Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2013

Специфични варианти на атопичния дерматит

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р М. Ганчева



Атопичният дерматит (АД) е едно от най-често срещаните кожни заболявания, което продължава цял живот при повече от 20% от болните, но при други е с тенденция към подобрение и дори излекуване през пубертета. При 90% от случаите заболяването възниква до 5-годишна възраст, като повечето деца развиват клиничната симптоматика още през първата година от живота.  
 
Заболеваемостта от АД е висока, като в световен мащаб достига до 18-20% при децата и до 3% при възрастните. Тя все повече нараства, особено в държавите с по-висок стандарт. Резултати от епидемиологични проучвания показват трикратно увеличение на пациентите с АД в последните три десетилетия, включително и в България. По-разпространена е сред европеидната и монголоидната раса, но негроидната раса също е засегната.  
 
АД е сърбящо, възпалително кожно заболяване, което обикновено започва в ранно детство. В протичането му се разграничават три основни стадия – бебешки, детски и при възрастни.  
 
Бебешкият стадий започва в кърмаческа възраст през третия до шестия месец и се характеризира с развитие на червени, сухи, десквамирани участъци по кожата на лицето с предилекция бузи, брадичка и незасягане на периназалната и периорбитална област. При по-остро протичане на заболяването еритемът и милиаро-папулозните лезии могат да обхванат екстензорната повърхност на ръце, трункус, като гениталната област остава чиста. При екзацербация се развиват ексудативни лезии с формиране на везикули и крусти.  
 
Детският стадий започва между три- и десетгодишна възраст. Тук ексудативните ефлоресценции не са типични. Характерни са инфламация във флексорните повърхности с депигментация и първи белези на лихенификация, което е следствие на пристъпния и силен сърбеж. Лезиите са симетрични, засягат най–често антекубиталните и поплитеалните фоси и дорзалната повърхност на ръцете и краката. Сърбящи еритемо-сквамозни плаки могат да се развият около очите, носа, устата с развитие на т.нар. атопичен хейлит, а засягането на нокътното ложе може да доведе до ониходистрофия.  
 
Третият стадий се развива след пубертета и при възрастните. Възможно е да се касае за първа проява на заболяването или да е естествено продължение на АД от предишните стадии. Кожата при тези болни е суха, има тенденция за ограничаване на обривите и формиране на единични лихенифицирани плаки. Типични са палмоплантарен дерматит, възпаление около очите с постинфламаторна хиперпигментация, лихенификация в гънки и флексори, а също и в аногениталната област.  
 
Болните с АД имат характерна бледост на средната част на лицето, както и на пръстите, което се дължи на вазоконстрикция. При емоционален стрес се наблюдава внезапната проява на т.нар. флашове. В областта на врата кожата загрубява и придобива сивокафеникав цвят. Сърбежът е характерна черта за АД при възрастните. По кожата на тези болни често се наблюдават екскориации с хеморагии и крусти, ноктите им са с изгладени нокътни плочки, полирани. Пациентите често се оплакват от безсъние, умора и невъзможност за концентрация.  
 
Във всеки един от тези три възрастово обусловени стадия заболяването може да обхване големи кожни участъци и особено при вторични бактериални инфекции да се развие еритродермия с лимфаденопатия.  
 
Съществуват редица манифестации на АД, които с по-особената си локализация и протичане често не се диагностицират правилно, а всъщност това са прояви на АД.  
 
Устните при част от пациентите с АД са сухи и лющещи се - cheilitis sicca, като особено силно това е изявено през зимата. Типична е дълбоката фисура по средата на долната устна, cheilitis angularis, както и възпаление на околната кожа (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1. Хейлит и възпаление на околната кожа при АД  
 
Капилициумът също може да бъде засегнат. Тънки хеморагични крусти, асоциирани с екскориации, разчесани папули, наличие на питириазиформена десквамация и фини тънки косми са проява на АД.  
 
