Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2013

Медикаментозният аборт – HIT or SHIT?

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р С. Стойков, д.м.



Определение за аборт  
Аборт е спонтанно или изкуствено прекъсване на бременността, преди края на 22 г.с., с тегло на плода под 600 г.  
 
В световен мащаб се реализират около 227 000 000 бременности/год., от които 41% - нежелани. От тези 227 млн. бременности се осъществяват:  
130 000 000 – раждания.  
32 000 000 – спонтанни аборти.  
46 000 000 – аборти по желание.  
19 000 000 – нерегламентирани аборти, от които умират 68 000 жени.  
 
Изкуствен аборт. Видове.  
1. По желание.  
2. По медицински показания.  
3. Нерегламентиран (в миналото, наричан криминален).  
 
Как може да се прекъсне понастоящем една бременност?  
До 7 г.с. – метод на Карман.  
7-12 г.с. – вакуум-астирационен кюретаж или само кюретаж.  
12-16 г.с. – едноетапно прекъсване от „опитен” акушер-гинеколог.  
16-22 г.с. – двуетапно прекъсване:  
- deruptio vel. ovi.  
- метрейриза (поставяне на балон-катетър).  
- интраамниална инстилация на хипертоничен разтвор по Aburel.  
- екстраамниална инстилация по Кovach.  
- вагинално Цезарово сечение – hysterotomia anterior.  
- sectio parva.  
 
Медикаментозен аборт – цел  
Да се доведе една бременност до комплетен аборт.  
Първи стъпки – 80-те години на миналия век - използване на простагландини (ПГ) за индуциране на аборт във втория триместър чрез интраамниална инстилация.  
 
После - разработване на вагинално приложими ПГ, ефективни за аборт в първия триместър.  
Неудобства на наличните тогава ПГ– болка и гастроинтестинални странични ефекти, достатъчна пречка за масово разпространение в цял свят.  
 
Повратна точка – мифепристон или RU-486, разработен от френския учен Etienne-Emile Baulieu, колеги от френския национален институт INSERM и от френската компания Roussel-Uclaf.  
 
Абортивният потенциал на Мифепристон е описан през май 1982 г. След дозови проучвания на този медикамент в Стокхолм и Сегед, Унгария се установява, че това е обещаващо абортивно средство, с много малко странични действия. При самостоятелна употреба – максимална ефективност – 80%, което не е достатъчно за употреба като абортно средство в рутинната практика.  
 
Медикаментозен аборт е извършен за първи път през 1988 г. във Франция (в рамките на 49-ия ден от аменореята). Следват:  
   - Англия -1991 г.  
   - Швеция -1992 г. - до 63-ия ден от аменореята в двете страни.  
   - Китай – 1992 г.  
   - САЩ – 2000 г.  
 
Според производителя (Exelgyn, Paris) досега 2 млн. жени са подложени на действието на мифепристон.  
 
Механизъм на действие – мифепристонът и неговите метаболити са антагонисти на прогестероновото свързване към неговия рецептор.  
 
Mifepriston – 19-норстероид, субституиран на 11-бета позиция от р-диетиламинофенилова група. Този хидрофобен 17-алфа субституент повишава свързващата способност към прогестеронния рецептор (ПР). Свързващата му способност е 2.5-5 пъти по-голяма от тази на прогестерона.  
Мифепристонът повишава маточната контрактилност, очувствявайки миометриума към ПГ. Мифепристонът променя хиперполяризацията на клетъчната мембрана и прогестерон-индуцираната инхибиция на формирането на gap-junction.  
 
 
 
Решаваща крачка за употребата на мифепристон е откритието, направено през 1985 г., че комбинацията с ПГ-аналог има ефект върху маточната контрактилност. Максимален ефект се постига, когато ПГ се прилага 36-48 часа след мифепристон, при което дозата на ПГ може да се намали 5 пъти от тази, при която се прилага само ПГ. Това безспорно редуцира страничните ефекти на ПГ.  
 
Фармакокинетика на мифепристона – оралната резорбция е бърза, с време на полуживот 20-40 часа. Абсорбцията при вагинална апликация е недостатъчна, за да се прояви клиничен ефект.  
 
Протоколи – комбинираният протокол на мифепристон с ПГ-аналог предлага висока ефективност, с малко странични ефекти. Предизвикателството при медикаментозния аборт е намирането на най-добрия баланс между двете лекарства – т.е. да се намери балансът между висока ефективност и добър толеранс.  
 
Мизопростол – предимства:  
1.
   Има ограничен ефект върху бронхите и кръвоносните съдове, при дози, използвани за аборт.  
2.   Съхранява се при стайна температура, с години.  
3.   Таблетките са ефективни за орално, вагинално, сублингвално, букално и ректално приложение.  
4.   Не е скъп.  
5.   Няма странични ефекти, освен диария и тремор, които са дозозависими и самоограничаващи се.  
 
