Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2013

Оценка на ревматоиден полиартрит с Доплер ултрасонография TUI инициатива на EULAR

виж като PDF
Текст A
Д-р Р. Несторова1, доц. д-р А. Баталов2, проф. д-р Р. Рашков3, д-р Цв. Петранова3, проф. д-р И. Шейтанов3, д-р С. Монов3, доц. д-р Р. Стоилов3, проф. д-р Зл. Коларов1



При пациентите с ревматоиден артрит оптималната терапевтична цел на лекуващия ревматолог е постигането на ремисия, с което ставите се предпазват от увреждане и инвалидност. Възможността за достигане на ремисия е реална, само ако се постави ранна диагноза и се приложат модерните терапевтични стратегии, на фона на които се мониторира болестната активност на артрита[1-3].  
 
През последните 15 години високо-резолюционната ултрасонография (УГ) се утвърди като рутинен метод на диагностика в ревматологията. Използва се линеарен трансдюсер с честота 7.5-18 MHz, в зависимост от дълбочината на изследваната става. B-mode (сивата скала) показва ставната междина като хипо- и анехогенна зона, която представлява ставен оток и синовит. Именно тази зона е базата за интерпретация от ДУГ, чийто резултат показва каква е възпалителната активност в инфламирания синовиум в цветни пиксели (Доплер активност)[1,6,8-22]. При ревматоиден артрит в синовията се развива неоваскуларизация, която корелира с възпалителната активност на артрита. Възпаленото синовиално покритие резултира от една страна в синовиална хипертрофия с повишена перфузия от неоваскуларизацията и от друга страна с увеличаване на синовиалния флуид (оток)[1-22]. Доплеровата ултрасонография (ДУГ) е образен метод, чрез който визуализираме кръвния поток. Доплеровият ефект е описан през 1942 г. и носи името на своя откривател - Кристиян Доплер- австрийски астроном, физик и математик. Представлява промяна в честотата на звуковата вълна от движението на нейния източник, рефлектор или получател. Методиката се базира на разликата между излъчената честота на вълните от уреда и получената честота обратно към уреда след срещата с еритроцитите в кръвоносния съд (Доплер ефект). Получената информация се трансформира от сонографския уред в цветна информация, която виждаме като цветни пиксели, които се наслагват върху сивата гама на изображението.  
 
ДУГ идентифицира и визуализира зоните на повишена перфузия в синовията благодарение на способността на сонографската апаратура да се адаптира и така да открива слаб кръвоток в малки кръвоносни съдове. Чрез ДУГ става възможно да се определи възпалителната активност, прогресия и ремисия на ревматоидния артрит, което е особено важно както за правилния избор на лечение, така и за неговото мониториране.  
 
Инициатива на Американския колеж по ревматология (ACR) и Европейската лига на ревматолозите(EULAR) са новите критерии за диагноза на ревматоиден артрит от 2010 г. Причината за тази инициатива е липсата на сензитивност на критериите от 1987 г. при пациенти с ранен РА. За първи път УГ и ДУГ са включени в диагнозата на ранен ревматоиден артрит, защото благодарение на тях откриваме ранните възпалителни промени в ставите. Сензивността на ДУГ спрямо МРТ е висока - 89%, както и специфичността - 98%[2,3,7]. За всички артрити (псориатичен, подагрозан, септичен и др.) ДУГ показва степента на възпалителна активност.  
 
При ремисия може да персистира субклинично възпаление, което обяснява прогресията на структурните увреди (тиха прогресия). Налице е повишена Доплер активност при 43% от пациентите в клинична ремисия[3-5]. Ето защо чрез ДУГ мониторираме болестната активност не само при пациентите с белези на клинична активност, но и при тези, които са в клинична ремисия. Чрез УГ и ДУГ ерозиите се идентифицират по-рано от рентгенографското изследване, а ДУГ определя възпалителната им активност.  
 
