Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2013

Препоръки на Европейската ревматологична асоциация за диагностика и лечение на подагра

виж като PDF
Текст A
А. Баталов1, И. Яков1, Р. Каралилова1,2, З. Баталов1



Подаграта е заболяване, дължащо се на отлагането на кристали пикочна киселина в ставите и околните меки тъкани. То засяга над 2% от възрастното население и е най-честото възпалително ставно заболяване при мъжкия пол. Неговото разпространение се увеличава с възрастта, като при мъже над 65-годишна възраст достига до 7%, а при жени над 85-годишна възраст – до 3%. Въпреки широкото си разпространение, подаграта често пъти не се диагностицира правилно или диагнозата бива поставяна късно, а дори и когато се открие навреме, лечението не винаги е оптимално. Ето защо е сформирана работна група на Европейската ревматологична асоциация (EULAR), която да състави препоръки, почиващи на доказателства, по отношение на диагностиката и лечението на подаграта. Първо са разгледани методите за диагностика на подагра.  
 
I. Диагностика на подаграта  
Тези препоръки са първите, публикувани от много време насам. По-старите ръководства по отношение на подаграта включват Римските критерии (1963), критериите от Ню Йорк (1968) и диагностичните критерии за остра подагра на American Rheumatism Association (1977). Новите препоръки на EULAR имат предимството да включват източници на информация от 1977 г. до наши дни, т.е. съдържат най-нови данни. Те са следствие на систематичен анализ на публикации между 1945 и януари 2005 г., касаещи диагностиката и лечението на подагра, като са взети под внимание MEDLINE(1966-), Old MEDLINE (1950-), EMBASE (1980-), CINAHL (1980), Science citation index (1945-), Cochrane Library databases (1996-).  
 
Включени са само проучвания, при които има клинично поставена диагноза подагра. Проучвания за хиперурикемия са включени, само ако пикочната киселина в серума е използвана за диагностични цели или се приема за рисков фактор за появата на подагра. Основният фокус пада върху систематични проучвания, метаанализи, рандомизирани контролирани проучвания, неконтролирани проучвания, кохортни проучвания, проучвания от типа „случай-контрола” и други.  
 
 
Фиг. 1 Тип на проучването, свързано с диагностиката и лечението на подагра  
Освен това, за разлика от предишните гайдлайни, препоръките на EULAR са изготвени от международна работна група на базата на т.нар. медицина на доказателствата. Работната група се състои 19 ревматолози и един експерт по медицина на доказателствата. Използван е т.нар. Делфийски метод, за да се постигне консенсус по отношение на ключовите препоръки, след което са търсени доказателства в много голяма база данни, които да подкрепят всяко едно от предложенията. Предимството на препоръките, изготвени от EULAR е, че силата на всяка една препоръка не е обвързана само с намерената информация в базата данни, но и с доказателствата от различни аспекти от лечебния план, като полза, риск и клинична оценка. В това отношение те са еднакво приложими както по отношение на диагнозата, така и по отношение на лечението. Тази система е очевидно по-добра, тъй като включва в себе си освен данните от различни източници, така и експертна лекарска оценка. Освен това, анализирайки степента на вероятност, вече може да се предвиди диагностичната стойност на всяка една препоръка. По този начин се предвижда вероятността за изява на подагра при всеки един пациент.  
 
Работната група дискутира в детайли начина на изготвяне на всяка една препоръка. Сравнен с номиналния метод за изготвяне на препоръки, Делфийският метод има някои предимства, като най-важното е редуцирането на субективната преценка, като следствие от анонимността и еднаквата тежест на преценката на всеки един експерт. Има обаче и някои трудности при изготвянето на препоръките. Златният стандарт за диагностициране на подагра варира в различните проучвания, което би могло да доведе до разминаване в някои стойности и поради тази причина са били необходими някой допълнителни проучвания.  
 
 
Фиг. 2 Елементи, включени в диагностиката на подаграта  
Както и при предишни препоръки на EULAR, са разгледани наличните данни и е дадено експертно мнение, но третият стълб на медицината на доказателствата, а именно субективното мнение на пациента, не е включен. В крайна сметка са създадени препоръки по отношение на диагностицирането на подагра, базирани на клиничния опит и доказателствата. Представените по-долу препоръки обхващат клиничната картина, наличието на уратни кристали, биохимичните изследвания, рентгенологичните находки, рисковите фактори и коморбидитет.  
 
