Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2013

Настоящи възможности за лечение на затлъстяването

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р И. Даскалова, д-р Ц. Тотомирова



Затлъстяването се определя като болест на съвремието. Причините за завишаване на телесното тегло са комплексни и включват генетични фактори, фактори на околната среда, хранителни навици, поведенчески и социо-икономически фактори. За справяне с проблема се предприема се лечението, което е комбинация от диета, повишена физическа активност, промяна в поведението, фармакотерапия и хирургични интервенции в зависимост от изходното ниво на килограмите, целите, които си поставяме за понижение на теглото, както и от придружаващите заболявания и усложнения.  
 
Проблемът с наднорменото тегло е все по-актуален на съвременен етап, поради значителните здравни и социални последици. По данни от последните години най-малко 1.1 милиарда възрастни са с наднормено тегло и 312 милиона са със затлъстяване[1]. Говори за “епидемия” и въпреки че не всички приемат това понятие[2], факт е, че честотата му нараства повсеместно[3].  
 
Причините за завишаване на телесното тегло включват генетични фактори, фактори на околната среда, хранителни навици, поведенчески и социо-икономически фактори[4]. Неправилното хранене и заседналия начин на живот при намалена физическа активност са основни предпоставки за натрупване на излишни количества мастна тъкан.  
 
Състоянието се съпътства от значими медицински последствия и съпътстващата коморбидност. Налице по-голяма честота на захарен диабет тип 2, повишено артериално налягане, кардиоваскуларни заболявания, дислипидемия, артрозни промени, неалкохолен стеатохепатит, жлъчно-каменна болест, обструктивна сънна апнея и някои злокачествени заболявания[5]. Повишеното телесно тегло влошава качеството на живот и намалява очакваната продъжителност на живота[6,7]. Редукцията на повишеното телесно тегло с 5% би довело до значимо намаление на риска от коморбидитет[8]. Повечето програми за намаление на телесното тегло обаче показват разачороващи резултати[9]. Понастоящем се залага на комбинирания психологичен и нутриитивен подход за постигане и поддържане на намаление на телесното тегло[10]. Често пъти обаче само диета и двигателна активност не са достатъчни за постигане на необходимите резултати.  
 
Затлъстяването води до множество медицински последствия, които влошават качеството на живот, повишават болестността и водят до преждевременна смърт. За благоприятния изход по отношение лечението и профилактиката важно значение има комплайънса на пациента - неговото желание за промяна в поведението, план за физическо натоварване, диетичен режим, включващ намалена калоричност, но осигуряващ разнообразие и пълноценност на хранителния прием. Въпреки че промените в хигиено-диетичния режим и физическата активност са ключови, осъществяването им е трудно, свързано с неудобства и несъвместимост с ежедневието на пациентите, поради което търсенето на допълнителни методи и медицински средства за подпомагането на отслабването продължава. Предприема се лечението, което е комбинация от диета, повишена физическа активност, промяна в поведението, фармакотерапия и хирургични интервенции в зависимост от изходното ниво на килограмите, целите, които си поставяме за понижение на теглото, както и от придружаващите заболявания и усложнения.  
 
Диетолечение  
Диетолечение е най-честият лечебен подход. Пълното гладуване може да доведе до по-бърза загуба на тегло, но изисква строго медицинско наблюдение, т.к. се описват летални случаи поради аритмии и големия стрес, който понася организма. Голям недостиг е загубата предимно на мускулна маса, а дълготрайните резултати са незадоволителни. „Йо-йо” ефектът е популярен термин, обозначаващ възвръщане на килограмите след първоначална редукция и спиране на диетата и той е често наблюдаван в случаите на драстични диети. Описаните нежелани ефекти се наблюдават и при наречените много ниско калорийни диети (250-800 ккал/дн.). С тях обикновенно не е възможно да се поддържа редукция на телесното тегло за продължително време. Предизвикват голям дефицит и се налага допълнителен прием на витамини и минерали, а бързото отслабване не позволява затвърждаване на промените в хранителното поведение. При много ниско-калорийните диети – редукцията е 15-20% за 12-16 седмици.  
 
Най-често се прилагат нискокалорийните диети 800-1500 ккал/дн. При ниско-калорийните диети се постига редукция на тлесното тегло с 8% за период от 16-26 седмици. Най-препоръчителни са диетите с леко ограничение на енергийният прием - 1500 ккал/дн.  
 