Color Doppler(CD)  
Показва посоката и скоростта на кръвния ток (в ревматологията се използва за оценка на големи съдове при васкулитите). Цветовете (червен или син) показват направлението на потока. Червеният цвят е индикация за поток, който се движи срещу сондата (aртерия). Синият цвят е индикация за поток, който се движи от сондата (вена).  
 
Power Doppler(PD)  
Показва по-висока чувствителност към бавния и слаб кръвен ток, но без да дава информация за посоката и скоростта му. Той е най-подходящ за оценка на степента на неоваскуларизацията.  
 
Синовитът е термин за синовиална хипертрофия с положителен доплер сигнал и оток. За получаване на оптимален Доплер сигнал ни помагат специфичните настройки на всеки отделен сонографски апарат[8-11].  
 
В Табл. 1 са показани основните параметри по настройките.  
 
 
Таблица 1  
 
1. Color box (цветна кутия)  
Разположена е в зоната на интерес - покрива цялата става, вкл. територията между кожата и ставата.  
Целта й е да се улови цялата информация за тъканния кръвоток.  
Фиг. 1 показва висока Доплер-активност на карпит:  
 
 
Фиг. 1: Карпус, дорзално, лонгитудинално  
2. Фокус  
Позиционирането на фокуса се появява автоматично в color box.  
 
3. Доплер честота  
Ниската честота(7.5-10 MHz) е с по-дълбока пенетрация и следователно за по-дълбоки стави. Високата честота (10-18 MHz) дава по- детайлна информация за кръвоносните съдове, но за сметка на пенетрацията на УЗ вълна.  
 
4. PRF-честота на повтарящата се пулсова емисия.  
Използваме възможно най-ниската PRF от 500 до 900 Hz, защото така се увеличава чувствителността към бавния и слаб кръвен ток в синовията.  
 
5. Dopller Gain (усилване)  
След като сме получили обратно сигналите от изследвания обект, ние можем да ги усилим, за да ни е по- лесно да ги анализираме. Това става с Doppler gain и представлява общата чувствителност към потока сигнали.  
 
6. Филтри  
Задачата им е да елиминират най-слабите Доплерови промени от изображението, т.е. да премахнат артефактите от движението на съдовата стена.  
 
7. Позициониране и техника
     
  1.    Кабинетът трябва да е затъмнен, 220С.  
  2.    Пациентът трябва да е спокоен, релаксиран и не трябва да говори, тъй като гласът продуцира артефакти от движението.  
  3.    Без движения на трансдюсера.  
  4.    Пациентът и доплерсонографистът трябва да са в удобно положение, за да се избегнат артефактите от движението. Изследваната зона трябва да е релаксирана. Всяко движение на мускул, сухожилие или става продуцира артефакти от движението.  
  5.    Сканираната става трябва да е в неутрална позиция, а не във флексия или екстензия, които водят до обтягане на ставната капсула, резултиращо в компресия на съдовете и ликвидиране на сигнала.  
  6.    При сканиране на ентезите съответните стави също трябва да са в неутрална позиция, защото при движение на ставата се повишава вътресухожилното налягане, което улеснява колапса на ентезиалните съдове.  
  7.    Не бива да се упражнява натиск върху сондата, защото това води до компресия на съдовете. За целта се поставя по-голямо количество гел върху кожата. Изгубим ли визуализацията на гела, значи сме упражнили по-голям натиск.
 
 
Чрез определяне на степента на Доплеровата активност, ревматологът оценява възпалителната активност на ревматоидния артрит. Използваме стадирането на OMERACT групата към EULAR, което е в степени от 0 до 3.  
 
Степен 0: Липсва сигнал  
Степен 1: 3 единични сигнала или  
2 конфлуиращи сигнала или  
1 конфлуиращ сигнал + 2 единични сигнала  
Степен 2: Съдовите сигнали са по-малко от половината на синовиума (<50%)  
Степен 3: Съдовите сигнали са повече от половината на синовиума (>50%)  
 
Фиг. 2 показва степени 0, 1, 2 и 3 на Доплер активност: (Newman, Szkudlarek, Filippucci, Naredo, Iagnocco, Brown):  
 
Стадирането ни помага да изберем най-подходящото лечение на ревматоидния артрит при конкретния пациент, да определим ефективността на това лечение и необходимостта от добавянето или замяната му с друга терапия (мониторинг).  
 
