Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2013

Хипогликемични състояния

виж като PDF
Текст A
Доц. И. Даскалова, д-р М. Арнаудова, д-р Ц. Тотомирова



Хипогликемиите са чест проблем в практиката на ендокринолога. И въпреки, че най-често се проявяват при пациенти със захарен диабет, нередки са състоянията, които налагат допълнително диагностично и диференциално-диагностично уточняване.  
 
Определението за хипоглигемиите е предложено още през 1938 година от Уипъл, и дефинира патологичните хипогликемии като състояния на поднормено ниво на плазмена глюкоза, съчетано с хипогликемични симптоми, които се овладяват след корекция на нивото на кръвната захар (т.нар. триада на Whipple)[1]. Хипогликемията винаги е спешно състояние, т.к. се характеризира с невъзможност на централната нервна система да осигури енергийните си нужди, резултиращ в нарушение на централно-нервните функции и риск от инциденти и травматично нараняване. Оставена нелекувана, хипогликемията може да доведе до перманентна увреда на нервната система и смърт.  
 
Хипогликемия най-често се причинява от медикаменти за лечение на захарен диабет, но редица други заболявания като остра органна недостатъчност, сепсис и недохранване, хормонален дефицит, не-бета клетъчни тумори, инсулином, предшестваща стомашна операция, също могат да са причина за ниски кръвно-захарни нива.  
 
Хипогликемичните състояния могат да бъдат разделени на два класа – хипогликемии на гладно и пострезорбционна хипогликемия (това е състояние, което най-често е проява на сериозен здравен проблем, който е необходимо да бъде открит и лекуван) и реактивна или постпрандиална хипогликемия (за такъв тип нарушение се мисли, когато се регистрира ниско плазмено ниво на глюкоза 2 часа след нахранване). На Табл. 1 е представена класификацията на хипогликемиите  
 
Табл. 1  

Хипогликемии на гладно (пострезорбционна)

Причинени от медикаменти

Инсулин
Сулфанилурейни препарати
Етанол
Бета-блокери
Хинин
Антиаритмици
Антибиотици (хинолони)

Органна недостатъчност

Чернодробна недостатъчност
Бъбречна недостатъчност
Соматотропен дефицит
Надбъбречна недостатъчност

Неоплазии

Неостровно-клетъчни тумори
Хепатоцелуларен карцином
Адрено-кортикален тумор
Карциноидни тумори
Левкемия
Лимфом
Инсулином
Островно-клетъчна хиперплазия (незидиобластоза)

Автоимунни нарушения

Инсулин-рецепторниантитела
Анти-инсулинови антитела

Реактивна (постпрандиална хипогликемия)

След резекция на стомах и дуоденум

След прием на смесена хрена с високо въглехидратно съдържание

 
 
Въпреки че много причини биха могли да доведат до хипогликемия, най-често това състояние се открива при диабетици на различен терапевтичен режим, предимно при инсулиново лечение или сулфанилурейни препарати. Именно проявите на хипогликемия е една от причините за трудно простигане на идеален контрол при пациенти с инжекционно приложение на инсулин. От проучването Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), поне един епизод на тежка хипогликемия са регистрирали 60% от пациентите с тип 1 захарен диабет[2]. Предишни епизоди на хипогликемия, интензивна инжекционна инсулинова терапия, както и нисък гликиран хемоглобин са индикатор за възможни хипогликемии. Проучванията регистриращи гликемичният контрол и усложненията показват, че тежките хипогликемии са по редки при стриктен гликемичен контрол при тип 2 диабет сравнени с тип 1[3,4,5,6,7,8]. Предвид високата честота на регистрирани хипогликемии, съвременните насоки за лечение се индивидуализират като се отчита: продължителност на диабета, очаквана продължителност на живота, съпътстващи заболявания, регистрирани сърдечно-съдови заболявания и/или микроваскуларни увреждания, неразпознаване на хипогликемиите.  
 
Хипогликемичните състояния са значително по-редки при популацията недиабетици[9], като етиологичните и рискови фактори са различни. При хоспитализирани недиабетици, риска за развитие на хипогликемия се свързва с малнутриция, злокачествени и бъбречни заболявания, застойна сърдечна недостатъчност, сепсис[10]. При амбулаторни пациенти, предразполагащи фактори са прием на много и разнородни медикаменти, напреднала възраст, недиагностицирани и/или нелекувани психични нарушения, гастро-интестинална хирургия.  
 
