Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2013

Сърдечно-съдови промени при пациенти с Psoriasis Vulgaris

виж като PDF
Текст A
Проф. д-р С. Тишева¹ , доц. д-р Д. Господинов²



Направено е проучване сред 103 болни с тежка форма на Psoriasis vulgarisи 101 контроли. Изследвани са промените в ЕКГ, ехокардиографските промени,данни за исхемия, диастолна дисфункция, РР вариабилитет. Установява се висока честота на исхемичните промени и хипертрофия на септума, диастолна дисфункция, както и по-често срещаща се и по-лошо контролирана хипертония при пациентите с псориазис и при тези с псориатичен артрит.  
 
Ключови думи: сърдечно-съдови промени, ЛК хипертрофия, артериална хипертония, исхемични промени, псориазис.  
 
Псориазисът е хронично възпалително заболяване на кожата, опосредствано от имунната система, свързанo с повишен сърдечно-съдов рисков профил. То се поражда и поддържа от различни възпалителни посредници (медиатори) които са компоненти на вродения и придобития имунитет.  
 
Според големи популационни проучвания класическите големи сърдечно-съдовите рискови фактори, като тютюнопушене, дислипидемия, артериална хипертония, диабет и затлъстяване, често са по-разпространени сред псориатиците и косвено влошават профила на сърдечно-съдовия риск, а същевременно стимулират активността на кожното заболяване[1,2,3,4].  
 
Връзката между сърдечно-съдовите заболявания и псориазиса е била коментирана от 1961 г. насам. Големи епидемиологични изследвания, извършени оттогава са добавили опора на идеята, че пациентите с псориазис наистина са изложени на риск за сърдечно-съдови заболявания[5,6].  
 
Изследователите от клиниката Mayo установяват, че пациенти с псориазис имат два пъти по-често сърдечни кризи в сравнение с хората без псориазис в контролна група със същата характеристика по пол и възраст. Хората с псориазис имат около 1.42 пъти по-голяма вероятност да развият сърдечна недостатъчност, но тези резултати не са статистически значими.  
 
Helen Albert et al. съобщават, че пациентите с псориазис, подложени на коронарна ангиография имат по-висока честота на заболяване на коронарните артерии (ИБС), отколкото тези без псориазис. Alexa B. Kimball от Harvard докладва през март 2012 г. на среща на American Academy of Dermatology, че при изследванията си е установила 30% риск за коронарна болест при псориатици, докато в контролната група е 12%. Възможни механизми, отговорни за асоцииране на псориазис с коронарна болест включват:  
1. Повишено разпространение на общите за ИБС и псориазис рискови фактори.  
2. Приложение на антипсориатични лекарства (циклоспорин, ацитретин), които имат неблагоприятно влияние върху ИБС - рискови профили (например, повишаване на кръвното налягане и неблагоприятен ефект върху серумните нива на липиди и липидните субфракции).  
3. Възпаление.  
 
Eliakim-Raz N.et al. при компютъризирано търсене на кардиомиопатия сред всички пациенти, хоспитализирани с псориазис при университетска болница Адаса от 1980 г. насам откриват увеличаване на разпространението на дилатативна кардиомиопатия и предполагат, че генетичните рискови фактори за дилатативна кардиомиопатия са близки до тези на псориатичен артрит. Като алтернатива, имунната реакция, която се задейства в дилатативна кардиомиопатия, водещи до прогресия на заболяването, може да се засили при пациенти с псориазис или псориатичен артрит. Тази хипотеза се оспорва в други публикации.  
 
Цел на проучването  
Да се анализират промените в сърдечните структури и функция с утвърдените диагностични методи при пациенти с различни форми Psoriasis vulgaris и да се сравнят с тези в контролната група.  
 
Клиничен контингент  
Проведено е проучване от типа „случай-контрола” или тип „кохортно” на следните групи:  
I - пациенти с умерена и тежка форма на псориазис, които имат нужда от системна терапия (n=103).  
II - контролна група, сравнима по пол и възраст без псориазис (n=101).  
 
I - пациенти с псориазис, които имат нужда от системна терапия  
 
За периода март 2010 г. до януари 2012 г. при провеждане на консултативни прегледи в Клиниката по дерматология и венерология и на базата на лекуваните в Отделението по ревматология към Клиниката по кардиология и ревматология на УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ бяха селектирани 123 пациенти с Psoriasis vulgaris, които нямат ефект от локалната терапия или пък имат доказан псориатичен артрит. Към датата на клиничния преглед и вземането на изследвания, на пациентите не е прилагано системно лечение. От тях бяха подбрани 103 лица за контролна група. Доброволното участие на всички изследвани лица е удостоверено с писмено информирано съгласие.  
 