Много пациенти, обикновено жени, се оплакват от персистиращ или рецидивиращ дерматит по клепачите, при който поради анатомичните особености често се развива едем и лихенификация (Фиг. 2). Класическият симптом на двойна гънка на долния клепач (Dennie-Morgan) се развива при около 70% от децата във втори стадий на АД. Вследствие на пристъпния сърбеж след пубертета и при възрастни може да се наблюдава разреждане на космите на веждите и дори липса в латералната им част (знак на Hertoghe).  
 
 
Фиг. 2. Рецидивиращ дерматит по клепачите при АД  
 
При болните с АД може да се наблюдава ретроаурикуларна еритема, инфламиране и фисури по кожата на ушната мида.  
 
Някои болни с АД достигат ремисия с напълно здрава кожа, но с персистираща лихенификация в тилната област на врата. Ако тя е локализирана, ясно е, че се касае за Lichen simplex chronicus, но ако тя е по-дифузна, отговорът е АД.  
 
Според редица автори Malassezia sympodialis играе роля за атопичния скалп и развитието на дерматита в областта на горната половина на гръдния кош и шията, поради което препоръчват имидазолови кремове и шампоани към терапията.  
 
Pulpitis sicca много точно характеризира клиничната картина на суха кожа по пулпите и/или фалангите на пръстите на ръцете и палците на краката (Фиг. 3). От тази форма на АД по-често страдат децата. Като усложнение може да се развие ониходистрофия или вторична бактериална пахонихия.  
 
 
Фиг. 3. Пулпит при АД  
 
Възрастните с АД могат да развият малки пруригопапули по екстензорните повърхности на крайниците, които в по-късен стадий да преминат в Prurigo nodularis. Периумбиликалните папули са обичайни при деца с АД.  
 
Засягането на ареолите (nipple dermatitis) е проява на АД и протича с хронично-рецидивиращ ход (Фиг. 4). Интересен е фактът, че ареолите не се засягат от алергичен контактен дерматит, а болестта на Paget почти никога не е билатерална.  
.  
 
Фиг. 4. Засягане на ареолите при АД  
 
Лихеноидният АД на вулвата е типичен за по-възрастните пациентки. Лихенификацията води до хипертрофия на labia majora и екстроверсия на labia minora.  
 
Pityriasis alba се наблюдава по-често при деца и младежи с АД, както и при по-мургави пациенти. Характеризира се с хипопигментация и фина десквамация с локализация бузи и крайници.  
 
Lichen spinulosus се характеризира със сърбящи, дискретни, на места групирани хиперкератотични фоликуларни папули с кръгла форма, които са разположени по тялото. Много добре се диагностицират при черна кожа, т.к. са с цвят на слонова кост.  
 
Keratosis pilaris е друга специфична проява на АД (Фиг. 5). Запушените фоликули са заобиколени с еритем, и са разположени по екстензорните повърхности на бедра и мишници. При някои деца с АД подобни лезии могат да се видят и по бузите, наподобявайки acne.  
 
 
Фиг. 5. Кератозис пиларис при АД  
 
Един процент от болните с АД имат катаракта. Предната субкапсуларна катаракта е по-честа, и се наблюдава в детската възраст, докато задната най–често е кортикостероидно индуцирана. Дългата употреба на кортикостероиди може да доведе и до глаукома. Keratoconus и промени в ретината са други очни компликации, наблюдавани при АД.  
 
Една от най–трайните и прогресиращи прояви на атопичната конституция е т.нар. атопична характеропатия. В бебешкия стадий на заболяването поведението на болните се отличава с повишена двигателна активност, плач, безсъние. В по-късна възраст децата имат императивно и неуравновесено поведение. Те трудно се адаптират към околната среда, сърбежът провокира тяхното неспокойствие и изолираност. Това обикновено са умни и амбициозни деца, които се нуждаят от специални грижи и внимание.  
 
Всички тези специфични форми могат да бъдат както самостоятелни, така и в асоциация с другите характерни кожни лезии на АД. Те допълват и обогатяват палитрата от клинични прояви на това винаги интересно за нас, специалистите, заболяване.