В условия на понижено ниво на плазмена глюкоза се включват серия от защитни механизми, включващи промени в нивата на редица хормони, централни и перифeрно нервни реакции. При лица без захарен диабет намаляването на кръвно–захарните нива активира последователност от контрарегулаторни отговори. Ако кръвната захар продължи да се понижава и достигне гликемичния праг на активация на симпатикоадреналната система, се проявяват автономни симптоми. Такива са изпотяване, силен глад, обща емоционална и двигателна възбуда, разтреперване, тахикардия, палпитации. Втората група симптоми са резултат от недостига на енергетичен субстрат за мозъчните клетки - невроглюкопенични симптоми. Проявяват се с апатия, сънливост, силно главоболие, невъзможност за концентриране на мисълта, неадекватни промени в поведението. При пациенти с тип 1 диабет някои от контрарегулаторните хормонални отговори са компроментирани. До 5 години от диагнозата, глюкагоновата секреция в отговор на хипогликемия става недостатъчна или липсва и секрецията на епинефрини може да стане недостатъчна, вероятно поради автономна дисфункция[11,12]. Като резултат от това, хипогликемията може да бъде по-тежка и продължителна при пациенти с тип 1. На Табл. 2 са представени разнообразните симптоми на хипогликемиите  
Табл.2  

Автономни симптоми

Невроглюкопенични симптоми

Огнищни ЦНС симптоми

Чувство за затопляне

Разсеяност, странно поведение

Хиперрефлексия

Разтреперване

Внезапна отпадналост, умора

Патологични рефлекси

Глад, слюноотделяне

Намалена памет, деменция

Парестезии

Позиви за уриниране

Главоболие

Гримаси, тризъм

Тахикардия, палпитации

Нервно-психични нарушения

Парези, плегии

Неспокойство, страх

Неспособност за решение

Диплопия

Бледо/зачервено лице

Сънливост

Гоорни смущения до афазия

Разширени зеници

Халюцинации

Неясновиждане доамавроза

Количествени промени в съзнанието

Гърчова симптоматика

 
 
Тежките нарушения на съзнанието, индуцирани от хипогликемии, са обратими и не водят до перманентен дефицит. Въпреки че проспективни проучвания не съобщават за сигнификантни когнитивни дисфункции, в редица изследвания при възрастни се споменават за малко влошаване на коефициента на интелигнтност при повтарящи се тежки хипогликемии. Публикувани са обаче и случаи на прогресивно интелектуално нарушение, като малките деца са по-уязвими[13,14].  
 
В нормално състояние, глюкозата е предпочитан субстрат за осигуряване на енергийните нужди на мозъка, който разчита на непрекъснато външно снабдяване защото няма капацитет да складира или продуцира на мястo субстрати. Налични са система от механизми, предпазващи организма от инсулин зависимо, поднормено понижение на глюкозата и поддържане на глюкозен баланс, осигуряващ непрекъснато снабдяване на мозъка. Отговорът включва поведенчески и физиологични медиатори. По-късно се включват хормони и автономна нервна система. Централната нервна система играе важна роля във включването и координацията на отговора на острото понижение на системното глюкозно ниво. Хормоналните механизми, участващи в отговора на хипогликемия са добре известни и включват[15,16]: намаление на инсулиновата секреция (намалено глюкозно използване от инсулин зависимите тъкани и повишена гликогенолиза), повишение на глюкагон (повишена гликогенолиза), епинефрин (повишена гликогенолиза, глюконеогенеза, понижено глюкозно поемане от инсулинсензитивните тъкани, намалена инсулинова секреция), растежен хормон, кортизол. Взети заедно, всички тези промени водят до намалено използване на глюкоза в периферните тъкани и повишена ендогенна продукция с цел възстановяване на нормалната глюкозна хомеостаза. Медикаменти (като инсулин, сулфанилурейни препарати, бета-блокери) или болестни състояния (чернодробна, бъбречна или сърдечна недостатъчност) могат да модулират и затруднят механизмите за отговор и възстановяване от хипогликемия. Феномена на ”хипогликемия без предупреждение”, която се наблюдава при чести хипогликемични епизоди при лечение или инсулином са добър пример за тези модулиращи системи. В действителност, хипогликемия се развива при абсолютен или релативен дисбаланс в нивото на кръвна глюкоза. Повишеното използване на глюкоза от периферните тъкани води до понижение на глюкозното ниво и обикновено е резултат на циркулиращата инсулинова концентрация, несъответна на нивото на гликемията. В редки случаи това маже да е причинено от антитела или IGF /инсулиноподобни растежни фактори/, свързани с инсулиновите рецептори. Повишеният глюкозен метаболизъм от тъканите, както се наблюдава при интензивно физическо натоварване, загуба на тегло, сепсис също предразполагат намаление на глюкозното ниво и води до хипогликемия, ако не се реализира адекватното и заместване посредством екзогенен внос или ендогенна продукция.  
 
Лекарствени медикаменти са най-честата причина за ниски кръвно-захарни нива. Такива, извън антихипергликемичните средства, предизвикващи хипогликемия, са пентамидин, хинин, индометацин, гатифлоксацин, глюкагон (по време на ендоскопии), литий и други. Етанолът блокира глюконеогенезата, но не и гликогенолизата. Ето защо, хипогликемии обичайно се наблюдават след няколко дни употреба на алкохол, по време на която човек приема по-малки количества храна, във връзка с изчерпване на гликогеновите запаси. Бързата чернодробна десктрукция (напр. при токсични хепатити) предизвиква хипогликемия, защото черният дроб заема главно място в ендогенната глюкозна продукция. Механизмът на хипогликемия при сърдечна недостатъчност е все още неясен. Макар че бъбреците са източник на глюкозна продукция, при бъбречна недостатъчност хипогликемия се предизвиква и от намаления клирънс на инсулин при тези пациенти. Анорексията и загубата на тегло са типични прояви на кортизолов дефицит и често резултират в гликогеново изчерпване.  
 