II - контролна група, сравнима по пол и възраст без псориазис  
За периода март 2010 г. до януари 2012 г. при провеждане на профилактични прегледи сред работещата популация на гр. Плевен бяха прегледани 673 души. От тях бяха подбрани 101лица за контролна група. Доброволното участие на всички изследвани лица е удостоверено с писмено информирано съгласие.  
 
Критерии за подбора на контролната група: Всички лица на възраст от 18 до 65 г., подписали информирано съгласие и неотговарящи на включващите и нямащи изключващи критерии.  
     
Методи  
На всички изследвани лица бе снета подробна анамнеза за наличието на субективни оплаквания, сърдечно-съдови рискови фактори, придружаващи заболявания и наличие на съпътстваща терапия. Осъществен бе анализ на наличната съпътстваща медицинска документация. Снета бе анамнеза за артериална хипертония - време на появата, фамилност за артериална хипертония, лечение, видовете медикаменти, които са употребявани.  
 
Измервано бе артериалното налягане според препоръките на Световната здравна организация (СЗО) след десетминутен покой в седнало положение с маншет на мишницата. Използва се стандартен ръчен сфигмоманометър. Направени са 3 измервания с 2-минутен интервал между тях. За референтна се взима средната стойност. Измерванията се правят на двете ръце, като за референтна се приема по-високата стойност.  
 
При всички пациенти е регистрирана ЕКГ в дванадесет отвеждания в началото на изследването и в края на първата и втората година - ЕКГ апарат Shiller-АТ100. За изследване на RR вариабилитета са проведени Холтеров-ЕКГ запис на апарат, а холтер-ЕКГ мониторинг Signa Сor и анализът е проведен при съответен софтуер. Изследването е проведено от автора на двуразмерен ехокардиографски апарат „ALOKA” SONOS 5500 амбулаторен преглед в кардиологичен кабинет с 2.75 MHz сонда и критерии според Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация (ACC/AHA) и насоки на Американското дружество по ехокардиография за използването на ехокардиография в клиничните проучвания. За да се получи истински левокамерни линейни измервания, левокамерните размери, дебелината на МКП и задната стена са измерени от парастернална позиция по дългата ос.  
 
Границите на лява камера за диастола приехме да бъдат над 5.5 сm и 5.8 сm за жените и мъжете, съответно. Долната граница за левокамерна хипертрофия е 1.2 сm за МКП и 1.1 сm за ЗСЛК за двата пола. Левокамерната фракция на изтласкване се измерва по Симпсън от четири кухини и двукамерен изглед. Точните размери на дебелината на камерите и свободната стена се измерват с апикален достъп в четири кухини на нивото на левокамерните папиларни мускули. В границите на дилатация на дясната камера и хипертрофия са взети, за да бъдат измерванията над 3.7 сm и 0.7 сm, съответно при двата пола.  
 
Събраната информация беше въведена и обработена със статистическия пакет IBM SPSS Statistics 19.0.0. За ниво на значимост, при което се отхвърля нулевата хипотеза, бе избрано p<0.05. Някои данни от проучването са обработени с пакета статистически компютърни програми Statgraphics Plus for Windows и EXCEL.  
 
Собствени резултати  
Сърдечна честота
 
Като вече установен рисков фактор изследвахме и сърдечната честота сред псориатици и контроли. Не установихме статистически достоверна разлика сред псориатици и контроли (Фиг. 1).  
 
 
Фиг. 1. Сърдечна честота сред псориатици и контроли  
 
От резултатите от изследването с ДехоКГ направихме анализ на следните параметри (Табл. 1).  
 
