Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2013

Хипофизни тумори

виж като PDF
Текст A
Д-р Е. Златанова, доц. д-р К. Христозов



Хипофизата е жлеза, разположена в една от най-защитените части на организма. Тя се намира в турското седло в основата на мозъка и заема централно място в ендокринната система. Хормоните, които се синтезират в нея участват в регулацията както на другите ендокринни жлези, така и на целия организъм. Не случайно в литературата хипофизната жлеза се описва като „диригент на хормоните“.  
 
Ключови думи: Тумори на хипофизата, акромегалия, пролактином, болест на Кушинг, хормонoнеактивни тумори  
 
Аденомите на хипофизата са доброкачествени тумори. Те произхождат от петте типа епителни клетки, които са загубили нормалния си регулаторен механизъм. Дисрегулацията по оста хипоталамус–хипофиза води до сериозни нарушения в растежа и развитието, обменните и репродуктивни процеси. Сериозното неблагоприятно влияние се дължи от една страна на специфичната хормонална свръхсекреция, а от друга - на увреда на нормалните епителни клетки с последваща хормонална недостатъчност. Познаването на проблемите, свързани с туморите на хипофизата, подпомагат клинициста в ранното поставяне на диагнозата и правилното терапевтично поведение.  
 
Хипофизата е централен орган на ендокринната система. Туморите на хипофизата са сериозни заболявания, водещи до различни усложнения много често с инвалидизиране на болните, а понякога и с опасност за живота.  
 
Класификацията според типа клетки, от които произлизат и имунохистохимичната им характеристика подразделя туморите на хипофизата на:  
1. Пролактиноми.  
2. Соматотропиноми.  
3. Смесени (соматопролактиноми).  
4. Кортикотропиноми.  
5. Гонадотропиноми.  
6. Тиреотропиноми.  
7. Стволовоклетъчни аденоми.  
8. Хормононесекретиращи(хормононеактивни аденоми)[1].  
9. Карциноми (изключително редки)  
 
Според размера си туморите на хипофизата се разделят на микроаденоми (до 10 mm) и макроаденоми (над 10 mm)[2].  
 
Пролактином  
Пролактиномите са най-честите хормон-продуциращи тумори на хипофизата. Те заемат около 65-70% от аденомите на хипофизата[3]. Срещат се и соматотропин-продуциращи тумори, които секретират едновременно и пролактин. Микропролактиномите са много по-чести от макропролактиномите. По отношение на разпределението по пол, при 60% от мъжете преобладават макроаденомите, докато при 90% от жените – микроаденомите. Това се обяснява с по-късното диагностициране на заболяването при мъжете, изявяващо се с хипогонадизъм, докато при жените се открива по-рано във връзка с нарушения в менструалния цикъл.  
 
При пролактинома се наблюдават две групи симптоми:  
1. Дължащи се на увеличената секреция на пролактин.  
2. Дължащи се на натиск от тумора върху околната хипофизна тъкан.  
 
Клиничната изява на пролактинома зависи от продължителността на повишената секреция на пролактин, полът и възрастта на пациента. При жени в репродуктивна възраст може да се прояви с менструални нарушения (олигоменорея и аменорея) и/или инфертилитет. Ако пролактиномът възникне в по-млада възраст, се наблюдава късно менархе[4]. Галактореята (спонтанна или провокирана при експресия) е един от най-честите симптоми в 30 до 80% от жените. Други белези, дължащи се на ниски нива на естрогени, са вагиналната сухота, болки при полов акт, намаление на костната плътност (остеопения и остеопороза). Мъжете с пролактином са с белези на хипогонадизъм - намалено либидо, еректилна дисфункция и безплодие. Гинекомастията е необичайна, a галактореята при тях е много по-рядка. Ако пролактиномът нарасне значително, че да притисне околните нормални хормон-продуциращи клетки, може да се достигне до дефицит на един или повече хормони (TSH, GH, ACTH и други). Водещ симптом, дължащ се на обем-заемащия процес е главоболието, дължащо се на притискане и разтягане на чувствителните на болка структури около хипофизата. Навлизането на тумора в околните структури може да предизвика зрителни нарушения. Те варират от битемпорална хемианопсия (от притискането на оптичната хиазма) до пълна загуба на зрение и офталмоплегия (поради засягане на очедвигателните нерви). Постменопаузалните жени и по-възрастните мъже могат да са само със симптомите на обем-заемащ процес.  
В диференциално-диагностичен план могат да се обсъждат хипотиреоидизъм, други лезии причиняващи увреждане в хипоталамичния ствол, синдром на поликистозните ячници. Тук влизат и всички други заболявания, които могат да доведат до първична и вторична аменорея при жени и хипогонадизъм при мъже. Други причини за хиперпролактинемия могат да бъдат прием на медикаменти (невролептици, антипсихотици, антидепресанти, гастрокинетици, орални контрацептивни средства), хипоталамични причини, надбъбречна недостатъчност, бременост и кърмене.  
 
