Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2013

Ритъмни и проводни нарушения – диагностика и лечение

виж като PDF
Текст A
Д-р В. Трайков



Ритъмно-проводните нарушения на сърцето представляват голям дял от сърдечно-съдовата патология с огромно влияние върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Настоящият обзор представя основните диагностични подходи към тези състояния и възможностите за тяхното лечение. Наред с медикаментозното лечение са представени немедикаментозните методи за лечение чрез катетърна аблация и имплантация на електрокардиостимулатори и имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори. Тези методики се прилагат рутинно в световен мащаб и набират все по-голяма популярност в нашата страна.  
 
Ритъмните и проводните нарушения (РПН) представляват основен дял от сърдечно-съдовите заболявания. Те са една от основните причини за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност. Наред с медикаментозното лечение, с напредването на технологиите в медицината, все повече се утвърждават редица методи за немедикаментозно лечение на тези състояния. Настоящият обзор цели да разгледа основните типове РПН и методите за тяхната диагностика и лечение, залегнали в съвременните препоръки1-4.  
 
Основни диагностични подходи при ритъмните и проводни нарушения  
Независимо от бързото и непрекъснато усъвършенстване развитие на инструменталните методики, анамнезата и физикалният статус остават опорни точки в диагностиката на тези състояния. Редица симптоми насочват към наличието на ритъмно нарушение. Например сърцебиене с внезапно начало и край и пулсова честота над 130-140 уд/мин при пациент без данни за структурно сърдечно заболяване е насочва към пристъпна теснокомплексна тахикардия. Пристъпно сърцебиене, съпроводено с притъмняване пред очите или краткотрайна загуба на съзнание може да се срещне при пациент със структурно сърдечно заболяване и да насочва към епизод от камерна тахикардия. Позивите за уриниране по време на пристъп или непосредствено след него са типични при пристъпните теснокомплексни тахикардии. Чувството за прескачане на сърцето и паузи в сърдечния ритъм са типични оплаквания при пациенти с екстрасистолна аритмия. Анамнезата за продължителни епизоди на неправилен пулс насочват към пристъпи от предсърдно мъждене. Наред с тези симптоми някои пациенти съобщават за задух и/или лесна умора по време на епизодите на тахиаритмия. Физикалната находка в някои случаи също може да бъде много типична. Например, видимите пулсации на шийните вени, особено ако са с променлива амплитуда или променливата сила на първи сърдечен тон насочват към камерна тахикардия, при която има дисоциация между предсърдната и камерната активност.  
 
При проводните нарушения типичните оплаквания са от лесна уморяемост, отпадналост и задух. Внезапната загуба на съзнание, особено в седнало или легнало положение е симптом на тежките проводните нарушения, протичащи с екстремна брадикардия. Често пациентите или техните близки съобщават, че са установили забавен пулс. При физикалния преглед обичайна находка е брадикардията. При наличие на дисоциация между предсърдната и камерната активност, както се наблюдава при пълен AV блок, също може да се установят пулсации в шийната област с променлива амплитуда или променлива сила на първи сърдечен тон.  
 
Електрокардиографията в 12 канала (ЕКГ) е широкодостъпен метод, който позволява относително точна диагностика при повечето РПН. Особено важно за точната диагноза е регистрацията на ЕКГ по време на епизода на тахиаритмия или брадикардия. Това дава възможност да се предположи с голяма вероятност механизмът на аритмията. ЕКГ записът направен преди началото или след терминирането на ритъмното нарушение може да бъде напълно нормален. Възможно е обаче, да има и промени които да насочват към типа аритмия – например белези на преживян инфаркт или камерна преекситация с видима делта вълна. Установяването на бифасцикуларен блок при пациент след синкоп може да обясни загубата на съзнание с настъпването на интермитентен високостепенен AV блок. В случаите на по-рядка изява на РПН се налага използването на ХолтерЕКГ. При много рядка изява на РПН за диагнозата могат да бъдат използвани и други устройства – т.нар евент-рекордери, които записват ЕКГ непрекъснато, но позволяват съхраняване на ЕКГ запис за определено време (често 24 ч), в рамките на което пациентът може да се обърне към специализиран център.  
 