Работейки с Доплер, трябва да познаваме и най-честите източници на грешки - артефакти[8-11], които са показани в Табл. 2.  
 
 
Таблица 2  
 
1. Aliazing (Псевдоцвят). Цветът е сгрешен (вместо червен е син и обратно) или е налице смесица от цветове.  
Среща се при CD и никога при PD. Смята се за недостатък на CD.  
2. Blooming (Цъфтеж). Генерира се от реален кръвоносен съд, който изглежда по- голям отколкото е в действителност (надценяване на размера на съда).  
3. Огледален образ. Реално съществуващият кръвоносен съд е над костта, а костта като огледало създава изображение на кръвоносния съд под костния профил.  
4. Random noise (Случаен шум). Виждат се цветни пиксели по цялото изображение. Причината за появата им е високият Gain.  
5. Реверберация. Повърхностен кръвоносен съд се изобразява повторно, но в границите на ставата, т.е. симулира наличие на Доплер активност в ставата.  
6. Движения. Всяко движение на пациента, трансдюсера, лекаря или кръвоносните съдове генерира Доплер ефект и поява на фалшив сигнал.  
7. Компресия. Всеки натиск на сондата води до компресия на кръвоносните съдове и фалшиво-отрицателни резултати.  
 
Ставната УГ е рутинен метод в практиката на ревматолога. Използването на ДУГ при ревматоиден артрит за оценка на възпалителната активност е възможност на българския ревматолог да работи по европейските и световни стандарти, с което да е полезен както за пациентите си с клинична активност на артрита, така и за тези, които са в клинична ремисия.  
 
Таргетната ултразвук инициатива (TUI) на EULAR (European League against Rheumatism) има за цел насърчаване използването на диагностичен ултразвук в мениджмънта на ревматоидния артрит, с което да се оптимизира ранната диагноза, оценката на активността на заболяването и мониторинга на лечението му[1]. TUI се стреми да ангажира ревматологичната общност в световен мащаб, която да прилага ултразвуковата диагностика в рутинната клинична практика за постигането на по-добри резултати за пациента. TUI е мрежа от ревматолози, които са европейски и световни лидери в ултразвуковата диагностика в ревматологията. Тяхната дейност е насочена в три направления: образование, научни изследвания и обучение.  
 
