата им братя.  
7.   Изследването на синовете им показа: ЕКГ - ранна реполаризация при тримата; Двама са със дислипидемия; един с хипертония и наднормено тегло, другите двама са с хипертонична реакция при РЕП. И тримата синове нямат ЕКГ, ЕхоКГ и данни от РЕП за ИБС.  
8.   Наличните рискови фактори ги поставят в групата на нисък до умерен риск за възникване на сърдечно-съдов инцидент.  
 
Извод  
Данните от литературата и от нашето наблюдение ни позволява да твърдим, че ролята на фамилната обремененост с ранна ИБС е значим рисков фактор в атерогенезата, особено съчетан с останалите доказали своята стойност рискови фактори.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Jomini V, Oppliger-Pasquali S, Wietlisbach V, Rodondi N, Jotterand V, Paccaud F, Darioli R, Nicod P, Mooser V., Department of Medicine, CHUV University Hospital, Lausanne, Switzerland., Contribution of major cardiovascular risk factors to familial premature coronary artery disease: the GENECARD project., J Am Coll Cardiol. 2002 Aug 21; 40(4):676-84.  
2. E. D. GRECH*, D. R. RAMSDALE*, C. L. BRAY†, E. B. FARAGHER†, Author Affiliations, *The Cardiothoracic Centre—Liverpool, Broadgreen Hospital - Family history as an independent risk factor of coronary artery disease- European Heart Journal, Volume 13, Issue 10.  
3. Volker Schächinger, MD; Martina B. Britten, MD; Mathias Elsner, MD; Dirk H. Walter, MD; Inge Scharrer, MD; Andreas M. Zeiher, MDA Positive Family History of Premature Coronary Artery Disease Is Associated With Impaired Endothelium-Dependent Coronary Blood Flow Regulation http://circ.ahajournals.org/content/100/14/1502.full  
4 . I. Schramm1, K.G. Parhofer2, J. Roether3, T. Limbourg4, U. Zeymer1, 1Klinikum der Stadt Herzzentrum Ludwigshafen - Ludwigshafen am Rhein - Germany, 2Klinikum der Universitaet Muenchen-Grosshadern - Munich - Germany, 3Klinikum Minden - Minden - Germany, 4Institut fuer Herzinfarktforschung Ludwigshafen - Ludwigshafen am Rhein - Germany, A positive family history for coronary artery disease is significantly associated with a positive family history for hypertension and diabetes. Results of the REACH registry. European Heart Journal ( 2009 ) 30 ( Abstract Supplement ), 964  
5. Blumenthal S, Jesse MJ, Hennekens CH, Klein BE, Ferrer PL, Gourley JE Risk factors for coronary artery disease in children of affected families. J Pediatr. 1975 Dec; 87(6 Pt 2):1187-92.  
6. Gaetano A. Lanza1,*, Giancarla Scalone1, Lucy Barone1, Fabio Infusino1, Ilaria Coviello1, Antonio Di Monaco1, Angelica Delogu2, Irma Battipaglia1, Alessia De Nisco2, Alfonso Sestito1, Costantino Romagnoli2 and Filippo Crea1, Platelet reactivity and endothelial function in children of patients with early acute myocardial infarction, European Heart Journal, Volume 32, Issue 16, Pp. 2042-2049.