Препоръчителното съдържание на макронутриенти в една балансираната диета е както следва (Табл. 1):  

Мазнини

20-30% от общия калориен прием

Наситени мазнини

8-10% от общия калориен прием

Мононенаситени мазнини

до 15% от общия калориен прием

Полиненаситени мазнини

до 10% от общия калориен прием

Холестерол

до 300мг/дн

Протеини

15-20% от общия калориен прием

Въглехидрати

55-65% от общия калориен прием

 
 
Придържането към тези съотношения би осигурило редукция на тегло без излишни инеприятни за организма дефицити.     
Физическа активност  
Повишената физическа активност само по себе си е нефективна. Необходимо е да се съчетава с диетичен режим, при което се наблюдава адитивен ефект[12]. При пълни пациенти постигнатият енергийният дефицит е по-малък при физическо натоварване в сравнение с редуцираща диета. Комбинацията диетолечение и физическа активност осигурява дълготраен ефект при лечението. Препоръките са първоначално физическата активност да е умерена и се повишава плавно[13,14].  
 
Прилагат се поредица от приоми, като промяна в хранителните навици и активност - включва контрол на стимулите, водещи до хранителен прием (например хранене винаги, когато се гледа телевизия), самонаблюдение (ежедневно записване на хранителния прием и физическата активност), социална подкрепа (коопериране със семейство и приятели). В резултат се отчита редукция с 9% за 20-26 седмици. Установено е възвръщане на килограмите при преустановяване на промените в поведението.  
 
Фармакотерапия  
При непостигане на ефект от описаните подходи се прилага фармакологично лечение. Дори и при него при част от пациентите не се постига резултат, а дълго-трайният ефект е съмнителен ако не настъпи редукция през първите 4 седмици на лечението. Установено е, че към 6 месец редукцията става платовидна, а до 1 година започва бавно покачване на телесното тегло. Вероятно ефектът на медикаментите е ограничен във времето. Препоръчва се комбинация с диетолечение и повишена физическа активност за постигане на по-трайни резултати[15].  
 
Фармакологичните средства са подходящи при пациенти без противопоказания и БМИ над 30 кг/кв.м или такива с БМИ 27-29.9 kg/m2, при които са налице обусловени от обезитета заболявания.  
 
Прилагат се лекарства от няколко групи:  
Анорексигенни средства  
Анорексигенните средства действат чрез повлияване на моноамините-норадреналин, серотонин, допамин в ХТ и така модифицират усещането за ситост, свързано с количество на приетата храна и честотата на хранителния прием.  
 
Първите апетитоподтискащи средства са повлиявали адренергичните пътища (Amphetamine, Phentermine, Mazindol). При приложението им е отчетена недобра поносимост - повлияват ЦНС, предизвикват пристрастяване и не се използват понастоящем в клиничната практика. Серетонинергичните средства (Phenfluramine, Dexfluramine) - повлияват нивото на серотонина, но също показват значими странични ефекти и са изтеглени от употреба.  
 
От тази група за лечение на обезитета по-широко използван е Silbutramine. Той съчетава адренергична и серотонинергична активност, повлиявайки обратното захващане на норадреналина, серотонина и в по-малка степен на допамин. Повлиява усещането за ситост, свързано с размера на хранителния прием. Установено е повишаване на нивото на метаболизма няколко часа след приема. При клинични проучвания е установен дозозависим ефект вариращ от 0.9% редукция при плацебо до 7.7% при доза 30 mg/дневно. Най-честите странични ефекти са сухота в устата, констипация, инсомния, повишаване на кръвното налягане и сърдечната честота. През последните години изполването му бе прекратено поради по-голяма честота на централните ефекти – тенденция към психотични прояви.  
 
Ензимни инхибитори  
Acarbosa е алфа глюкозидазен инхибитор и се прилага при лечение на постпрандиалните хипергликемии при захарен диабет. Възможно е лека редукция на телесното тегло при обезни диабетици или при хранене предимно с въглехидратна храна.  
 