Лечението и прогнозата при много РПН зависят от наличието на структурно сърдечно заболяване. Търсенето и установяването на подлежаща патология е основна част от диагностичния процес при пациентите с аритмии. Основно място в този процес заемат образните методики като ехокардиографията и ядрено-магнитния резонанс. Последният е метод с висока разделителна способност, позволяващ прецизна оценка на морфологията на сърдечните клапи и кухини с въможност за откриване на потенциално аритмогенни зони на едем и фиброза в миокарда. При анамнестични и/или инструментални данни за исхемична болест на сърцето в диагностичния алгоритъм следва да се има предвид провеждане на селективната коронарна артериография.  
 
Златен стандарт за екзактна диагностика на РПН е електрофизиологичното изследване (ЕФИ). То представлява инвазивна методика за оценка на възбудната и проводна система на сърцето, при която след венозен достъп, най-често от феморалната вена, в десните сърдечни кухини се въвеждат и позиционират катетри с определен брой електроди. Последните позволяват регистрация на интракардиални електрограми и оценка на електрическата активация на сърдечните структури. Чрез електрокардиостимулация през тези катетри е възможно да се индуцира и изследва клинично регистрираната аритмия. ЕФИ дава възможност с много голяма точност да се определи и локализира аритмогенния субстрат и/или да се преценят индикациите за имплантация на електрокардиостимулатор при гранични случаи. Сериозно предимство на метода е възможността едноетапно да се извърши и терапевтична процедура – катетърна аблация, позволяваща радикално лечение при повечето аритмии.  
 
Във всички случаи пациентите с РПН следва да бъдат оценявани комплексно от екип от общопрактикуващи лекари, кардиолози и кардиолог от специализиран център със субспециализация в инвазивната електрофизиология.  
 
Характеристика и лечение на основните типове аритмии  
Примерна класификация на основните типове аритмии е представена на Табл. 1.  
 
Синусова тахикардия  
Характеризира се с непристъпен характер и обикновено е симптом в хода на други заболявания и състояния: анемия, хипертиреоидизъм, сърдечна недостатъчност, белодробен тромбоемболизъм, шок, фебрилни състояния или прием на някои медикаменти или забранени субстанции (салбутамол, атропин, амфетамини, кофеин, кокаин, алкохол). В условията на тахикардия Р-вълната показва морфология сходна с тази при синусов ритъм. Основен подход при лечението на синусовата тахикардия е отстраняването на подлежащата причина. При някои пациенти синусовата честота се повишава диспропорционално при усилие или психо-емоционално напрежение – т.нар неприемлива синусова тахикардия. Това състояние се дължи на нарушения на вегетативната регулация на сърдечната честота. За купиране на симптоматиката при синусова тахикардия и за продължително лечение може да се използва бета блокер или недихидропиридинов калциев антагонист. При неприемлива синусова тахикардия напоследък се лансира приложението на If-инхибитора ивабрадин5.  
 
Фокална предсърна тахикардия  
Това РПН представлява пристъпна, репетитивна или непрекъсната тахикардия, за която е характерно, че Р-вълната показва морфология, различна от синусовата. По морфологията на Р-вълната може да се предполага локализацията на огнището. Камерният комплекс не се различава от този в синусов ритъм. Възможно е изява на функционален AV блок по време на тахикардия. Този вид тахикардия се дължи на ектопично огнище, възникващо в резултат на тригерирана активност в предсърдията (най-често в зоната на crista terminalis, коронарния синус или остиумите на белодробните вени). В повечето случаи не се открива подлежаща причина за тази тахикардия, въпреки че фокална предсърдна тахикардия може да се наблюдава при дигиталисова интоксикация и тежки хронични белодробни заболявания. Непродължителна предсърдна тахикардия може да се наблюдава при много пациенти на Холтер ЕКГ. Репетитивната или непрекъсната тахикардия може да доведе до тахикардно-индуцирана кардиомиопатия.  
 