За всички, които се интересуват от детайлите на TUI инициативата и искат да подобрят знанията и уменията си в областта на УГ и ДУГ, е на разположение уебсайтът: http://www.targetedultrasound.net  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Wakefield RJ,D’Agostino MA,Naredo E, Buch MH, Iagnocco AM,Terslev L,Ostergaard M, Backhaus M, Grassi W, Dougados M, Burmester GR, Saleem B,Miguel E,Estrach C,Kei Ikeda K, Gutierrez M,Thompson R, Balint P, Emery P. After treat-to-target: can a targeted ultrasound initiative improve RA outcomes?; Ann Rheum Dis 2012;71:799–803. doi:10.1136/annrheumdis-2011-201048.  
2.   Felson DT, Smolen JS, Wells G, Zhang B, Tuyl LH, Funovits J, Aletaha D, Allaart CF, Bathon J, Bombardieri S, Brooks P, Brown A, Matucci-Cerinic M, Choi H, Combe B, de Wit M, Dougados M, Emery P, Furst D, Gomez-Reino J, Hawker G, Keystone E, Khanna D, Kirwan J, Kvien TK, Landewé R, Listing J, Michaud K, Martin-Mola E, Montie P, Pincus T, Richards P, Siegel JN, Simon LS, Sokka T, Strand V, Tugwell P, Tyndall A, van der Heijde D, Verstappen S, White B, Wolfe F, Zink A, Boers M.; American college of rheumatology/european league against rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis. Mar;70(3):404-13.  
3.   Strunk J, Müller-Ladner Ulf, Doppler Ultrasonography for Assessing Rheumatoid Arthritis; International Journal of Clinical Rheumatology; 2011;6(1):47-55.  
4.    Brown AK, Conaghan PG, Karim Z et al.: An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 58, 2958-2967 (2008).  
5.   Scirè CA, Montecucco C, Codullo V et al.: Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse. Rheumatology 48, 1092-1097 (2009).  
6.   Joshua F, Lassere M, Bruyn GA et al.; OMERACT ultrasound special interest group (OUSIG): Summary findings of a systematic review of the ultrasound assessment of synovitis. J. Rheumatol. 34, 839-847 (2007).  
7.   Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al.: 2010 rheumatoid arthritis classification criteria. Arthritis Rheum. 62, 2569-2581 (2010).  
8.   Torp-Pedersen ST, Terslev L: Settings and artefacts relevant in rheumatological colour/ power Doppler ultrasound. Ann. Rheum. Dis. 66, 358-363 (2007).  
9.   Terslev L, Recke P, Torp-Pedersen S et al.: Diagnostic sensitivity and specificity of Doppler ultrasound in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 35, 49-53 (2008).  
10.   Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A et al.: Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a comparative study. Arthritis Rheum. 48, 243-241 (2003).  
11.   Qvistgaard E, Rogind H, Torp-Pedersen S, Terslev L, Danneskiold-Samsoe B, Bliddal H: Quantitative ultrasonography in rheumatoid arthritis: evaluation of inflammation by Doppler technique. Ann. Rheum. Dis. 60, 690-693 (2001).  
12.   Koski JM, Saarakkala S, Helle M et al.: Power Doppler ultrasonography and synovitis: correlating ultrasound imaging with histopathological findings and evaluating the performance of ultrasound equipments. Ann. Rheum. 65, 1590-1595 (2006).  
13.   Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C et al.: Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum. 44, 2018-2023 (2001).  
14.   Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S et al.: Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 48, 955-962 (2003).  
15.   Naredo E, Bonilla G, Gamero F et al.: Assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: a comparative study of clinical evaluation with grey scale and power Doppler ultrasonography. Ann. Rheum. Dis. 64, 375-381 (2005).  
16.   Naredo E, Collado P, Cruz A et al.: Longitudinal power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammatory activity in early rheumatoid arthritis: predictive value in disease activity and radiologic progression. Arthritis Rheum. 57, 116-124 (2007).  
17.   Naredo E, Rodriguez M, Campos C et al.: Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelve-joint simplified power Doppler ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 59, 515-522 (2008).  
18.   Strunk J, Strube K, Rumbaur C et al.: Interobserver reliability in qualitative and quantitative two- and three-dimensional longitudinal power Doppler sonographic assessment of joint vascularity in patients with rheumatoid arthritis.UltraschallMed. 28, 1-8 (2007).  
19.   Scheel AK, Schmidt WA, Hermann KG et al.: Interobserver reliability of rheumatologists performing musculoskeletal ultrasonography: results from a EULAR "Train the trainers" course. Ann. Rheum. Dis. 64, 1043-1049 (2005)..  
20.   Freestone JE, Wakefield RJ, Conaghan PG et al.: A diagnostic algorithm for persistence of very early inflammatory arthritis: the utility of power Doppler ultrasound when added to conventional assessment tools. Ann. Rheum. Dis. 69, 417-419 (2010).  
21.   Salaffi F, Ciapetti A, Gasparini S et al.: A clinical prediction rule combining routine assessment and power Doppler ultrasonography for predicting progression to rheumatoid arthritis from early-onset undifferentiated arthritis. Clin. Exp. Rheumatol. 28, 686-694 (2010).  
22.   Backhaus M, Ohrndorf S, Kellner H et al.: Evaluation of a novel 7-joint ultrasound score in daily rheumatologic practice: a pilot project. Arthritis Rheum. 61, 1194-2101 (2009).