Мизопростол – изследван широко в областта на репродуктивното здраве и широко се препоръчва за лечение на:  
- Missed abortion.  
- Инкомплетен аборт.  
- Индукция на аборт.  
- Подготовка на цервикса за гинекологични интервенции.  
- Индукция на раждането.  
- Лечение на постпартална хеморагия.  
 
Фармакокинетика: Има бърза резорбция и кратък период на полуживот - от 20-40 мин.  
 
 
 
Плазменият пик се достига след 12 мин. Фармакокинетичните проучвания показват, че пиковата плазмена концентрация е най-висока след сублингвален прием, докато вагиналната абсорбция има предимство – пролонгирано време до достигане на пиковата концентрация и по-бавно понижение, сравнено с оралната резорбция.  
 
Мизопростол самостоятелно – може да индуцира аборт, въпреки че са налице повече странични ефекти и по-дълъг период на индукция, сравнено със случаите, когато се комбинира с мифепристон. Успехът е до 90%.  
 
Дозиране и пътища на въвеждане на мизопростол  
Мизопростолът, даван вагинално, довежда до продължително покачване на плазмените нива и до развитието на регулярни маточни контракции, сравнено с оралната апликация. Този път на въвеждане е доказал клиничните си предимства и се превръща в стандарт при прекъсване на бременност, по-голяма от 7 г.с. Широко опотребяваните таблети от 200 микрограма са удобрени само за орална употреба и не са предназначени за вагинално приложение. Въпреки това на лекарите е позволено да използват лекарствени средства off-label, ако това е подкрепено с доказателства (Европейска фармацевтична директива 65/65/ЕЕС). Последната позволява на лекарите да използват „лицензирани лекарствени средства за индикации, дози или пътища на резорбция, извън регламентираните в лиценза”.  
 
Сублингвално приложение – сублингвалната резорбция довежда до регулярни маточни контракции, подобни на тези, при вагинален прием, но ефектът е по-краткотраен. Недостатък на този прием е неприятният вкус, поради което някои жени предпочитат да гълтат таблетката.  
 
Букална резорбция – досега има 2 проучвания по въпроса. Фармакокинетичните изследвания показват, че пиковата концентрация на мизопростол, след букална апликация е по-ниска, в сравнение със сублингвалното приложение, което резултира и по-малко странични ефекти.  
 
Прием на мизопростол – в клиниката или в къщи?  
Домашната употреба на мизопростол се оказва безопасна до 63-ия ден от аменореята и пациентите могат да се справят със страничните ефекти от лечението. Оказва се, че повечето пациенти предпочитат уединението вкъщи, където сами се справят с вагиналното кървене.  
 
Разнообразни аспекти на медикаментозния аборт  
Одобрение – от изключително важно значение за пациентките е свободният избор на наличните за аборт методи. До 70% биха избрали медикаментозен аборт, ако им се предостави възможност. Медикаментозният аборт не е по-добър метод, в сравнение с вакуум-аспирацията. Той е просто друг метод, с различна характеристика. Медикаментозният аборт има както предимства, така и неудобства. Изборът на единия или другия метод зависи не толкова от медицинските критерии, колкото от индивидуалните предпочитания. Защо пациентките избират медикаментозния аборт, след като инструменталният работи толкова добре? Самите жени отговарят най-добре на този въпрос. В редица проучвания по въпроса са дадени следните няколко причини, за предпочитанията към медикаментозен аборт:
     
  1.    Избягване на оперативна намеса и обща анестезия.  
  2.    По-висока сигурност.  
  3.    По-естествен метод.  
  4.    Уединение и по-висока анонимност.  
  5.    По-малко инвазивност.
 
 
В по-голяма част от проучванията, около 85-95% от пациентките, избрали медикаментозен аборт, го намират за приемлив и биха го избрали отново, ако се наложи в бъдеще. Те биха го препоръчали също така и на други жени, решили да прекъснат бременност. Този висок процент на удолетвореност се отнася за жени, на които е предоставен наистина свободен избор на метод за прекъсване.  
 
Оценка на резултатите от медикаментозния аборт  
Досега няма стандартизиран метод за оценка на ефективността от терапията. Използват се следните методи:  
   1. Визуално доказване на експулсията, последвала прием на Мi-Mi.  
   2. Данни от ИЗ – тежест, продължителност на кървенето и болка.  
   3. Гинекологичен преглед.  
   4. Серумен ЧХГ.  
5. Уринарен ЧХГ, използвайки бърз тест, с висок процент на сигурност.  
   6. УЗИ.  
 