За потвърждаване на диагнозата се изследва нивото на пролактина, повече от еднократно, в спокойно състояние, особено при дискретно повишени нива. При жени в репродуктивна възраст, споделящи за аменорея, е необходимо провеждане на тест за бременност. Нивото на TSH е важно, тъй като той е един от стимулиращите фактори на пролактина и се повишава при хипотиреоидизъм. Основен образен метод за установяване на анатомични промени в хипофизната жлеза е ядреномагнитният резонанс (ЯМР). Зрителната периметрия се използва за обективизиране на засягане на оптичната хиазма.  
 
Лечението на пролактинома е медикаментозно и оперативно. Медикамент на избор е бромокриптинът (допаминов агонист), който потиска синтезата и секрецията на пролактина. Назначава се в начална доза от 1.25 mg, вечер с храната и постепенно се повишава до 2.5 mg след 1–2 седмици при добър толеранс. Най-честите нежелани лекарствени реакции са гадене, замаяност и ортостатична хипотония. Достинексът (сabergolin) е допаминов антагонист с удължено действие. Началната му доза е 0.025–0.50 mg, 2 пъти седмично, като се корегира в зависимост от общото състояние, поносимостта и нивата на пролактина. Нежеланите лекарствени реакции са по-малко изразени в сравнение с бромокриптина.  
 
Транссфеноидалната хипофизарна аденомектомия е предпочитан оперативен подход при пациенти с микропролактином и при повечето с макропролактином. Индикации за оперативно лечение са жени с микроаденом, които желаят да забременеят и не толерират лечението с допаминови агонисти или имат резистентност. Пациенти с изразени симптоми, дължащи се на компресия на интракраниални структури от тумора са показани за първоетапно оперативно лечение.  
 
Акромегалия  
Акромегалията е клиничен синдром, в резултат от повишена секреция на растежен хормон (РХ). Най-честата причина (над 95%) са соматотропни аденоми в хипофизната жлеза. По-редки причини са ектопичната секреция на освобождаващия хормон на растежния хормон (ОХРХ) или на РХ[5]. Годишната честота на новооткритите случаи е 3-4 на 1000000. Средната възраст на диагностициране на заболяването е 40-45 год. и в повечето случаи началото е незабелязано.  
 
Клиничната картина се определя от повишеното ниво на РХ, който осъществява своите ефекти в периферните тъкани директно или индиректно (чрез IGF-I) и продължителността на заболяването. Ефектите са соматични (нарастване на различни тъкани - кожа, кости, хрущяли и вътрешни органи) и метаболитни (инсулинова резистентност, липолиза и др.). Обемният туморен процес в хипофизата се изявява с главоболие, зрителни нарушения и хипопитуитаризъм. В зависимост от възрастта на изява, заболяването се проявава като акромегалия или гигантизъм (в детска възраст). Промените настъпват много бавно и се изразяват в промени в лицевия череп (прогнатия, прогения, разреждане на зъбите, наедряване на носа, устните и езика); задебеляване на кожата; увеличаване на дланите и ходилата; понижаване на тембъра на гласа; артрозни и артритни промени; повишено изпотяване; изтръпване на крайниците (синдром на карпалния тунел); главоболие; лесна уморяемост; нарушения в зрението. Определящи преживяемостта на пациентите са сърдечно-съдовите усложнения (кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност, артериална хипртония); метаболитните нарушения (захарен диабет, дислипидемия) и склонността към туморообразуване (чревна полипоза, карцином). Важни са психологическите и емоционални прояви на заболяването. Промените във външния вид и общото влошено здравословно състояние обуславят нарушеното качество на живот.  
 