Препоръки за диагностика на подагра:  
1.   При подагрозен пристъп бързата поява на непоносима болка, оток и чувствителност, достигащи пик в рамките на 6-12 часа, особено при наличието на еритем, е силно суспектно за кристално възпаление, макар и не задължително подагра.  
2.   При типичните форми на подагра (като например пристъпна подагра с хиперурикемия), клиничната диагноза е относително точна, но не може да бъде окончателна, без да се докаже наличието на кристали.  
3.   Наличието на кристали мононатриев урат в синовиалната течност или в аспират от тофи поставя дефинитивна диагноза подагра.  
4.    Препоръчва се рутинно изследване за наличие на кристали мононатриев урат в синовиалната течност на все още недиагностицирани възпалени стави.  
5.   Наличието на кристали в асимптоматични стави може да постави окончателна диагноза в междупристъпните периоди.  
6.   Подагра и сепсис могат да съществуват едновременно и затова, когато се подозира септичен артрит, трябва да се извърши оцветяване по Грам и посявка от синовиална течност, дори и при наличие на кристали мононатриев урат.  
7.   Въпреки че е най-важният рисков фактор за появата на подагра, нивото на пикочната киселина в серума не може да потвърди или отхвърли наличието на подагра, понеже много хора с хиперурикемия не развиват подагра, а освен това по време на подагрозен пристъп нивата на пикочната киселина в серума могат да бъдат нормални.  
8.   Ексрецията на пикочна киселина от бъбрека трябва да бъде изследвана при някои пациенти, особено при такива с фамилна обремененост от ранно появила се подагра, начало на подагра под 25 годишна възраст и бъбречни конкременти.  
9.   Въпреки, че рентгенографията може да бъде много полезна при поставянето на диференциална диагноза и може да покаже типични симптоми за хронична подагра, този диагностичен метод не е от полза при диагностицирането на начална или остра подагра.  
10.   Трябва да бъдат оценявани рисковите фактори за появата на подагра и коморбидитетът, в това число и елементи от т.нар. метаболитен синдром (обезитет, хипергликемия, хиперлипидемия, хипертензия).  
 
II. Лечение на подаграта  
По отношение на лечението на подаграта, EULAR изготвя своите първи препоръки. Както и при сформирането на предишни работни групи за лечение на специфични мускулоскелетни заболявания, и тук е използван методът на медицина на доказателствата, позволяващ включването както на доказателствена част, така и на експертно мнение. През годините са публикувани различни гайдлайни за лечение на подаграта. При изготвянето на сегашните препоръки, работната група на EULAR използва визуализираща аналогова и ординална скала, за да бъдат степенувани по сила отделните препоръки.  
 
За разлика от други скали, които отразяват единствено нивото на ефикасност на даден медикамент, скалите на EULAR позволяват сравнение между полза и вреда, от данните на различни проучвания и експертното мнение, а освен това позволяват вземането на общо решение на работната група по отношение на отделните препоръки.  
 
По отношение на препоръките за лечение на подагра е взето изкючително уместното решение да се разгледат неограничен брой предложения, след което от тях да останат само десет. В последствие са добавени още две препоръки, поради тяхната важност.  
 
Интересен е фактът, че в групата на ревматолозите, съществуват значителни различия по отношение на методите за лечение на подагра, най-вече по отношение на уратопонижаващата терапия. Въпросът е дали да се използват колхицин и НСПВС при включване на уратопонижаващи медикаменти, какви дози да се използват и каква да бъде продължителността на лечението. Освен това възникват въпроси, каква да бъде началната доза на алопуринол, интервалът, повишаващата доза и максималната доза. Има спорове и по отношение, дали да се използват вътреставни кортикостероиди при остър подагрозен пристъп. В крайна сметка са изготвени дванадесет препоръки по отношение на лечението на остри подагрозни пристъпи и на хронична подагра.  
 