Табл. 1. Резултати от ДЕхоКГ при псориатици  

 

Псориатици

Контроли

P

Лява камера

N=59

N=34

 

ТДР

51± 0.5

49± 0.6

NS

ТСР

3.1 ± 0.4

3.0 ± 0.5

NS

МКП

1.13 ± 0.15

1.0 ± 0.46

Р<0.05

ЗСЛК

1.0 ± 0.17

1.0 ± 0.14

NS

ЛП

30± 0.7

31± 0.4

NS

ФИ

66.0 ± 7.4

65.9 ± 9.1

NS

ФС

36 ± 5.8

37 ± 7.4

NS

Хипертрофия (n, %)

8 (13,5)

2 (3.4)

0,01

ДК (cm)

3.1 ± 0.3

3.0 ± 0.4

NS

Св. стена на ДК (cm)

0.5 ± 0.4

0.5 ± 0.3

NS

Митрална клапа

 

 

 

E вълна(cm/s)

92 ± 20

80 ± 18

NS

A вълна (cm/s)

82 ± 16

70 ± 16

<0.001

E/A отношение

1.2 ± 0.4

1.4 ± 0.5

0.001

Диастолна дисфункция
на ЛК(n, %)

12 (20.3)

3 (8.8)

<0.001

 
 
От таблицата става ясно, че е налице левокамерна хипертрофия, статистически достоверно по-изразена хипертрофия на септум при псориатиците и диастолна дисфункция.  
 
Патологични ЕКГ промени  
Направихме анализ на случаите с псориазис с патологична ЕКГ и контроли. Като патологична приехме всяка ЕКГ, на която има патологични промени във всеки един от сегментите, ритъмни и проводни нарушения.  
Статистически значимо при псориатиците в 33% има патологични ЕКГ промени, в сравнение с контролите – 7.4%; Р=0.007; OR=6.17, Фиг. 2.  
 
 
Фиг. 2. Честота на патологично променените ЕКГ  
По-детайлното проучване на ЕКГ показа, че няма статистически достоверни разлики в честотата на ритъмните нарушения при псориатици и контроли.  
 
За да прецизираме приноса на различните видове патологични промени направихме анализ на честотата проводните нарушения сред псориатици и контроли (Табл. 2). Установихме статистически достоверно по–висока честота на проводните нарушения сред псориатиците.  
 
Табл. 2. Честота на проводните нарушения сред псориатици и контроли  

 

Контроли

Псориазис

 

Проводни нарушения

да

брой

1

10

10

%

3.6%

9.9%

7.8%

не

брой

27

91

118

%

100.0%

90.1%

92.2%

 
Р<0.05  
     
Исхемична болест на сърцето  
Анализирахме честотата на исхемичните промени в ЕКГ при пациенти с псориазис и контроли (Табл. 3). Установихме значително по-висока честота на исхемичните промени сред пациентите с псориазис.  
 
Табл. 3. Исхемия при псориазис и контроли  

 

Контроли

Псориазис

 

Исхемия

да

брой

1

21

22

%

3.7%

20.8%

17.2%

не

брой

26

80

106

%

96.3%

79.2%

82.8%

 
 
р=0.043; OR= 6.8  
Анализ на RR вариабилитета при псориазис и контроли  
Анализирахме данните от записите на ЕКГ-Холтери за 12 пациенти с псориазис и 16 контроли. Налице e тенденция към намаляване на вариабилитета в групата с псориазис. От изследваните показатели статистически достоверна разлика има само за SDANN (ms), което представяме в графичен вид (Фиг. 3).  
 
 
Фиг. 3. Сравняване на средните стойности на SDANN при пациентите с псориазис (2) и контролната група (1).  
     
Сравнихме срока за поява на големи ИБС инциденти при псориатици и контроли, като анализирахме таблиците за преживяемост. Те демонстрират, че пациентите с псориазис имат, най-общо казано, 10 години по-ранна изява на големи ИБС инциденти (Табл. 4 и Фиг. 4).  
 
Табл. 4. Вероятност за преживяване без големи ИБС инциденти в изследваните групи  

Caskontr

Meana

Median

Estimate

Std. Error

95% Confidence Interval

Estimate

Std. Error

95% Confidence Interval

Lower Bound

Upper Bound

Lower Bound

Upper Bound

Контроли

61.807

1.893

58.096

65.518

63.000

3.966

55.227

70.773

Псориазис

52.332

2.363

47.701

56.962

53.000

3.445

46.248

59.752

 
 
 
Фиг. 4. Вероятност за преживяване без големи ИБС инцидени сред псориатици и контроли  
 
Преживяемостта на псориатиците е десет години по-ниска в един и същ възрастов интервал. Анализът на срока за поява на големи съдови инциденти - сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и периферно-съдови, също демонстрира достоверна разлика (Табл. 5 и Фиг. 5).  
 