При клинични данни за акромегалия, диагнозата се базира на хормоналните изследвания - серумен IGF-I (инсулиноподобен фактор 1), серумен РХ (базален, както и в хода на тест с обременяване с глюкоза) и образно изследване (ЯМР) на хипофизната жлеза. От допълнителни изследвания (офталмологичен статус, ЕхоКГ, въглехидратен толеранс, хормонален дозаж на други хипофизарни и периферни хормони се преценява наличието на усложнения и стадия на туморния процес[6].  
 
Лечението включва три възможности - хирургично, медикаментозно и лъчетерапия. Хирургичното лечение е метод на първи избор. Извършва се транссфеноидална аденомектомия със специална микроскопска апаратура, като достъпът до хипофизата е през носа. Големите тумори се отстраняват по транскраниален достъп. Медикаментозното лечение е допълнително лечебно средство и се прилага при болни с незадоволителен резултат от операцията, болни които са противопоказни за оперативно лечение, предоперативно - за намаляне на размера на тумора или след лъчетерапия. Съвременни медикаменти които се използват са соматостатинови аналози (октреотид), блокери на рецепторите на растежния хормон (пегвизомант) и допаминови агонисти (бромокриптин, каберголин).  
 
Синдром на Кушинг  
Ендогенният синдром на Кушинг (СК) е клинично състояние в резултат на продължителна ексцесивна секреция на кортизол[7]. То се характеризира със загуба на нормалния механизъм на обратна връзка на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната ос и на нормалния циркаден ритъм на кортизоловата секреция[8]. Най-честата форма е болестта на Кушинг, дължаща на тумор на хипофизата. Среща се предимно у жени на средна възраст. В 80% от случаите се дължи на микроаденом на предния дял на хипофизата (под 10 mm), секретиращ адренокортикотропен хормон (АКТХ). Макроаденомите и злокачествените тумори са редки. По-редки са хормонално активните тумори на надбъреците и ектопичната секреция на АКТХ (паранеопластнична секреция с различна локализация извън хипофизната жлеза).  
 
Клиника на заболяването се характезира с бавно начало и оплаквания от отпадналост, лесна умора, главоболие и мускулна слабост. При разгърната клинична картина има няколко характерни синдрома, изразени в различна степен при всеки болен. Затлъстяването се среща в 80-90% от болните. Характезира се с натрупване на мастна тъкан в областта на главата, шията, гръдния кош и корема (т.нар. централен тип), докато крайниците са слаби. Болните имат зачервено, окръглено лице (facies lunata), акне, оформяне на мастна гърбица върху последния шиен прешлен и запълване с мастна тъкан на надключичните ямки. По кожата на корема, бедрата, гърдите и ханша се наблюдават розово-червени стрии. Кожата е суха и атрофична, с прозираща капилярна мрежа и чести инфекции (фурункулоза, микози). При жените се наблюдава мъховидно окосмяване по лицето до явен хирзутизъм. При мъжете намалява лицевото и телесно окосмяване. Налице са мускулна слабост и атрофия в 60-80% от случаите, поради катаболния ефект на кортизола върху белтъците и придружаващата хипокалиемия. Налице е симптоматична артериална хипертония. Остеопороза се среща в 70% от случаите, но е по-късна проява на заболяването. Изявява се с костни болки, фрактури и деформации на прешлените. Психични смущения настъпват по-късно и се изразяват главно в депресия. Половите нарушения са по-чести са при жените (менструални нарушения, инфертилитет), отколкото при мъжете (намалено либидо и потентност, нарушена сперматогенеза). Промените във въглехидратната обмяна се характеризират с нарушен въглехидратен толеранс, рядко изявен диабет (стероиден).  
 
Хормоналните изследвания показват увеличение на плазмения кортизол, с изравнен денонощен ритъм. АКТХ е увеличен при болните с ектопична секреция на АКТХ и при болестта на Кушинг. При тумори на надбъбречните жлези и медикаментозната (екзогенна) форма, нивото на АКТХ е ниско. В урината са увеличени 17-хидроксистероидите (17-ОН-КС) и в по-малка степен 17-кетостероидите (17-КС), които са много увеличени при надбъбречен карцином. Най-точният критерий за диагнозата е повишената уринна екскреция на свободен кортизол. Чрез функционални тестове (бърз тест за потискане с Dexamethason - 1 mg и супресионните тестове с 2 mg и 8 mg Dexamethason) се отдиференцират различните форми на синдрома на Кушинг. Диференциална диагноза се прави с различни форми на затлъстяване, захарен диабет, хипертония и хирзутизъм от друг произход, случайно открит тумор на надбъбрека (най-често нефункциониращ).  
 