Лечение на фокалната предсърдна тахикардия се налага в случаите, когато пациентите имат оплаквания или когато е налице тахикардно-индуцирана кардиомиопатия. Случаите на непродължителна предсърдна тахикардия при асимптомни пациенти не налагат терапия. За купиране на пристъп се използват основно бета блокери, верапамил. При липса на ефект в съображение влизат пропафенон и амиодарон. Същите средства и соталол се използват и като противорецидивно лечение. Катетърната аблация при фокална предсърдна тахикардия е единственият метод за дефинитивно излекуване, поради което е залегнала като клас IB индикация в препоръките при пациенти с рецидивиращи пристъпи или репетитивна/непрекъсната фокална предсърдна тахикардия. Ефективността на катетърната аблация в дългосрочен аспект е над 95% при риск от усложнения под 1%6.  
 
Пароксизмални тахикардии, зависими от AV-възела  
В тази група влизат AV нодалната риентри тахикардия (AVNRT) и AV–риентри тахикардията с участието на допълнителна проводна връзка (AVRT) с или без данни за камерна преекситация в условията на синусов ритъм. Като WPW-синдром дефинираме епизодите на AVRT или преекситирано предсърдно мъждене при пациенти с явна камерна преекситация в синусов ритъм. Когато допълнителната проводна връзка не води до камерна преекситация, а провежда само в ретроградна посока се касае за за ортодромна AVRT при наличие на скрита допълнителна проводна връзка. Случаите, при които в условията на тахикардия допълнителната проводна връзка провежда антеградно, а AV възела в ретроградна посока определяме като антидромна AVRT. Всички тахикардии, зависими от AV възела възникват и се подържат в резултат на риентри механизъм. В огромната си част те са пристъпни и са с тесен камерен комплекс (Фиг. 1). Изключение прави антидромната AVRT, която е винаги ширококомплексна. Честотата на тези тахикардии обикновено е в диапазона 150-250 уд./мин.  
 
Лечението на пристъпа включва на първо място приложението на вагусови прийоми. Медикаментозно средство на първи избор при пристъп от теснокомплексна тахикардия е аденозинът. Той се прилага венозно в болус и води до краткотрайно (няколко секунди) влошаване на провеждането през AV възела с прекъсване на всички тахикардии, зависими от AV възела. Други медикаменти, които също се прилагат при пристъп на теснокомплексна тахикардия са бета блокерите и недихидропиридиновите калциеви антагонисти. При неуспех в съображение влиза приложението на пропафенон или дигоксин. Амиодаронът не е предпочитан медикамент за овладяване на пристъп. При антидромна тахикардия се предпочитат медикаменти от клас IC (пропафенон), които потискат провеждането по допълнителната връзка. Като противорецидивно лечение при AVNRT и AVRT при скрита допълнителна проводна връзка могат да се използват бета блокери, недихидропиридинови калциеви антагонисти, медикаменти от клас IC и III или дигоксин. При WPW-синдром с манифестна прееситация всички медикаменти, водещи до забавяне на провеждането в AV-възела са противопоказани и за противорецидивно лечение се предпочитат медикаменти, които потискат провеждането по допълнителната проводна връзка – медикаменти от клас IC или III. При редки пристъпи е възможно пациентите да бъдат инструктирани да приемат медикамент само при пристъп – т.нар подход „хапче в джоба“. Метод за радикално лечение и при този тип тахикардии е катетърната аблация, която позволява много висока дългосрочна ефективност (близка до 100%) и нисък перипроцедурен риск1.  
 