Табл. 5. Съдови инциденти в двете групи  

Means and Medians for Survival Time

Caskontr

Meana

Median

Estimate

Std. Error

95% Confidence Interval

Estimate

Std. Error

95% Confidence Interval

Lower Bound

Upper Bound

Lower Bound

Upper Bound

контроли

59.153

2.08

55.07

63.23

61.000

2.908

55.300

66.700

Псориазис

48.709

2.60

43.59

53.82

49.000

2.865

43.384

54.616

Overall

52.942

1.871

49.274

56.610

54.000

2.296

49.499

58.501

 
 
 
Фиг. 5. Вероятност за преживяване без големи съдови инциденти при псориатици и контроли  
 
Обсъждане на резултатите  
Сърдечна честота
 
Като вече установен рисков фактор изследвахме и сърдечната честота сред псориатици и контроли. Не намерихме статистически достоверна разлика сред псориатици и контроли. За целта разделихме и двете изследвани групи съобразно установената на ЕКГ сърдечна честота на 4 групи: СЧ до 50/мин.; СЧ от 50 до 70/мин.; СЧ от 70 до 90/мин.; над 90/мин.  
 
Сравнихме по съответните групи псориатици и контроли, но не се установи значима разлика. Markuszeski и сътр. при изследваните с Холтер ЕКГ-монитор за 24 часа установяват, че сърдечната честота е значително по-висока при пациентите с псориазис през деня и през нощта. Според тези изследователи, тахикардията е свързана с тежестта на псориазиса, измерена чрез индекса PASI. Единични надкамерни екстрасистоли също се наблюдават значително по-често при пациентите с псориазис, в сравнение с контролната група.  
 
D. Zisman et al. сравняват електрокардиограмите (ЕКГ) на 92 пациенти с псориатичен артрит с тези на 92 контроли, съвпадащи за възраст и пол, които нямат псориатичен артрит. Установяват статистически значимо по-дълъг PR интервал при пациенти с псориатичен артрит в сравнение с лицата без псориазис или артрит. Удължаването на PR интервала показва нарушения в провеждането на сърдечните импулси. В сравнение с контролите, средният PR интервал е с 8.3 ms (5.5%) по-дълъг при пациентите с псориатичен артрит. Поставя се въпросът дали атрио-вентрикуларният възел се уврежда при това системно заболяване.  
 
Нашите изследвания не потвърждават тези факти. За разлика от контролите при псориазис има пациенти със средна честота под 50 и такива над 90. Не установихме промени в СЧ, специфични за псориазис. Не установихме корелативна връзка с PASI.  
 
ДЕхоКГ  
Изследванията на сърдечните промени при псориазис са малобройни. Biyik I et al. изследва общо 216 пациенти с псориазис и 216 контроли, съответни по пол и възраст. Левокамерна диастолна дисфункция е установена в 27.8% и в контроли – 13.9% (P<0.001), всички те с диастолна дисфункция. Със зони на дисфункция на ЛК са 13.9% и за контролите 5.1% (P=0.002). Левокамерна хипертрофия е установена при 11.1% и 4.6% (P=0.01). Други автори установяват увеличени размери на ЛК обеми при псориазис спрямо контроли. Наличието на диастолна дисфункция е значително свързано с присъствието на артропатия и продължителността на псориазиса (P<0.05) (277).  
 
От резултатите от изследването с ДЕхоКГ направихме анализ на изследваните параметри и установихме следните значими разлики (Табл. 1):  
•   Хипертрофия на МКП има при псориатици - 1.13 ± 0.15 сm, а при контролите - 1.0 ± 0.46 сm; Р<0.05.  
•   Левокамерна хипертрофия е установена при 8 пациенти с псориазис (13.5%) и 2 контроли (3.4%) (P=0.01).  
•   Левокамерна диастолна дисфункция е установена в 12 псориатици (20.3%) и 3 контроли (8.8%), Р<0.001.  
     
Артериална хипертония  
Освен голям рисков фактор за атеросклероза, артериалната хипертония е сърдечно-съдово заболяване с голям принос за сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.  
 
В свои изследвания М. Wakkee и сътр. цитират резултати на A.D. Cohen и сътр., които през 2008 г. изследват 16 851 пациенти с псориазис и 48 681 контроли на средна възраст 42.7 год. Установяват статистически достоверно по-честа хипертония при пациенти с псориазис (27.5% срещу 14.4 % при контролите). Мултивариационният анализ демонстрира корелативна връзка с хипертония (OR=1.3, 95% CL=1.2-1.5), обезитет (OR=1.7, 95% CL=1.5-1.9), захарен диабет (OR=1.2,95% CL=1.0-1.3), исхемична болест на сърцето (OR=1.1, 95%), метаболитен синдром (OR=1.3, 95%CL=1.1-1.4).SA (325,326,327).  
 