Лечението включва хирургично, лъчетерапия и медикаментозно. Хирургичното лечение на избор при микроаденом на хипофизата е трансфеноидалната аденомектомия. Мястото на медикаментозното лечение е при неуспех от оперативно лечение или при неоперабилен рецидив. Лъчетерапията е класическа или стереотаксична, с ниво на ремисия в 50-60% в рамките на 3-5 г. Лъчетерапията не се препоръчва като първоетапно лечение[9]. Показана е само при персистираща активност на заболяването. Симптоматично медикаментозно лечение се провежда на артериалната хипертония, захарния диабет и остеопорозата.  
 
Хормон-несекретиращи аденоми  
Понастоящем честотата на хормоно-несекретиращите тумори е само 10%. Поради липса на ендокринна симптоматика туморите от този вид достигат значителни размери и се представят с картина на обем заемащ процес. Той вкючва главоболие, зрителни смущения и хипофизарна недостатъчност.  
 
Хипопитуитаризъм  
Хипопитуитаризмът е състояние на частичен или пълен дефицит на хормоните на задния или предния дял на хипофизата. Клиничната картина варира значително в зависимост от възрастта на болния, скоростта на развитие, вида и степента на хормонален дефицит.  
 
Хипосоматотропизмът в детска възраст се характеризира с хипофизарен нанизъм (нисък ръст със запазени пропорции) и нормален интелект. При възрастни симптомите са неспецифични и се характеризират с повишено отлагане на мастна тъкан, астения, депресия, хиперлипидемия и др.  
 
Хипогонадизмът при мъжете клинично се изявява с намалено либидо, еректилна дисфункция, намалено окосмяване. Тестисите намаляват обема си, с наличие на олиго- и азоспермия. Отпадането на андрогените води до намаление на мускулната маса и сила. При жените възникват менстуални нарушения. Естрогеният дефицит води до атрофични промени във вторичните полоови белези, остеопороза и емоционални разтройства.  
 
Вторичният хипотиреоидизъм протича по-леко от първичния (при заболяване на щитовидната жлеза) и клиничната картина се развива по-бавно. Пациентите са брадипсихични, със суха кожа, брадикардия и често с констипация.  
Вторичният хипокортицизъм може да настъпи остро или постепенно в продължение на години. При него липсва меланодермия. Клиничната картина вкючва астеноадинамия, гадене, повръщане и склоност към хипогликемии.  
 
Хипогликемиите са по-тежки особено при съчетание с дефицит на останалите контраинсуларни хормони.  
 
Пролактинова недостатъчност се проявява с липса на лактация в постпарталния период. При засягане на задния дял на хипофизата настъпва инсипиден диабет. Той може да бъде преходен или траен. Често е налице и допълнителна симптоматика от основния процес причинил хипопитуитаризма. Лечението на хипопитуитаризма е заместително и се провежда с перферни или хипофизарни хормони в зависимост от възрастта на пациента. То изисква е създаване на връзка между пациент, общопрактикуващ лекар и ендокринолог.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Ендокринология, под редакцията на проф. Б. Лозанов, 2000 г., София, 190-191.  
2. Ръководство по диагностика и терапия на вътрешните болести, под редакцията на Гео Нешев и Жени Минева, 2012 г, 56-57.  
3. Thoner MO, The anterior pituitary. Williams Textbook, 8th edition, 222-223.  
4. Thoner MO, The anterior pituitary.Williams Textbook, 8th edition, 226-228.  
5. М. Янева, Е Начев, Акромегалия, 2010 г., 5-6.  
6. Acromegaly, Dr.Ph. Kaldramidis, Athens 2011, 13-14.  
7. Ендокринология, под редакцията на проф. Б. Лозанов, 2000 г., София, 535.  
8. Kriger,Cushing’s syndrome, Berlin-New York, 2011.  
9. Molitich ME.Neuroendocriniligy.In Endocrinology and Metabolism,Philadelhia, 2010.  
10. Landolt, Pituitary adenomas, New York, 1998.  
11. Димитраков, Клиника и терапия на вътрешните болести - ендокринология, 1995 г., 437-438.