Предсърдно трептене  
Предсърдното трептене е вид макрориентри предсърдна тахикардия с предсърдна честота в диапазона 250-350 уд/мин. В класическия случай се касае за перитрикуспидален риентри кръг. Истмусът между долната празна вена и трикуспидалния истмус е структура критична за подържането на кръга, поради което този вид предсърдно трептене се нарича типично или истмус-зависимо предсърдно трептене. При наличие на цикатрикси от предходни атриотомии или зони на фиброза в предсърдния миокард могат да възникнат и други кръгове на предсърдно трептене, което дефинираме като атипично. Типичното предсърдно трептене има характерен ЕКГ образ (Фиг. 2). В зависимост от проводните свойства на AV възела е налице функционален AV блок в различно съотношение, обичайно 2:1 или 3:1.  
 
Лечението на предсърдното трептене включва две основни направления – контрол на камерната честота и възстановяване на синусов ритъм. Във всички случаи трябва да се има предвид ембологенния риск при тази аритмия. Той се оценява чрез CHA2DS2-VaSC скалата и на базата на резултата се определя нуждата от дълготрайна антикоагулантна терапия2. Като антикоагуланти се използват антагонистите на витамин К (аценокумарол, варфарин) или някой от новите антикоагуланти (дабигатран или ривароксабан). Предсърдното трептене с хемодинамична нестабилност или прояви на остра сърдечна недостатъчност налага спешна синхронизирана електрокардиоверзия (ЕКВ) за възстановяване на синусов ритъм. В останалите случаи може да се използва пропафенон в комбинация с бета блокер или амиодарон. Предсърдната погасяваща стимулация или плановата електрокардиоверзия също може да влезе в съображение. При липса на съпътстващо антикоагулантно лечение процедурата по възстановяване на синусов ритъм следва да се отложи за поне 3 седмици, през които пациентът да получава антикоагулантна терапия в достатъчна интензивност и контрол на камерната честота. Като противорецидивна терапия, от наличните на нашия пазар антиаритмици, се препоръчват пропафенонът, соталолът и амиодаронът. Изключително ефективен метод за радикално лечение на предсърдното трептене е катетърната аблация. Дългосрочната ефективност на метода достига 100% при риск от усложнения под 1%, поради което катетърната аблация се препоръчва дори и при първи пристъп от типично предсърдно трептене1. За контрол на камерната честота се препоръчват бета блокерите и недихидропиридиновите калциеви антагонисти. Дигиталисовите препарати влизат в съображение като средство на втори избор.      
 
Предсърдно мъждене  
Предсърдното мъждене е най-често срещаната аритмия при хората. Поради “хаотичната“ предсърдна активация, провеждането през AV възела и съответно камерната активация са напълно аритмични. Поради това често предсърдното мъждене се определя като абсолютна аритмия. Предсърдното мъждене също носи ембологенен риск, което определя нуждата от дълготрайна антикоагулантна терапия. Преценка за риска се прави на базата на гореспоменатата CHA2DS2-VAsC скала. Лечението при тази аритмия може да бъде насочено към възстановяване на ритъма или към контрол на камерната честота. Възстановяването на синусов ритъм може да наложи синхронизирана ЕКВ или да се осъществи посредством приложение на медикаменти. От наличните в България антиаритмични препарати за възстановяване на ритъма се препоръчват пропафенон или амиодарон. Плановата ЕКВ също може да влезе в съображение при случаите на персистираща аритмия като се спазват препоръките за антикоагулация, описани по-горе. Като противорецидивно лечение се използват пропафенон, соталол или амиодарон в зависимост от наличието на структурно сърдечно заболяване. В Европа вече е наличен препаратът дронедарон, сходен по структура на амиодарона, но с по-малко странични ефекти поради липсата на йод в молекулата. Според съвременните препоръки той се препоръчва като противорецидивно лечение при пациенти без висок клас сърдечна недостатъчност2.  
 