Според направените от нас проучвания, хипертоници са 68.9% от всички псориатици и 47.5% от другите изследвани лица в контролната група, Р=0.003. При хипертониците установихме, че средните стойности на пулсовото артериално налягане е над 50 mmHg. Пулсовото налягане е фактор с голяма прогностична тежест за увредата на прицелните органи.  
 
Ето защо ние направихме изследване сред групата на псориатиците за различните увреди на таргетните органи при артериална хипертония. Както вече беше коментирано, установихме, че при псориазис има по-често левокамерна хипертрофия според ДЕхоКГ изследванията (Табл. 1). Тази находка може да се обясни с високата честота на артериалната хипертония, но и с присъствието на други фактори ускоряващи обмяната на фибрилерните компоненти в съдовата стена и сърдечните структури – еластин и колаген, каквито са метаболитния синдром, захарния диабет и тютюнопушенето.  
 
Исхемична болест на сърцето  
Ahlehoff and al. в следващи изследвания върху 50 000 пациенти, които са получили първата си сърдечна криза в периода 2002–2006 г. проучват 462 пациенти с псориазис и 48 935 контроли. Честотата на 1 000 пациенти за година за общата смъртност е 16% по-висока за тези с псориазис (138.3 срещу 119.4). Честотата на 1 000 пациенти за година за комбинирания показател (сърдечно-съдова смъртност, повторна сърдечна атака и инсулт) e 24% по-висока (185.6 срещу 149.7) OR=1.26.  
 
Направихме анализ на случаите с псориазис с патологично ЕКГ и контроли. Статистически значимо при псориатиците в 33% има патологични ЕКГ промени, в сравнение с контролите – 7.4% ; Р=0.007; OR=6.17, (Фиг. 2).  
 
Кое предопределя по-голямата честота на патологичните промени в ЕКГ?  
Анализирахме наличието на ритъмни нарушения при пациенти с псориазис и контроли. По детайлното проучване на ЕКГ показа, че няма статистически достоверни разлики в честотата на ритъмните нарушения при псориатици и контроли. Markuszeski и сътр. установяват, че единични надкамерни екстрасистоли също се наблюдават значително по-често при пациентите с псориазис, в сравнение с контролната група без да е достоверна разликата.  
 
За да прецизираме приноса на различните видове патологични промени, направихме анализ на честотата на проводните нарушения сред псориатици и контроли Установихме статистически достоверно по–висока честота на проводните нарушения сред псориатици. В 4 от 10 случая това е удължаване на PR интервала над 200 ms. Установените от нас факти са в потвърждение на установеното от D. Zisman et al. Все още не е обяснен конкретният патогенетичен механизъм за това нарушение.  
 
Анализирахме честотата на исхемичните промени в ЕКГ при псориатици и контроли (Табл. 3). Установихме, че при псориатици има достоверно по-често исхемични промени в ЕКГ - 20.8%, в сравнение с контролната група – 3.7%; Р=0.043; OR=6.8. Това е в съответствие със съобщенията на Helen Albert et al., че пациентите с псориазис, подложени на коронарна ангиография имат по-висока честота на заболяване на коронарните артерии (ИБС), отколкото тези без псориазис. A. Armstrong установява, че наличието на псориазис повишава риска за ИБС с 80%.  
 
Анализ на RR вариабилитета при псориазис и контроли  
Анализ на вариабилитета на сърдечната честота (HRV) се използва за оценка на автономната функция на сърдечно-съдовата система. Намаляването на HRV е отражение на увеличаването на симпатикусовата и намаляване на вагусовата дейност, което има силна връзка с камерната аритмия и внезапната сърдечна смърт в общата популация, особено при пациенти със сърдечна недостатъчност.  
 
Изследвани са времевите показатели на HRV при 14 пациенти с псориазис и 16 здрави контроли. При нормално разпределение на стойностите са сравнявани средните стойности на показателите, докато при разпределение, различно от нормалното, са сравнявани медианите на съответния показател на HRV. Статистически значима разлика между двете групи е установена за SDANN, съответно при псориатиците 102.07±23.9 ms срещу 172.56±22.4 ms при здравите контроли, Р<0.05. Графично този резултат е представен на Фиг. 3. Анализираните от нас случаи не позволяват категорични изводи, но показват вече коментираната тенденция.  
 