Orlistat представлява синтетичен липстатин, продукт на Streptomyces toxytricini и инхибира чревната липаза при повечето бозайници. Свързва се с активното място на липазата в чревните вили, блокира ензима и той става неспособен да разгражда триглицеридите от храната. Това нарушава мицелообразуването и абсорбцията на дълговерижни мастни киселини, холестерол и мастно-разтворими витамини. Около 30% от мазните в храната не се резорбират, намалява се енергийният внос и се редуцира телесното тегло. Няма ефект върху системната липаза, т.к. по-малко от 1% се резорбира и достига кръвообращението. Най-чести странични ефекти (появяващи се при 70-80% от пациентите) саотделяне на течно-кашави изпражнения, нарушава се резорбцията на мастно разтворими витамини, поради което се налага прием на мулти витамини[18].  
 
Метформин  
Metformin използва се за лечение на затлъстяването както при хора болни от диабет, така и при пациенти без диабет. Намалява инсулиновата резистаентност. 6-месечно лечение при лица без диабет показва редукция на теглото с около 3% и намаляване на мастната тъкан с около 7%.  
 
GLP-1 агонисти  
Глюкагон подобният пептид 1 (GLP-1) регулира апетита и намалява приема на храна, намалява изпразването на стомаха и потенцира усещатането за ситост, регулира телесното тегло. Синтетични GLP-1 агонисти се прилагат за лечение на захарен диабет при пациенти със затлъстяване. Понастоящем се натрупват все повече данни за приложението им за лечение при пациенти с повишено телесно тегло без диабет[16,17].  
 
Блокери на ендоканабиоидната система  
Сравнително нов подход при лечението на затлъстяването е блокирането на ендоканабиоидната система. Тази система регулира приема на храна чрез активиране на ХТ центрове, предизвикващи глад, както и чрез стимулиране на липолизата в адипоцитите. Единственият синтезиран агонист на СВ1 рецепторите на ендоканабиоидната система - Rimonabant понастоящем е изтеглен от употреба въпреки добрия ефект по отношение на телесното тегло, поради повишена честота на суицидитет при приложението му  
 
Тиреоидни хормони  
Приложението им за редукция на телесното тегло е неоправдано, т. к. по-голяма част от пациентите са еутиреоидни. При такива пациенти са налице неблагоприятни странични ефекти и редукция на телесното тегло за сметка на мускулна, а не мастна тъкан.  
 
Лептин  
Редките случаи на затлъстяване, дължащи се на дефицит на лептин поради мутации на лептиновия ген се повлияват добре от приложение на рекомбинантен лептин. При останалите пациенти със затлъстяване отговорът към лептин е непълен и с ограничен ефект, т.к. при тях е налице хиперлептинемия и лептинова резистентност.  
 
Последните години се изясняват механизмите за регулация на апетита и ситостта, което дава възможност за разработване на медикаменти, повлияващи тези финни механизми. Приложение имат антагонисти на невропептид Y рецепторите (субтипове Y1, Y5), MSH рецепторите, агонисти на меланокортин 4 рецепторите. Тези средства са още в етап на разработка и не се откриват на пазара.  
 
Хирургично лечение  
Хирургичното лечение е най-ефективен подход при екстремно затлъстяване. Прилага се при пациенти с БМИ над 40 kg/m2 или при БМИ над 35 kg/m2 и съпътстващо заболяване. За провеждането е необходимо доказване на липса на зависимости, липса на ефект от прилагане на конвенционални средства, задържане на това телесно тегло през последните 3-5 години. Съвременните хирургични методи се категоризират в две основни групи: такива, които причиняват стомашна рестрикция и такива, водещи до малдигестия и малаборбция. Извършват се обикновенно лапароскопски.  
 
Стомашен байпас (т.нар Roux-en-Y стомашен байпас) комбинира рестрикция с лека малабсорбция и намалява апетита чрез супресия отделянето на стомашния хормон грелин (Фиг. 1С). Операцията представлява оформяне на малък 10-30 ml проксималем стомашен джоб, който се изпразва в сегмент от йейюнум, който се анастомозира като Roux-en-Y примка. Специфичните усложнения включват язви, стеноза на стомаха, разширение на байпасирания стомах, разкъсване на връзката, вътрешна херния, малабсорция, дъмпинг синдром  
 
Гастропластиката включва вертикално вързване на стомаха - чисто рестриктивна процедура. Представлява създаване на малка торбичка дистално от гастроезофагеално свързване, по малката кривина на стомаха (Фиг. 1А). Специфични усложнения - разкъсване на връзката, стеноза на стомата, гастроезофагеален рефлукс.  
 