Хипогликемия, дължаща се на ендогенен хиперинсулинизъм, може да бъде причинена от: бета-клетъчен тумор (инсулином) или заболяване с хипертрофия и хиперплазия на бета-клетките; антитела към инсулина или инсулиновите рецептори; ектопична инсулинова секреция, дължаща се на други, много редки причини като бета-клетъчни секретагоги (СУП). Инсулиномите са редки, 1:250 000 годишно. Над 99% от тях са в панкреаса и малки по размер (под 2 сm). 80% от тях се разпознават на КТ и ЯМР, а ендоскопски УЗ има 90 % чувствителност. Лечението на солидните инсулиноми е хирургично. При пациенти с неоперабилни тумори се провежда лечение с Диазоксид (подтиска секрецията на инсулин) и соматостатинов аналог октреотид.  
 
Справянето с хипогликемиите продължава да бъде важен и значим проблем. Поради голямата им честота и необходимостта за бързо справяне с острия епизод и превенция на повторните епизоди се налага провеждане на широк дифернциално-диагностичен план за изясняване на диагнозата и провеждане на адекватно и навременно лечение преди настъпване на необратими урвеждания.  
 
КНИГОПИС:
 
1. Whipple AO. The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir 1938; 3:237–76.  
2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1997; 46 (2): 271–86.  
3. Buse JB, Bigger JT, Byington RP, Cooper LS, Cushman WC, Friedewald WT et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods. Am J Cardiol 2007; 99:21i-33i  
4. Miller ME, Bonds DE, Gerstein HC et al. ACCORD investigators. The effect of baselinecharacteristics, glycemia treatment approach, and glycetad hemoglobin concentrations on the risk of severe hypoglycemia: post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ. 2010. Jan 8; 340: b5444  
5. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. Intensive glucose control and complication in American veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med, 360: 129-139, 2009  
6. Abraira C, Duckworth W, Moritz T et al. VADT group. Glycemic separation and risk factor control in the Veterans Affairs Diabetes Trail: an interim report. Diabetes Obes Metab, 11: 150-156, 2009  
7. Schernthaner G. Diabetes and Cardiovascular Disease: is intensive glucose control beneficial or deadly? Lessons from ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS, PRO active and NICE-SUGAR. Wien Med Wochenschr (2010) 160/1-2:8-19  
8. Patel A, MacMahon S, ChalmersJ et al. ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood Glucose Control and Vascular Outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; Jun 12; 358 (24): 2560-72  
9. Holstein A, Plaschke A, Egberts EH. Incidence and costs of severe hypoglycemia.Diabetes Care 2002; 25(11): 2109–10.  
10. Leese GP, Wang J, Broomhall J, et al. Frequency of severe hypoglycemia requiring emergency treatment in type 1 and type 2 diabetes: a population-based study of health service resource use. Diabetes Care 2003; 26(4): 1176–80.  
11. Service FJ. Hypoglycemic disorders. N Engl J Med 1995; 332(17): 1144–52.  
12. Vriesendorp TM, van Santen S, DeVries JH, et al. Predisposing factors for hypoglycemia in the intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34(1): 96–101.  
13. G.B. Bolli, P. De Feo, P. Compagnucci, M.G. Cartechini, G. Angeletti, F. Santeusanio, et al., Abnormal glucose counterregulation in insulin-dependent diabetes mellitus. Interaction of anti-insulin antibodies and impaired glucagon and epinephrine secretion, Diabetes 32 (1983) 134–141.  
14. S.E. Dagogo-Jack, S. Craft, P.E. Cryer, Hypoglycemia-associated autonomic failure in insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia, J. Clin. Invest. 91 (1993) 819–828  
15. B.M. Frier, A.J. Sommerfield, What are the long-term consequences of hypoglycaemia in type 1 diabetes? A.H. Barnett (Ed.), Diabetes Annual, Martin Dunitz, London, 2002, pp. 87–118.  
16. A.E. Gold, I.J. Deary, R.W. Jones, J.P. O’Hare, J.P. Reckless, B.M. Frier, Severe deterioration in cognitive function and personality in five patients with long-standing diabetes: a complication of diabetes or a consequence of treatment? Diabet. Med. 11 (1994) 499–505.  
17. Gerich J, Davis J, Lorenzi M, et al. Hormonal mechanisms of recovery from insulininduced hypoglycemia in man. Am J Physiol 1979;236(4):E380–5.  
18. Cryer PE. Glucose counterregulation: prevention and correction of hypoglycemia in humans. Am J Physiol 1993;264(2 Pt 1):E149–55.  
19. Harrison`s principles of internal medicine, 18th edition, Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo 2012; ch.345.