Камерни тахиаритмии  
Камерните тахиаритмии най-често се дължат на риентри механизъм или на тригерирана активност. Камерните екстрасистоли са честа находка при много пациенти. Камерната тахикардия (КТ) се дефинира като наличие на три или повече последователни преждевременни камерни съкращения с честота >100 уд./мин. без връзка с предсърдната активност с произход от камерния миокард или проводната система под бифуркацията на снопа на Хис. Клинично, КТ може да бъде непродължителна (<30 сек.) и продължителна (над 30 секунди или налагаща прекъсване с ЕКВ поради хемодинамична нестабилност). Според морфологията на камерния комплекс по време на пристъп КТ бива мономорфна и полиморфна. Етиологията на камерните тахиаритмии обхваща по-големия спектър от сърдечно- съдовата патология – ИБС, кардиомиопатии, възпалителните заболявания на миокарда, вродени сърдечни малформации, каналопатии и аритмогенна деснокамерна дисплазия, диселектролитемии и въздействието на медикаменти, с особен акцент върху проаритмичния ефект на антиаритмичните препарати и дигиталисовите гликозиди. В много случаи камерните тахиаритмии възникват и при структурно здрави сърца.  
Диагностичният алгоритъм включва 12-канален ЕКГ запис, холтер ЕКГ запис, ехокардиографска оценка на сърдечните структури и функция, работна проба при определени случаи (напр. суспекция за катехоламинергична полиморфна КТ) и ЕФИ. Основни електрокардиографски белези, демонстриращи камерния произход на аритмията, са регистрирането на широк QRS комплекс, наличието на АV дисоциация, захванати и сляти комплекси, конкордантност на QRS-комплекса в прекордиалната серия.  
 
Лечението на пристъп от КТ налага синхронизирана ЕКВ при хемодинамична нестабилност. При стабилна хемодинамика в съображение влизат антиаритмичните медикаменти амиодарон, прокаинамид или лидокаин при полиморфна КТ в условията на остра исхемия. При камерни екстрасистоли и КТ при структурно здрави сърца може да се прилагат бета блокери, пропафенон соталол или верапамил (при т.нар. верапамил сензитивна КТ). Необходимо е корекция на подлежаща диселектролитемия. При брадикардно-индуцирана полиморфна КТ тип Torsade de Pointes се имплантира временен или постоянен електрокардиостимулатор. Изборът на медикамент за противорецидивно лечение зависи от наличието на структурно сърдечно заболяване. При пациенти с левокамерна дисфункция или преживян миокарден инфаркт средство на избор е амиодаронът. Пациентите с чести рецидиви на КТ или с висок риск от внезапна сърдечна смърт следва да бъдат насочени към специализиран център за имплантация на кардиовертер-дефибрилатор. Това устройство осигурява своевременно лечение с антитахикардно пейсиране или интаркардиална ЕКВ/дефибрилация при възникване на епизод на КТ. Кардиовертер-дефибрилаторът е единственото доказано средство за профилактика на внезапната сърдечна смърт при пациенти след сърдечен арест поради камерно мъждене или високочестотна камерна тахикардия. Рискът от внезапна сърдечна смърт се стратифицира на базата на различни фактори, водещ от които е левокамерната систолна функция при пациенти с дилатативна кардиомиопатия или след преживян инфаркт. Алгоритмите за оценка на риска са посочени в съвременните препоръки4.  
 