 
Фиг. 3 Методи на лечение на подаграта, за които има публикувани данни  
 
Препоръки за лечение на подагра:  
1. Оптималното лечение на подаграта изисква и медикаментозен, и немедикаментозен подход и трябва да бъде съобразено със:  
(a) специфичните рискови фактори (нива на пикочна киселина в серума, предишни пристъпи, рентгенографски признаци за подагра).  
(б) клиничната фаза (остра/рецидивираща подагра, междупристъпен период и хронична подагра с наличие на тофи).  
(в) общите рискови фактори (възраст, пол, затлъстялост, консумация на алкохол, прием на уратоповищаващи медикаменти, лекарствени взаимодействия и коморбидитет).  
2. Обучението на пациента и даването на подходящи съвети по отношение на отслабването при наличие на обезитет, спазването на диета, намаляването на употребата на алкохол (особено бира) са ключови аспекти от лечението.  
3. Придружаващите заболявания и рисковите фактори, като обезитет, хиперлипидемия, хипертензия, хипергликемия и тютюнопушене, са важна част при обсъждане на вариантите за лечение на подаграта.  
4. Оралният прием на colchicine и/или НСПВС е първата линия за системно лечение на подагрозни пристъпи; ако липсват контраиндикации, НСПВС са удобен и добре понасян вариант.  
5. Високите дози colchicine водят до странични ефекти, а ниските дози (например 0.5 mg три пъти дневно) могат да се окажат напълно достатъчни при някои пациенти с остър подагрозен пристъп.  
6. Вътреставната аспирация и апликацията на дълго действащ стероид е ефективен и безопасен начин на лечение на остър подагрозен пристъп.  
7. Уратопонижаващата терапия е показана при пациенти с рецидивиращи подагрозни пристъпи, артропатия, тофи или са с рентгенографски доказани подагрозни промени.  
8. Терапевтичната цел на уратопонижаващата терапия е да се подпомогне разтварянето на кристалите мононатриев урат и да се предотврати образуването на нови кристали; това се постига чрез поддържане нивата на пикочната киселина в серума под точката на насищане на мононатриевия урат (360 μmol/l).  
9. Allopurinol е подходящ уратопонижаващ медикамент за дългосрочно приложение; неговият прием трябва да започне в ниски дози (например 100 mg дневно) и да се увеличава със 100 mg на всеки 2–4 седмици, ако се налага; дозата трябва да се коригира според степента на бъбречно засягане на пациента; ако се появи токсичност от allopurinol, възможностите включват други сантиноксидазни инхибитори, урикозурик или десенсибилизация с allopurinol (последното да се прави само при поява на умерен обрив).  
10. Урикозуриците могат да бъдат алтернатива на алопуринола при пациенти с нормална бъбречна функция, но са контраиндицирани, при наличието на уролитиаза; benzbromarone може да се използва при пациенти с лека до умерена бъбречна недостатъчност, но това крие известен риск от хепатотоксичност.  
11. Профилактиката на острите подагрозни пристъпи в първите месеци на уратопонижаващата терапия, може да се постигне чрез прием на colchicine (0.5–1 mg дневно) и/или НСПВС (в комбинация с гастропротектор).  
12. Когато подаграта се асоциира с прием на диуретик, той трябва да бъде спрян, ако е възможно; при хипертензия и хиперлипидемия трябва да се обсъди възможността за включване на losartan и съответно fenofibrate (и двата препарата имат умерен урикозуричен ефект).  
 
Заключение  
Големият процент пациенти с подагра и острата нужда от по-добри грижи за тях са основната причина за изготвянето на препоръки за диагностика и лечение. Към предложенията на международните експерти трябва да добавим и нашия опит в диагностиката и лечението на подагра.  
1. Диагностика – използваме сонографски метод за:  
а. Установяване отлагания от мононатриев урат в хиалинния хрущял и меките тъкани на ставата.  
б. Установяване на минимални количества вътреставна течност и артроцентеза под УЗ контрол за доставяне на материал за поляризационна микроскопия.  
2. Лечение:  
а. Лед и студени компреси върху засегнатата от остър пристъп става.  
б. Алкализиращи средства – за кръв (Базика) и урина (алкални минерални води).  
в. Спиране на урикоинхибиторите (Алопуринол) по време на криза.  
г. Избягване приема на аспирин  
д. Индивидуална нископуринова диета при всеки пациент.  
е. Хирургично премахване на тофите.  
 
