Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2013

Специален гост

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Димитър Раев



Проф. д-р Димитър Раев завършва медицина във ВМИ – Плевен. Работи 2 г. в с. Нов град, като общопрактикуващ лекар. Той е назначен за асистент в Катедрата по пропедевтика на вътрешните болести към ВМИ - Ст. Загора, към която създава и ръководи функционалния сектор за изследване на сърдечно-съдови заболявания. След това работи като асистент към Клиниката по сърдечна хирургия към Националната кардиологична болница. Значителен период от неговата кариера преминава в Медицинския Институт на МВР, където ръководи Клиниката по кардиология и интензивно лечение. През 1998 г. той се хабилитира като доцент, а през 2010 г. е избран за професор по кардиология.  
 
Проф. Д. Раев има специалност по вътрешни болести и кардиология. Той е и един от малкото у нас специалисти по клинична хипертония с диплома от Европейското дружество по хипертония. Сертифициран ехокардиографист е и има най-големия опит у нас с 24-часово мониториране на артериално налягане.  
 
Проф. Д. Раев има 2 доктората по кардиология – единия в областта на диабетната кардиомиопатия, а другия върху сутрешната хипертония. Преките му научни интереси са в полето на артериалната хипертония (24-ч. мониторинг на артериалното налягане, централно аортно налягане). Той е автор и национален координатор на няколко научни проекта за изследване на контрола и вида на инициалната терапия на артериалната хипертония у нас. Проф. Д. Раев е автор на 229 научни трудове – 160 публикации (84 в чуждестранни списания) и 69 научни съобщения (43 на международни форуми), признати 2 рационализации и патент. Той е един от първите у нас участници в клинични проучвания и като главен изследовател има опит в над 120 международни клинични изпитвания, като на някои от тях е бил и национален координатор. Има завършени много курсове по Добра Клинична Практика и е един от малкото главни изследователи у нас, получили добри отзиви след инспекция на Американската Агенция по Храните и Лекарствата.  
     
Проф. Д. Раев е почетен член (Fellow) на Американската сърдечна асоциация и на Европейското кардиологично дружество. Член е и на Нюйоркската академия на науките, Европейското и Американското дружества по хипертония. Той е председател на Работната група по хипертония към Българското дружество по кардиология.  
     
 
Проф. Раев, моля представете Клиниката по вътрешни болести в УМБАЛ „Св. Анна”, която ръководите.  
УМБАЛ „Света Анна” е едно от най-големите лечебни заведения в София и страната. Клиниката по вътрешни болести, на която съм ръководител, се състои от две отделения – едното е с гастроентерологична, хематологична, ендокринологична и нефрологична насоченост, а другото е с насоченост – кардиология, ревматология и пулмология.  
Клиниката по вътрешни болести разполага с 90 легла и в нея се лекуват над 6 200 пациенти годишно, като повечето от тях са тежко болни.  
 
Кои са най-често срещаните сърдечносъдови заболявания във вашата Клиника?  
Най-често срещаният проблем е сърдечната недостатъчност. Бих искал да подчертая, че пациентите с този проблем са в значително по-напреднал стадий на заболяването, отколкото в районните лечебни заведения, откъдето биват насочени към нас.  
 
В последните години сърдечно-съдовите заболявания се определят като враг номер 1 на съвременното общество. Кои са най-тревожните факти, засягащи България?  
Сърдечно-съдовите заболявания определят смъртността на населението както у нас, така и в европейските страни. За да подкрепя това твърдение, ще дам пример – в Европа при 50% от пациентите основната причина за смърт са сърдечно-съдовите заболявания. Прогнозата е, че до 2020 г. те ще останат основната причина за летален изход.  
 
От сърдечно-съдовите заболявания със социално значение са исхемичната болест на сърцето в двете й форми – остра и хронична, както и артериалната хипертония. През последните години прави впечатление, че честотата на острия миокарден инфаркт като цяло намалява. Това може би се дължи на профилактиката със статини и най-вече поради въвеждането на новите интервенционални методи, които вече са широко достъпни. И докато преживяемостта от остър коронарен синдром се увеличава, в същото време честотата на сърдечна недостатъчност нараства.  
 
А как стои въпросът при артериалната хипертония?  
Що се касае до артериалната хипертония това действително е социално-значимо заболяване, тъй като води до редица усложнения, които в крайна сметка имат смъртен изход или намаляват качеството на живот на болните. Тази година бяха публикувани данни от САЩ, според които се оказва, че възрастното население над 25-годишна възраст страда от хипертония в 30 до 35%. От друга страна тази хипертония води след себе си до редица усложнения – най-често инсулт и инфаркт. Има различни изследвания, които показват, че няколко милиметра увеличение на артериалното налягане – средно за популация, а не за индивид, увеличава риска неколкократно от инсулт и инфаркт.  
 
Друг проблем, касаещ хипертонията е, че тя се лекува при половината от пациентите и много малка част от тях постигат оптимален контрол на артериалното си налягане. В световен мащаб около 30% от хипертониците достигат оптимални стойности.  
 