Проводни нарушения  
Рутинен метод за лечение на проводните нарушения на сърцето е имплантацията на еднокухинен или двукухинен електрокардиостимулатор. Понастоящем при повечето проводни нарушения се препоръчва имплантацията на двукухинен електрокардиостимулатор поради възможността за запазване на синхронността в съкращението на предсърдия и камери3. Еднокухинните стимулатори имат място при случаите на брадиаритмия при хронично предсърдно мъждене и в някои случаи на синдром на болния синусов възел със запазено AV провеждане. Най-честите състояния, при които има индикации за имплантация на постоянен електрокардиостимулатори и с които пациентите следват да бъдат насочвани към специализиран център са следните:  
•   Синдром на болния синусов възел с екстремна синусова брадикардия (под 40 уд./мин.), значими паузи (над 3 сек.), синкоп или хронотропна недостатъчност при липса на лечение с брадикарден медикамент или когато не съществува алтернатива за заменянето му или спирането му.  
•   Високостепенен (втора или трета степен) AV блок със съответна симптоматика.  
•   Интермитентен високостепенен AV блок (втора степен тип Mobitz или трета степен) при подлежащ бифасцикуларен блок (ляв бедрен блок или десен бедрен блок с ляв преден или заден фасцикуларен блок).  
•   Алтерниращ бедрен блок.  
•   Данни от ЕФИ за влошена проводимост под снопа на Хис при подлежащ бифасцикуларен блок и съответна симптоматика.  
•   Синдром на свръхчувствителния каротиден синус с рецидивиращ синкоп и камерни паузи над 3 сек при каротиден масаж.  
•   Вазовагален синкоп с документирана асистолия над 3 сек., провокирана по време на тест с наклонена маса (tilt-table test) при пациенти над 40 години.  
 
Заключение  
РПН са чести състояния в кардиологията. Тяхната диагностика съчетава множество физикални и инструментални методи. Освен медикаментозното лечение сериозна терапевтична алтернатива представлява катетърната аблация. Имплантацията на електрокардиостимулатор или кардиовертер-дефибрилатор представлява основен метод за рутинно лечение на редица проводни нарушения и рецидивиращи камерни тахиаритмии. Пациентите с РПН следва да бъдат оценявани и лекувани от екип от специалисти – общопрактикуващ лекар, клиничен кардиолог и кардиолог-електрофизиолог от специализиран център.  
 
 
КНИГОПИС:
 
   1.    Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology committee for practice guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2003;42(8):1493-1531.  
   2.    Camm AJ, Lip GY, De CR et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33(21):2719-2747.  
   3.    Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28(18):2256-2295.  
   4.    Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006;8(9):746-837.  
   5.    Cappato R, Castelvecchio S, Ricci C et al. Clinical efficacy of ivabradine in patients with inappropriate sinus tachycardia: a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover evaluation. J Am Coll Cardiol 2012;60(15):1323-1329.  
   6.    Chen SA, Tai CT, Chiang CE, Ding YA, Chang MS. Focal atrial tachycardia: reanalysis of the clinical and electrophysiologic characteristics and prediction of successful radiofrequency ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9(4):355-365.
 
 
 
Таблица  
  • Надкамерни тахиаритмии
    • Синусова тахикардия
    • Фокална предсърдна тахикардия и надкамерни екстрасистоли
    • Пароксизмални тахикардии, зависими от AV възела
      • AV нодална риентри тахикардия
      • АV риентри тахикардия с участие на допълнителна проводна връзка (скрита или манифестна с изява на WPW-синдром)
        • Ортодромна
        • Антидромна
    • Предсърдно трептене
      • Типично
      • Атипично
    • Предсърдно мъждене
  • Камерни тахиаритмии
    • Камерни екстрасистоли
    • Мономорфни камерни тахикардии при структурно здрави сърца
    • Мономорфни камерни тахикардии при структурни сърдечни заболявания
    • Полиморфни камерни тахикардии – Torsade-de-Pointes и др.
    • Камерно трептене и мъждене

 

 
 
 
 
Фигура 1. Панел А. ЕКГ в 12 канала в синусов ритъм. Панел Б. ЕКГ запис от същия пациент по време на пристъп от теснокомплексна тахикардия. Стрелката обозначава видима ретроградна Р-вълна. В хода на ЕФИ е установно, че тахикардията е AV нодална риентри и същата е успешно третирана чрез катетърна аблация. Скорост на записа 25 мм/сек.  
 
 
 
Фигура 2. ЕКГ в 12 канала при типично предсърдно трептене. F-вълните в долните отвеждания наподобяват зъбци на трион.