Големи съдови инциденти и преживяемост  
В холандско проучване от 1997 г. до 2008 г., учените са сравнили риска на хоспитализациите на ИБС между пациенти с псориазис и съчетаната кохорта без псориазис. Рискът от ИБС е сравним в двете групи. Не били открити разлики в риска за ИБС сред пациентите, които използват само локални стероиди и тези, които са получавали лекарства за системно приложение.  
 
За да се оцени дали те също имат повишен риск за ИБС, независимо от установените рискови фактори, A. Armstrong и колегите му извършват ретроспективен анализ на всички пациенти, подложени на коронарна ангиография в тяхната клиника от 2004 г. до 2009 г., които са имали дерматологични медицински досиета (25). От общо 9 473 души, претърпели ангиография за този период, 204 (2.2%) са имали предшестващ псориазис. След ангиография значително повече пациенти с псориазис са били диагностицирани с ИБС, отколкото тези без псориазис (84.3% срещу 75.7%). A. Armstrong установява, че наличието на псориазис повишава риска за ИБС с 80%. Когато продължителността на псориазис е била взета предвид, пациенти, които имат псориазис в продължение на повече от 8 години са били с 2.7-пъти по-голяма вероятност да имат ИБС, отколкото тези с по-кратка продължителност на заболяването. Изследователите предупреждават, че естеството на тяхното проучване означава, че въпреки че псориазис е значимо свързан с ИБС, причинно-следствената връзка не може да се предположи.  
 
Анализирахме срока на съдовите инциденти при псориатици (Фиг. 4). Средно с 2.5 години по-рано настъпват при псориатиците сърдечни исхемични инциденти. От кривата на Kaplan Meier се вижда, че във възрастта до 65 години рискът от подобни инциденти е по-голям при псориатиците: във възрастта 40-50 години – средно с 15% повече инциденти; от 50-60 год. – средно с 20-25% повече. Анализът на преживяемостта също демонстрира, че пациентите с псориазис имат най-общо казано по-ниска преживяемост. Преживяемостта на псориатиците е десет години по-ниска в един и същ възрастов интервал. Оценката на големите съдови инциденти показва, че при псориатиците съдовите инциденти настъпват средно 10 години по-рано отколкото при контролите – статисистически значимо (Фиг. 5). Анализът на големите събития потвърждава развилата се в последните пет години теза за високия риск от ССЗ при пацинти със системното заболяване псориазис.  
 
Изводи  
Псориатиците имат в 30% от случаите патологични ЕКГ промени. Те по-често имат проводни нарушения и исхемични промени в сравнение с контролите.  
 
Пациентите с псориазис по-често имат левокамерна хипертрофия и диастолна дисфункция. При тях се наблюдава тенденция за намаляване на сърдечния вариабилитет.  
 
Големите сърдечно-съдови инциденти се изявяват десет години по-рано при псориатиците, а преживяемостта им е с 10 години по-ниска.  
 
Коморбидността при хронично протичащата псориатичната болест и съществуващата взаимовръзка с рисковите фактори за атеросклероза изискват да приемем разбирането за системния характер на псориазиса.  
 
КНИГОПИС:
 
1.   Ботев, Н., Ботев И., Псориазис, 2006, изд. АРСО.  
2.   Цанков Н., Камарашев Ж., Съвременни аспекти в етиологията и патогенезата на псориазиса, Дерматол и венерол., 1993; 32 (2): 5–14.  
3.   Armstrong A.W., Lin S.W., Chambers C. J. et al., Psoriasis and hypertension severity: results from a case-control study, PLoS One, 2011; 6 (3):e1822–1827.  
4.   Gelfand J.M., Dommasch E.D., Shin D. B. et al., The risk of stroke in patients with psoriasis, J Invest Dermatol, 2009; 129 (10): 2411 – 2418.  
5.   Diaz A., Bourassa M.G., Guertin M.C. et al., Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease, Eur Heart J, 2005; 26 : 967–974.  
6.   Francis J., Watanabe M.A., Schmidt G., Heart rate turbulence: a new predictor for risk of sudden cardiac death, Ann Noninv Electrocar-diol, 2005;10: 102 – 109.  
7.   Eliakim-Raz N., Shuvy M., Lotan C. et al., Psoriasis and dilated cardiomyopathy coincidence or associated diseases?, Cardiology, 2008; 111 : 202–206.  
8.   Kimball A. B., Robinson D. Jr, Wu Y. et al. Cardiovascular disease and risk factors among psoriasis patients in two US healthcare databases, 2001–2002, Dermatology, 2008; 217 : 2–37.