Какви са основните причини за това?  
Съществуват много причини за лош контрол на хипертонията. Те могат да бъдат групирани в две основни групи. Едната група обхваща пациента и обществото. Много често пациентът с високо артериално налягане няма симптоми и лекувайки се, изпитва само страничните ефекти на медикаментите и ако не му се обясни подробно, а това е свързано с отделено от лекаря допълнително време, той много често се отказва от лечението. Изследванията показват, че 40% от пациентите, които започват антихиртензивно лечение го спират в края на 12-ия месец, т.е. само 60% спазват предписаната терапия. От друга страна, тези които го продължават, не винаги се придържат към дозата – пропускат, други забравят или си я намаляват произволно.  
 
Втората голяма група причини за лош контрол на хипертонията са тези от страна на лекарите или т.нар. терапевтична инертност - въпреки провежданото лечение пациентът е с наднормено налягане, но лекуващият го лекар поради една или друга причина не променя лечението. Оказа се, че тази терапевтична инертност е доста често срещана. Изледванията показват, че пациентите, лекувани от терапевтично инертни лекари много по-рядко достигат оптимален контрол на следваща година, отколкото тези пациенти, които са лекувани от неинертни лекари.  
В този ред на мисли бих искал да споделя с вас, че тази година ние завършихме едно много голямо проучване, имащо за цел да определи каква е честотата на оптимален контрол сред хипертониците в България и да даде представа за терапията, която се използва у нас. Това е първото такова мащабно проучване, обхващащо 10 000 пациенти, равномерно разпределени в цялата страна и 200 общопрактикуващи лекари. Проучването показа, че 25% от лекуваните хипертоници у нас достигат оптимални стойности, което ни поставя на едно от последните места по постигане на контрол при хипертонията. Това е единственото проучване за сега, което показва действителната честота на оптималния контрол на артериалната хипертония, а за съжаление се оказа, че тя е доста ниска.  
Това проучване също така установи, че 90% от пациентите се лекуват с комбинирана терапия, което е и основната идея на терапията в момента, а именно пациентите още от самото начало да се лекуват с комбинация от медикаменти. Установихме, че само 10% от тези пациенти използват т.нар. фиксирани дозови комбинации – два или три медикамента в една таблетка. Това показва, че ние изоставаме в това отношение от другите страни, където процентът е доста по-голям. Изследванията показват, че именно фиксираната комбинация дава възможност да се постигне по-лесно контрол. Пациентът пропуска толкова повече дози, колкото повече лекарства се налага да употребява или казано с други думи - неговият комплайънс се намалява.  
 
Използването на фиксирани комбинации позволява да се постигне контрол. Ще дам пример отново със САЩ, Северна Каролина. В момента там текат пилотни програми стартирани преди 8 години, като се установява, че за това време контролът на АХ е подобрен от 30 на 80% именно чрез използване на фиксирани комбинации и въвеждането на регистър. Оказва се, че по-стриктният контрол от страна на ОПЛ се изплаща, а това вече рефлектира във финансов аспект.  
 
Какво се крие зад определението маскирана хипертония?  
Това е един термин, който се появи през последните 10 години с широката употреба на амбулаторното мониториране на артериалното налягане. Много често пациентите, които идват на преглед, сутринта са си взели медикаментите и така осъществяването на прегледа е по време на максималния им ефект, а по тази причина много често измереното налягане е в нормата. След това обаче, когато пациентът си отиде вкъщи или на другата сутрин, преди взимането на медикаментите, артериалното налягане е високо. Този тип хипертония крие риск и лоша прогноза, така както и устойчивата хипертония. Пациентът се успокоява и не е информиран, че има високо налягане, а лекарят няма основание да промени терапията и да я интензифицира.  
 
Обратният случай е т.нар. „хипертония на бялата престилка”. В този случай в лекарския кабинет артериалното налягане е високо, а вкъщи – нормално. Това се дължи на стреса в медицинска среда. Поради тази причина се препоръчва лекуващият лекар винаги да се информира за стойностите на домашното артериално налягане, измерено и записано от пациента вкъщи.  
Когато имаме съмнения за маскирана хипертония или хипертония на бялата престилка, би трябвало да назначим 24-часово мониториране на артериалното налягане. Тогава можем и да определим типа крива на артериалното налягане. Нормално е вечерта кръвното налягане да е по-ниско от дневното с до 20% и тогава говорим нощен дипинг. Обратно, ако кръвното налягане е с едни и същи стойности, говорим за типа нон-дипър. Третият тип пациент е този, който вечерта има по-високо налягане отколкото през деня. Най-често това са пациентите с бъбречни заболявания.  
От казаното до тук можем да направим извода, че е по-добре да се инвестира в изледване на амбулаторното налягане, околкото по-късно в ненужно лечение.  
 
Нещо, което желаете да споделите с читателите на сп. МЕДИНФО?  
Практиката показва, че всеки лекар, независимо от своята специалност се сблъсква в ежедневието с артериалната хипертония, тъй като при индивидите над 50 г. тя се среща при половината от тях. Той би трябвало да ги насочи към общопрактикуващия им лекар за лечение на високото си налягане, а той от своя страна при неуспех да ги консултира с кардиолог.