Прегледът след изписването се извършва след 1-3 седмици след манипулацията. Този времеви интервал оказва влияние върху резултатите от УЗИ, нивата на ЧХГ и гинекологичния преглед. Пациентките биха предпочели да са наясно с крайния резултат от аборта след кратък, а не след дълъг интервал от време, както биха предпочели и по-малък брой прегледи.  
 
Безопасност  
Медикаментозният аборт с Мi-Mi и изключително безопасен метод. Това е потвърдено от голямо проучване, включващо 16 173 пациентки с медикаментозен аборт. Безопасността при продължително прилагане е установена от няколко различни проучвания, насочени към други индикации – миома, ендометриоза, рак на гърдата, менингеом.  
     
Възпаление след медикаментозен аборт  
Рядко се съобщава за инфекция след медикаментозен аборт. В Северна Америка, където методът е въведен през 2000 г., се съобщава за септичен шок от рядко срещан бактерий, но няма окончателни заключения по въпроса. Честотата на възпаленията е 0.28%. Наскоро в Северна Америка са съобщени 5 случая на септицемия от общо 450 000 медикаментозни аборта. Причината е била от бактерия Clostridium sordelii, който е чувствителен на метронидазол. В Европа не е съобщено за такива случаи, въпреки че за 15 години са извършени повече от 1.5 млн. аборта.  
 
Справяне с болката при медикаментозен аборт  
Коремните болки са един от най-често срещаните неблагоприятни ефекти. Бременните усещат болката значително по-силно при медикаментозен аборт, отколкото при инструментален, извършен под обща анестезия. Следователно болката остава решаващ фактор, повлияващ избора на пациентките относно използвания метод за прекъсване на бременността. Облекчаването на болката е възпрепятствано от препоръката да не се прилагат НСПВС, поне докато не се осъществи контролния преглед на 8-12 ден след приема на мифепристон. Тази препоръка е базирана на теоретични предположения, тъй като НСВПС са ефективни инхибитори на ПГ-синтеза. Проучване показва, че индометацин, даван заедно с мифепристон, довежда до забележима редукция в производството на PgF2-alfa, но няма негативно въздействие върху маточната активност. НСПВС, давани едновременно с екзогенен ПГ, изглежда не повлияват ефектите на ПГ върху маточния контрактилитет и съзряването на шийката, т.е. НСПВС не повлияват ефикасността на медикаментозния аборт, извършен с комбинацията Mi-Mi.  
 
Контраиндикации  
Мифепристон и мизопростол са сигурни медикаменти, с малко контраиндикации, когато се прилагат, съгласно препоръките. Контраиндикации:
     
  1.    Алергични реакции към някой от двата медикамента.  
  2.    Хронична бъбречна недостатъчност.  
  3.    Тежка, неповлияваща се от лечение астма.  
  4.    Смущения в кръвосъсирването.  
  5.    Съмнение за извънматочна бременност.  
  6.    Порфирия.
 
 
Внимание при:
     
  1.    Продължителна системна кортикостероидна профилактика.  
  2.    Бъбречна, чернодробна недостатъчност и малнутриция.  
  3.    IUD трябва да се отстрани, преди да се индуцират маточни контракции.
 
 
Постабортно кървене  
Жени, подлагащи се на медикаментозен аборт, наблюдавайки кървенето, го определят като по-силно, в сравнение с това, при инструментален аборт. При 2 проучвания се сравняват кръвозагубите и се открива значително по-силно кървене при медикаментозния аборт, но без съществена разлика в нивата на хемоглобина и при двата вида прекъсване на бременност, т.е. клиничната оценка не показва съществени различия относно кръвозагубата между инструментален и медикаментозен аборт.  
 
Нещо повече, здравната стратегия за репродуктивна медицина, приета от Световната здравна асамблея от 2004 г. идентифицира елиминирането на нерегламентираните аборти като един от 5-те приоритета, които ще помогнат да се постигне намаление на майчината смъртност.  
 
Резус-фактор  
Досега няма достатъчно доказателства, за да се прецени необходимостта от даване на Rh-имуноглобулини на Rh-отрицателни жени. Няма и проучвания, относно Rh-изоимунизация след медикаментозен аборт, за да се прецени необходимостта от даване на Rh-имуноглобулини на Rh-отрицателни жени.  
 
Перспективи  
Възможни бъдещи насоки за работа са:  
- Редукция на кървенето.  
- Подобряване на болковата терапия.  
- Оценяване на необходимостта от Rh-имунопрофилактика.  
- Позволяване на пациентките самостоятелно да оценят успешността на аборта чрез употреба на уринарен ЧХГ-тест.  
- Проучвания, насочени към търсене на подходящи дози мизопростол в slow-release форма и развитие на протоколите за медикаментозен аборт.