При т. нар. гастрик бандинг (LASGB - laparoscopically inserted adjustable silicone gastric banding) силиконова панделка се налага върху горната част на стомаха, точно под гастроезофагеалната връзка (Фиг. 1В). Обиколката на панделката може да се регулира с балон, свързан със субкутанно имплантиран порт, който се достига перкутанно. Това е най-често прилаганата бариатрична процедура. Резултатите са сравними с горните процедури. Усложнения са езофагиална дилатация, ерозиране на панделката към стомаха, приплъзване на панделката, инфекция на панделката и порта, отпускане на балона, което води до неадекватна загуба на телесно тегло[19,20,21].  
 
 
Фиг. 1.  
 
Друг съвременен подход е прилгане на стомашен силиконов балон, с който се намалява вместимостта на стомаха и така намалява количеството на приемата храна.  
 
Прилаганият в миналото йейюнален байпас е изоставен поради значителни усложнения.  
 
Въпреки големият брой от възможностти за лечение, справянето с повишеното телесно тегло продължава дабъде значим проблем на съвремието. Проблем са честите рецидиви след спиране на терапията, понякога значими странични ефекти, превишаващи ползата. Затова търсенето на оптимален медикамент или процедура за затлъстяването продължава.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   James WPT, Rigby N, Leach R. The obesity epidemic, metabolic syndrome and future prevention strategies. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11:3-8.  
2.   Flegal KM; Commentary: The epidеmic of obesity-what’s in a name? International Journal of Epidemiology, 2006; 35:72-74.  
3.   Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation Technical Report Series. 894; Geneva, 2000.  
4.   Strategic Plan for NIH Obesity Research. U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Health, August 2004. NIH Publication No 04-5493.  
5.   Haslam DW, James WPT, Obesity. Lancet 2005; 366:1197-1209.  
6.   Banegas JR, Polez-Garcia E, Gutierrez-Fisac JL, Guallar-Castillon P, Rodriguez-Artalejo F, A simple estimate of mortality attributable to excess weight in European Union, Eur J Clin Nutrition, 2003, 57:201-208.  
7.   Kopelman PG, obesity as a medical problem, Nature 2000; 404: 635-643.  
8.   Tsai AG, Wadden TA,Systematic review: an evaluation of major commercial weight loss program in the US. ANN Intern Med; Jan 4, 2005; 142:56-66.  
9.   Fairburn C, Cooper Z, New Perspective on dietary and behavioural treatments for obesity. Int J obesity, 1996; 20: S9-S13.  
10.   Painot D, Jotterand S, Kammer A, Fossati M, Golay A, simultaneous nutritional cognitive-behavioural therapy in obese patient, Patient Educ Counsel 2001; 42: 47-52.  
11.   Golay A, Fossati M, Deletraz M, de Luzy, Nowles MN, Jbarra J, Multidisciplinary approach to obesity treatment, Diabetes, obesity and Metabolism, 5, 2003, 274-279.  
12.   KN Pavlou et al, Am J Clin Nutr 49: 1115, 1989.  
13.   Wadden TA, Berkowitz RI, Womble et al. Randomized trial of lifestyle modification and pharmacotherapy of obesity. N Engl J Med 2005, 353:2111-2120.  
14.   Villareal D, Chode S, Parini N. Weight Loss, Exercise, or Bothand Physical Function in Obese Older Adults. N Engl J Med, 2011, 364; 13.  
15.   Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesity and overweight (review). Cohrane Library 2005; 1-57.  
16.   Garber A, Long-Actinig Glucagon-Like Peptide-1 receptor Agonists, Diabetes Care, 2011, 34, Suppl2, S279-S284  
17.   Freeman J, Optimizing Outcomes for GLP 1-Agonists, J Am Osteopath Assoc, 2011, 111, suppl1, eS15-eS20  
18.   Schwartz SM, Bansal VP, Hale C, Rossi M, Engl JE, Compliance, Behavior Change and Weight Loss with Orlistat in an Over-the-Counter Setting, Obesity, 2008, 16, 623-629.  
19.   Fried M, Hainer V, Basdervant A et al, Inter-disciplinary, European guidelines on surgery of severe obesity, International Journal of Obesity (2007) 31, 569-577.  
20.   Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism, Kenneth Becker, Kahn R., Rebar R.  
21.   Fried M., Harvey V, Basdevan A et al. Inter-disciplinary European guidelines on surgery and severe Obesity, International Journal of Obesity, 31, 569-577.