Въпреки, че е едно от най-ранно документираните заболявания (Хипократ), много факти относно подаграта остават неизяснени. Препоръките на EULAR за диагностика и лечение на подагра, позволяват на лекарите и на самите пациенти успешен контрол на заболяването и превенция на последващи кризи.  
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   Neogi T, Hunter DJ, Chasson CE, Cunningham JA, Zhang YQ. Frequency of inappropriate management of acute gout attacks. J Rheumatol 2006; 33:104–9.  
2.   Mikuls TR, Curtis J, Allison J, Hicks RW, Saag KG. Medication errors with the use of gout related therapies: results from the United States Pharmacopeia MEDMARXsm Surveillance System. Arthritis Rheum 2004; 50(9 suppl):S339–40.  
3.   Zhang W, Doherty M, Pascual-Gomez E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301–11.  
4.   Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005; 64:669–81.  
5.   Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. BMJ 1995; 310:452–4.  
6.   Schlesinger N, Detry MA, Holland BK, Baker DG, Beutler AM, Rull M, et al. Local ice therapy during bouts of acute gouty arthritis. J Rheumatol 2002; 29:331–4.  
7.   Minetti EE, Minetti L. Multiple organ failure in a kidney transplant patient receiving both colchicine and cyclosporine. J Nephrol 2003; 16:421–5.  
8.   Garcia de la Torre, I. A comparative, double-blind, parallel study with tenoxicam vs placebo in acute gouty arthritis [in Spanish]. Investigacion Medica Internacional 1987; 14:92–7.  
9.   Borstad GC, Bryant LR, Abel MP, Scroggie DA, Harris MD, Alloway JA. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol 2004; 31:2429–32.1322 Zhang, Doherty, Bardin, et al.  
10.   Cheng TT, Lai HM, Chiu CK, Chem YC. A single-blind, randomized, controlled trial to assess the efficacy and tolerability of rofecoxib, diclofenac sodium, and meloxicam in patients with acute gouty arthritis. Clin Ther 2004; 26:399–406.  
11.   Monev SD. How should hyperuricemia be treated in a patient with allopurinol hypersensitivity? Cleveland Clin J Med 2001; 68:597–8.  
12.   Walz-LeBlanc BAE, Reynolds WJ, MacFadden DK. Allopurinol sensitivity in a patient with chronic tophaceous gout: success of intravenous desensitization after failure of oral desensitization. Arthritis Rheum 1991; 34:1329–31.  
13.   Jansen TLT, Reinders MK, Van Roon EN, Brouwers JRBJ. Benzbromarone withdrawn from the European market: another case of ‘‘absence of evidence is evidence of absence’’? Clin Exp Rheumatol 2004; 22:651.  
14.   Marukawa Y, Oishi N, Mizukoshi E, Tsuji H, Yamashita T, Kaji K, et al. A case of subacute hepatic failure associated with benzbromarone [in Japanese]. Acta Hepatol Jpn 2004; 24:354–9.  
15.   Arai M, Yokosuka O, Fujiwara K, Kojima H, Kanda T, Hirasawa H, et al. Fulminant hepatic failure associated with benzbromarone treatment: a case report. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17:625–6.  
16.   Wagayama H, Shiraki K, Sugimoto K, Fujikawa K, Shimizu A, Takase K, et al. Fatal fulminant hepatic failure associated with benzbromarone. J Hepatol 2000; 32:874.  
17.   Perez-Ruiz F, Calabozo M, Garcia EG, Ruibal A, Herrero-Beites AM. Renal underexcretion of uric acid is present in patients with apparent high urinary uric acid output. Arthritis Care Res 2002; 47:610–13.  
18.   Raine R, Sanderson C, Black N. Developing clinical guidelines: a challenge to current methods. BMJ 2005;331:631–3.  
19.   Fagan TJ. Nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med 1975; 293:257.  
20.   Hynes RB, Sacket DL, Gray JMA, Cook DJ, Guyatt GH. Transferring evidence from research into practice: 1. The role of clinical care research evidence in clinical decisions. Evidence-Based Medicine 1996; 1:196–7.